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骶髂螺釘手術(shù)技術(shù)（也可參考文后轉(zhuǎn)載鏈接） 手 術(shù) 技 術(shù) 由Vidal J于1973年首次報道。骶髂螺釘是骶骨骨折及骨盆后環(huán)不穩(wěn)使用最多的內(nèi)固定方式之一，總體適用于無移位或移位較少的骶髂關(guān)節(jié)損傷、骶骨骨折（Mendel T, 2011）。手術(shù)可在局麻下，經(jīng)皮微創(chuàng)進行。 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）解剖變異識別：據(jù)文獻報道，有高達40%的患者有骶骨解剖變異，術(shù)前影像資料仔細辨認，骨盆入口位可以很好顯示畸形。 （2）透視準(zhǔn)備：體位、C形臂、透視技術(shù)、術(shù)前灌腸。 （3）技術(shù)保障：了解該損傷機制，包括三維解剖；有完成骨折的閉合復(fù)位和置釘經(jīng)驗的醫(yī)師參與。 手術(shù)步驟 手術(shù)可在局麻下，經(jīng)皮微創(chuàng)進行骶髂螺釘內(nèi)固定。由于骶髂螺釘固定本身不具備骨折復(fù)位的作用， 對移位明顯者，應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中進行牽引復(fù)位。 （1）體位：俯臥位(或者仰臥位)于透X線床上；必要時股骨髁上牽引。 對“U”形、“H”形骶骨移位骨折及骶髂關(guān)節(jié)垂直移位明顯者，也可術(shù)中使用骨科牽引床進行大力牽引。 （2）透視：C形臂放在患側(cè)，術(shù)中透視骨盆正位、入口位、出口位及側(cè)位。 （3）復(fù)位：通過牽引或者復(fù)位器械協(xié)助復(fù)位，復(fù)位骨盆后部，使坐骨大切跡和雙側(cè)骶骨翼、髂骨皮質(zhì)投影重疊，克氏針臨時固定髂骨翼和骶骨翼。 （側(cè)位：a1、a2代表雙側(cè)坐骨大孔；b1、b2：代表骶骨翼） （4）骶髂螺釘?shù)亩ㄎ唬簩?dǎo)針進針點在髂后上、下嵴之間，髂后上嵴外約2橫指、坐骨大切跡上方2橫指。透視確認入針點，正位、入口位及出口位滿意后（在正位圖像中導(dǎo)針尖部位于在S1椎體陰影中，出口位導(dǎo)針指向S1椎體中間1/3份，導(dǎo)針位于S1椎體上終板附件的骨質(zhì)最厚處）。打入導(dǎo)針到中線，一共穿過3層皮質(zhì)骨，透視位置確認后進行鉆孔。 （5）置入合適長度的 7.3mm空心拉力螺，再次多角度透視確認螺釘位置。 （6）第二枚導(dǎo)針：第二枚導(dǎo)針打入S1椎體的前1/3，位于椎體前半部的下方；進針方向為腹側(cè)傾斜20°，頭側(cè)傾斜20°。技術(shù)要求較高。 S2 骶髂螺釘?shù)墓切酝ǖ莱］^S1小，因而使得 S2骶髂螺釘?shù)闹萌孙L(fēng)險相對更高。難度大，一般在S1 椎體發(fā)育畸形或骨質(zhì)破壞時采用。 Osterhoff G等（2011）將S2骶髂螺釘?shù)倪M釘 點 確定 在 S2椎 體上下終板平分面上，并位于該面與椎體后緣交點背側(cè)幾毫米 。Moed BR等（2006）則將進釘點確定在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上 S2椎體上下終板 、椎體前后緣所圍成區(qū)域的中央 (即 S2 椎 體中點 )。 相關(guān)問題 2.三維解剖與骶部結(jié)構(gòu)損傷： （1）骶岬在S1椎弓根塊的前方，而骶骨翼是骶骨岬與骶髂關(guān)節(jié)前面之間的凹陷，走向骶岬的螺釘容易損傷前方結(jié)構(gòu)；髂骨增厚處和S1椎體是骶髂螺釘固定點。 （2）S1骶孔的一半以上由S1椎體形成，S1神經(jīng)根管從S1 骶孔的下、前和外側(cè)穿過，如果螺釘位于S1椎體的下半部，則必須指向S1神經(jīng)根管的前方，偏后則會損傷S1神經(jīng)根。 （3）S1節(jié)段周圍的結(jié)構(gòu)有：S1神經(jīng)根管和S1骶孔在S1椎弓根塊的下緣，S1椎體后方是馬尾神經(jīng)，骶骨翼前方是髂內(nèi)血管、L5神經(jīng)根 、輸尿管；膀胱在S1椎體的前方，S1椎體的上方是椎間盤，以上重要結(jié)構(gòu)都不能損傷。 （4）骶髂螺釘必須沿著S1椎弓根塊進入椎體，保持全程在骨內(nèi)。第一枚螺釘在上方，正位透視位于椎體中部靠近上終板，第二枚螺釘位于椎體前半部的下方。 （ 參考文獻：Marvin Tile主編，邱貴興主譯，骨盆與髖臼骨折，2006) 3.術(shù)后松動、退釘：骶髂螺釘固定在垂直方向上的穩(wěn)定性欠佳， 且隨著術(shù)后功能鍛煉或負重行走， 有可能出現(xiàn)松動退釘，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗（骨質(zhì)疏松者尤甚）。因此，對垂直不穩(wěn)者，有人建議2枚骶髂螺釘固定，或與其它固定方式組合。 垂直不穩(wěn)（術(shù)前） 垂直不穩(wěn)復(fù)位、固定（術(shù)后） 垂直不穩(wěn)再移位、螺釘扭曲（術(shù)后） 通過置入第二枚螺釘，或與其它固定方式組合，構(gòu)成三角固定，可明顯增加后環(huán)穩(wěn)定性。 4.骨質(zhì)疏松脆性骨折： 一般情況下，骨量正常的患者，骶髂螺釘可恢復(fù)80%的后環(huán)穩(wěn)定性（ComstockCP，1996），但對骨質(zhì)疏松的骶骨脆性骨折患者，骶髂螺釘因抓持力不夠，常常松動，導(dǎo)致固定失效（WuZX,2012；GardnerMJ,2011）。可考慮通過骨水泥強化的骶骨成形（sacralplasty）以增加把持力。 7.3mm空心釘經(jīng)皮按骶髂螺釘常規(guī)打法打入后，再后退25mm，自釘尾部空心內(nèi)將3–4 mL骨水泥加壓注入骶骨椎體內(nèi)，再將骶髂螺釘擰入，使螺紋周圍有骨水泥套包裹，從而增加螺釘?shù)陌殉至Γ∣sterhoff G，2016）。 導(dǎo)航應(yīng)用 1、CT導(dǎo)航：可使螺釘植入更精準(zhǔn)，但有一定的條件限制。 2、普通X光導(dǎo)航軟件：已有人設(shè)計了可用于普通c型臂的計算機輔助導(dǎo)航軟件，使該技術(shù)的廣泛開展成為可能。 骶髂螺釘手術(shù)技術(shù)還可參閱文后轉(zhuǎn)發(fā)的其他文章。 |
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