淺析三焦辯證

一、前言

何為三焦辨證，首先我們必須知道何為三焦？古人把膈以上劃為上焦，包括心與肺，膈以下臍以上為中焦，包括脾與胃，臍以下為下焦，包括肝、腎、大小腸、膀胱。三焦辨證是以上焦、中焦、下焦三焦為綱，對(duì)溫病過程中的病理變化、證候特點(diǎn)及其傳變規(guī)律進(jìn)行分析和概括，并進(jìn)一步確立治療原則，藉以推測(cè)預(yù)后轉(zhuǎn)歸的辨證方法，為清代吳鞠通所創(chuàng)立。側(cè)重于對(duì)濕熱病證的辨證。實(shí)際在臨床上并不一定局限于溫病范疇，許多傷寒及內(nèi)傷疾病也可以通過三焦辨證下方治療，并且會(huì)起到不錯(cuò)的效果。

二、三焦病變的生理概念

（1）三焦是陽(yáng)氣運(yùn)行的通道：《難經(jīng)·六十六難》里說(shuō)：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！边@里的“原氣”，指的是一身之真氣。“別使”也就是三焦能夠通行原氣。因?yàn)樵瓪夥植嫉缴?、中、下三焦，就被稱為上焦的宗氣、中焦的中氣、下焦的元?dú)?，“主通行三氣”，就是指通行上、中、下三焦之氣?！敖?jīng)歷于五臟六腑”，實(shí)際上就是指三焦能使一身之氣在五臟、六腑、胸腔、腹腔及全身各部位運(yùn)行，而全身各部位都包容在三焦之中，所以說(shuō)三焦是人體陽(yáng)氣運(yùn)行的通道。

（2）三焦是水液運(yùn)行的通道：水液運(yùn)行的通道，簡(jiǎn)稱就是水道?！端貑枴れ`蘭秘典論》里說(shuō)：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄疄^”，是水溝?！皼Q”，是疏通?！皼Q瀆”，就是疏通水溝的意思?！八莱鲅伞?，就是指水道出于三焦。也就是說(shuō)，三焦是人體水液運(yùn)行的通道?！峨y經(jīng)》說(shuō)三焦是氣道，《黃帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)三焦是水道，它到底是氣道還是水道？這兩種說(shuō)法矛盾不矛盾呢？并不矛盾。因?yàn)樗旱倪\(yùn)行要靠陽(yáng)氣推動(dòng)，陽(yáng)氣含載在水中而推動(dòng)水液運(yùn)行，所以氣與水是在同一條通道中運(yùn)行的。比如水管里運(yùn)送的是熱水，這條管道是熱的通道還是水的通道？因?yàn)闊崤c水是不能分離的，所以說(shuō)它是熱與水的共同通道。相同的道理，陽(yáng)氣是在水中推動(dòng)水液運(yùn)行，二者是不能分離的，所以說(shuō)三焦是氣道也必然是水道。

（3）三焦是傳化之腑中的一腑：《素問·五臟別論》說(shuō)：“夫．胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者……名曰傳化之腑。”，“傳化之腑”，是指參與飲食物的消化、吸收、傳導(dǎo)變化的五個(gè)腑。在六腑中，膽與五個(gè)傳化之腑不同。六腑都是管腔或者囊腔器官，飲食物從口腔進(jìn)入，通過胃、小腸、大腸、三焦、膀胱進(jìn)行消化、吸收、排泄。膽汁進(jìn)入小腸參與消化，但膽不直接與水谷接觸，所以它雖然屬六腑之一，但又屬奇恒之腑，而不屬傳化之腑。胃、小腸、大腸、三焦、膀胱，這五個(gè)是傳化之腑。在六腑中，除三焦之外，其他五腑都有形態(tài)，都有具體位置，而三焦究竟在什么部位？《靈樞·本輸》說(shuō)：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也。”“孤”，是獨(dú)一無(wú)二的意思。稱三焦為“孤之府”，是指它是人體內(nèi)最大的獨(dú)一無(wú)二的傳化之腑。關(guān)于三焦是“孤之府”的問題，張景岳在《類經(jīng)·藏象類》中解釋說(shuō)，它是“臟腑之外，軀體之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大府也。“一腔，”，是指胸腔與腹腔。也就是說(shuō)，三焦是胸腔、腹腔內(nèi)最大的腑，它像一個(gè)大包裹一樣，把其它十一個(gè)臟腑都包羅在內(nèi)了。因?yàn)槿怪笫瞧渌K腑無(wú)法與之相比的，所以稱為“孤之府”。

