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『國醫(yī)大師』國醫(yī)大師洪廣祥--發(fā)熱典型病案

 zd山笑 2020-04-18
  

1.五積散治發(fā)熱案

袁某,男,20歲,1983年1月27日入院,住院號109951。

  病史摘要:不規(guī)則發(fā)熱一月。于1982年12月26日為慶祝生日而聚餐后發(fā)熱,繼而腹瀉嘔吐,治療5天,嘔瀉止,轉(zhuǎn)為午后或傍晚發(fā)熱,特點為午后至傍晚(5~6時)體溫升高至39℃~40℃,伴見面紅目赤,約持續(xù)1小時體溫略有下降,至晚約11~12時汗出熱退。在門診用抗生素、抗病毒、解熱、輸液等治療無效。近一周來全天發(fā)熱,體溫以午后為甚(38℃),伴輕微干咳,門診以“發(fā)熱待查”入院。

  證見身熱畏寒,熱時無汗,汗出熱退,口干欲飲,大便偏干,尿黃灼熱,神疲乏力,咽癢,語音偏濁,干咳少痰,咳引胸痛,舌紅,苔薄黃略膩,脈弦數(shù)略浮。

  體檢無異常發(fā)現(xiàn),門診查白細胞5.2×109/L,伊紅細胞計數(shù)0,小便常規(guī)(-),血培養(yǎng)(-),肥達反應(yīng)正常。

入院后按寒熱郁于少陽,肺氣不暢,治以和解少陽為主,兼疏宣肺氣,方用小柴胡湯化裁:柴胡24g,黃芩15g,法半夏10g,太子參30g,甘草3g,大棗6枚,桔梗8g,杏仁10g,橘絡(luò)3g。

  當日下午體溫39.2℃,服藥后未出汗,自訴身體烘熱,察其面紅目赤,身有微汗,至夜晚10時遍體出汗,汗后舒暢,體溫37.8℃,繼而又高熱,且持續(xù)在38.8℃~39.6℃之間。小柴胡湯化裁已服4天,療效不顯。余查房細察患者病情,發(fā)熱持續(xù),微有惡寒,汗出熱減,繼而復(fù)熱,伴口干,干咳無痰,語音較濁,二便尚調(diào),苔白微膩,舌質(zhì)偏紅,脈浮弦緊數(shù),發(fā)熱時感鼻塞,考慮寒濕之邪郁遏肺衛(wèi),試用五積散解表達里。方用:當歸6g,川芎6g,白芍6g,蒼術(shù)10g,陳皮10g,厚樸10g,枳殼10g,茯苓15g,法半夏10g,麻黃6g,白芷10g,干姜8g,桂枝6g,桔梗10g,甘草6g(1月31日服用)。

  服藥1劑后最高溫度38.7℃,有下降趨勢,2月2日最高為38.4℃(傍晚),最低為37.4℃(上午)。原方繼續(xù)服用,體溫逐漸呈梯形穩(wěn)步下降,至2月9日體溫已趨正常(37.2℃)。因近年關(guān),患者回家心切,要求出院服藥(五積散原方)。經(jīng)隨訪,出院后體溫完全正常,癥狀消失。

  按:患者不規(guī)則發(fā)熱月余,屢經(jīng)中西醫(yī)治療發(fā)熱不解。從發(fā)病及治療經(jīng)過,有如下幾點分析:

  一是發(fā)病時間正值寒冬臘月,氣候寒冷,易感受風寒病邪致病。同時又逢生日聚餐,過食膏粱味厚食品,而導(dǎo)致食滯胃腸,脾胃升降失常,故而出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、泄瀉等風寒挾滯,脾胃失和之證。此時如果正確運用“解表和中”方藥,如藿香正氣散之類進行治療,可能有較好效果。但這階段治療以西醫(yī)抗炎、輸液為主,致使衛(wèi)陽抑遏,寒邪郁閉,毛竅閉塞,肺氣失宣,是發(fā)熱持續(xù)不解的重要原因。

  二是患者發(fā)熱雖持續(xù)1個月,但入院時仍呈現(xiàn)發(fā)熱畏寒無汗脈浮等風寒表實證候。由于病者年青體壯,寒邪易從陽化熱,因而又同時并見口干欲飲,大便偏干,尿黃灼熱,舌紅苔黃,脈弦數(shù)等熱郁見證,提示病邪有入里化熱趨勢。入院后按寒熱郁于少陽,肺氣不暢(干咳少痰,咳引胸痛)論治,施以小柴胡湯化裁,服藥4天郁熱受挫,但體溫仍持續(xù)在38.8℃~39.6℃之間,汗出熱減,繼而復(fù)熱。由此說明,本案患者不屬少陽半表半里證,故小柴胡湯未能取效。