張景岳的解釋很有道理，因?yàn)槿故侨黻?yáng)氣與水液運(yùn)行的通道，它又能經(jīng)歷于五臟六腑，所以說(shuō)它是最大的腑。《難經(jīng)》中還提出了三焦“有名而無(wú)形”的觀點(diǎn)，所以后世就對(duì)三焦產(chǎn)生了爭(zhēng)論。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一，是三焦到底有形無(wú)形。有人認(rèn)為，正如《難經(jīng)》所說(shuō)，三焦是“有名而無(wú)形”的，它只是一個(gè)功能單位的概括。也有人認(rèn)為，其它臟腑都有形，三焦為什么無(wú)形？既然有三焦之名，就應(yīng)該有其形。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之二，是三焦既然有形，它在人體的什么部位？有人說(shuō)它是胰臟，還有人說(shuō)它是淋巴系統(tǒng)等等。應(yīng)該說(shuō)，中醫(yī)學(xué)所講的藏象，是重在功能單位，而不是強(qiáng)調(diào)解剖部位。對(duì)三焦的概念應(yīng)當(dāng)從其功能上全面分析，至于三焦有形與無(wú)形，并不影響中醫(yī)學(xué)對(duì)三焦學(xué)說(shuō)的理論闡述，也不影響三焦辨證對(duì)臨床辨證論治的指導(dǎo)意義。

綜合起來(lái)看，三焦實(shí)際上是氣化的場(chǎng)所。飲食物的受納、消化，精微物質(zhì)的吸收、輸布，氣血、精、津、液這些精微物質(zhì)在輸布過程中的相互轉(zhuǎn)化以及糟粕的排泄，這個(gè)復(fù)雜的過程就是氣化的過程，而氣化的全過程都是在三焦這個(gè)場(chǎng)所進(jìn)行的，所以這個(gè)過程就簡(jiǎn)稱為三焦氣化，也稱為新陳代謝。人體的新陳代謝就是以三焦為場(chǎng)所進(jìn)行的。人體的新陳代謝一旦發(fā)生障礙就是病變，病變無(wú)論涉及哪個(gè)臟腑，都離不開三焦這個(gè)大場(chǎng)所。

三、三焦病變的臨床癥狀

1．上焦病變的臨床表現(xiàn)癥狀

溫病認(rèn)為病邪由口鼻而入，鼻通于肺，故溫病開始首先會(huì)出現(xiàn)肺衛(wèi)受邪的癥狀。病邪犯肺以后，有兩種傳變趨向：一為順傳，病邪由上焦肺傳入中焦脾胃，出現(xiàn)脾胃經(jīng)的證候；另一種為逆?zhèn)?，從肺衛(wèi)傳入心包，出現(xiàn)邪陷心包的證候。上焦病證的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、自汗、口渴或不渴而咳、午后熱甚、脈浮數(shù)或兩寸獨(dú)大，治宜辛涼解表，方用銀翹散、桑菊飲等。前面是從溫病方面解釋的上焦病變，臨床外感風(fēng)寒之邪后引起的咳嗽氣喘等癥我們也可以利用溫病的三焦辯證進(jìn)行病變定位，首先通過定位發(fā)病在肺，我們就可以通過臟腑的生理特點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步的辯證分析，再通過八綱的辯證分析，確定所犯臟腑的寒熱虛實(shí)，從而下方用藥，進(jìn)行有目的的治療。比如傷寒上的小青龍和越婢湯等證就可以先通過病位定位邪犯肺衛(wèi)，內(nèi)有水飲證。家禽傳染性支氣管炎中醫(yī)辯證上我把它歸為小青龍證，主要發(fā)病原因是由于下焦腎陽(yáng)平素不足，引起體內(nèi)三焦水液代謝氣化功能不足，聚濕成飲，再加上上焦肺衛(wèi)復(fù)感外邪，肺失宣發(fā)肅降，進(jìn)而導(dǎo)致了早期咳嗽氣喘的呼吸道感冒癥狀，由于肺不肅降，導(dǎo)致咳嗽后吸引下焦水飲上逆犯肺，進(jìn)一步加重咳嗽癥狀。后期由于積水加重，就會(huì)引起腎臟的積水腫大。因此，治療上我們可以通過三焦辯證理論進(jìn)行下方用藥，宣肺化飲，溫陽(yáng)利水，達(dá)到驅(qū)除肺衛(wèi)外邪，同時(shí)溫補(bǔ)腎陽(yáng)增加三焦氣化功能的方法治療疾病。

2．中焦病變的臨床表現(xiàn)癥狀

溫病順傳到中焦，則見脾胃之證。胃喜潤(rùn)惡燥，邪入中焦而從燥化，則出現(xiàn)陽(yáng)明經(jīng)(胃、大腸)的燥熱證候；脾喜燥而惡濕，邪入中焦而從濕化，則見太陰(脾)的濕熱證候。中焦病證的臨床表現(xiàn)為陽(yáng)明燥熱，則面紅目赤、發(fā)熱、呼吸俱粗、便秘腹痛、口干咽燥、唇裂舌焦、苔黃或焦黑、脈沉實(shí)；太陰濕熱，則面色淡黃、頭脹身重、胸悶不饑、身熱不揚(yáng)、小便不利、大便不爽或溏泄、舌苔厚膩、脈細(xì)而濡數(shù)。中焦病證的治法，陽(yáng)明燥熱，則通腹瀉熱。方用三承氣湯；太陰濕熱，則清熱化濕，方用三仁湯。中焦病變?cè)诩仪莸呐R床上表現(xiàn)有肌腺胃炎病。家禽肌腺胃炎我的辯證認(rèn)為主要是符合三焦辨證里的中焦發(fā)生病理變化，定位中焦后進(jìn)一步通過用八綱辯證，主要是由于中焦脾胃虛寒日久進(jìn)一步導(dǎo)致了中焦的寒熱錯(cuò)雜證。上面三焦的生理概念里已經(jīng)提到三焦是傳化之腑中的一腑，與我們?nèi)粘５氖澄锵沼泻艽箨P(guān)系。所以治療上我們就要以平衡中焦脾胃為主，采用溫補(bǔ)脾陽(yáng)同時(shí)兼顧燥濕健胃的辛開苦降類藥物治療。比如甘草瀉心湯，或者連理湯一類的方子加減治療。以上的舉例辯證當(dāng)然也可以用臟腑辯證來(lái)處理，總之，中醫(yī)對(duì)一個(gè)病癥，我們可以通過許多種辯證理論綜合辯證，不是一個(gè)單一的辯證方法就可以確定的。

3．下焦病變的臨床表現(xiàn)癥狀

溫邪深入下焦，多為肝腎陰傷或者濕熱下注大小腸及膀胱膽府之證。臨床表現(xiàn)為肝腎陰虛的身熱面赤、手足心熱、口干、舌燥、神倦耳聾、脈象虛大、神倦脈虛、舌絳苔少甚或時(shí)時(shí)欲脫?；蛘邼駸嵯伦⒌男”愠酀?，小腹疼痛泄瀉，大便臭穢粘膩，血便等癥。治療上肝腎陰虛應(yīng)以滋陰潛陽(yáng)，方用三甲復(fù)脈湯等，濕熱下注的癥狀應(yīng)以清熱利濕為主，方用八正散，龍膽瀉肝一類方子治療。下焦病變?cè)诩仪萆现饕w現(xiàn)在肝膽濕熱引起的肝膽腫大性病變或者水液代謝障礙引起的腎臟腫大性疾病。以上的只是我個(gè)人的一些想法，如有不妥，還望各位多提意見。另外還有一種三焦分類法把整個(gè)消化系統(tǒng)大小腸及膽的病變歸為中焦病變也是不錯(cuò)的，這樣許多胃腸道疾病就可以用三焦理論解釋清楚了。

四、治療原則

“上焦如霧，升而逐之；中焦如漚，疏而逐之；下焦如瀆，決而逐之?！边@里講的是三焦的治法。上焦升而逐之，是指用升散的藥物向外透邪；中焦疏而逐之，是指疏通氣機(jī)，宣氣化濕；下焦決而逐之，是指決通水道，使?jié)裥跋买?qū)。因?yàn)闈裥坝袕纳狭飨碌奶攸c(diǎn)，所以對(duì)濕熱病按上、中、下三焦辨證，比衛(wèi)氣營(yíng)血辨證更為實(shí)用。