  三是余查房時細察患者病情,發(fā)熱微惡寒,汗出熱減,繼而復(fù)熱,語音濁,干咳,鼻塞脈浮等,顯然是寒邪郁閉,衛(wèi)陽被遏,肺氣失宣所致。其發(fā)熱可得汗而減,更能提示前段治療解表發(fā)汗方藥未真正到位,說明辨證施治有誤。病者雖有口干、舌紅等熱象,這是陽郁所致,不影響辛溫發(fā)散藥的使用。苔白微膩,提示患者有寒邪挾濕。寒為陰邪,其性凝滯收引,寒邪郁表,腠理閉塞,衛(wèi)陽被遏不得宣泄,故發(fā)熱惡寒無汗,得汗則熱減,正如《內(nèi)經(jīng) 》所云,“體若燔炭,汗出而散”。濕性黏滯,濕邪郁肺,肺氣不宣,故干咳痰少,語音重濁持續(xù)不解。綜合分析考慮,本患者為寒濕之邪郁遏肺衛(wèi),試用五積散解表達里。服藥1劑,體溫有下降趨勢,原方連續(xù)服用7劑體溫已趨正常,亦無化熱化燥證候出現(xiàn),由此說明,提高辨證施治水平,不僅是顯示中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢之關(guān)鍵,也是提高臨床療效之關(guān)鍵。

  五積散(出《 和劑局方 》)藥物組成:白芷、川芎、炙甘草、茯苓、桔梗、當歸、肉桂、芍藥、半夏、陳皮、枳殼、麻黃、蒼術(shù)、厚樸、干姜。嚴用和《濟生方 》指出:“冬冒風寒,身熱頭痛,無汗惡寒,宜進五積散?!贝朔綖殛庩柋砝锿ㄓ脛?,具有解表溫中除濕作用,是發(fā)表溫里,一方統(tǒng)治多病的好方子。適用于外感風寒,內(nèi)傷生冷,表現(xiàn)為身熱無汗,頭身痛,胸滿惡食,嘔吐腹痛,以及婦女血氣不和,心腹疼痛,月經(jīng)不調(diào)等屬于寒證者。我認為,五積散方不僅主治寒、食、氣、血、痰五邪之郁積,而且對表里內(nèi)外,臟腑經(jīng)絡(luò)之寒濕陰邪,悉皆能治。正如汪讱庵在《醫(yī)方集解 》中將五積散歸入表里之劑,稱其為“解表溫中除濕之劑,去痰消痞調(diào)經(jīng)之方”,“能散寒積,食積,氣積,血積,痰積,故名五積”,足見應(yīng)用范圍之廣泛。

  2.重劑柴胡桂枝湯治發(fā)熱案

  張某,男,29歲,1983年4月7日入院,住院號111724。

  病史摘要:發(fā)熱5天?;颊咝禄橥獬雎糜?,途中淋雨冒感風寒而病。初起惡寒發(fā)熱(39.2℃),汗出而發(fā)熱不解,頭痛乏力,經(jīng)服西藥及中藥銀翹散加減癥未減,遂急診入院。

  證見先寒后熱,汗出熱不退,口干,舌質(zhì)紅,舌苔薄白,脈浮弦,但無頭重身困倦等表濕證。經(jīng)管醫(yī)生當時認為是風濕外感,遂用香薷飲合藿香正氣散加減以發(fā)散風濕。藥后癥未減,熱未降,且見寒戰(zhàn)后發(fā)熱,體溫39.3℃,熱后出汗,伴口干口苦。當即查瘧原蟲,結(jié)果為陰性。其他各項常規(guī)檢查,均無異常發(fā)現(xiàn)。

  4月9日又按少陽病證論治,遂改用小柴胡湯加味(柴胡30g,西黨參15g,黃芩15g,常山10g,法半夏10g,甘草6g,紅棗6枚,生姜3片)。當日服藥2劑,藥后汗出,體溫略降,旋即又升。

  4月11日余細思患者癥情,先惡寒繼而高熱,寒熱交作(交替),熱多寒少,午后體溫增高(39.2℃~40.3℃),上午體溫37.8℃~38.2℃,有汗出,伴口苦口干,舌質(zhì)紅,苔薄白微黃,脈浮數(shù)重按無力,證屬太少合病,用柴胡桂枝湯,疏通營衛(wèi),和解表里。

藥用:北柴胡30g,桂枝10g,黃芩15g,白芍10g,生姜3片,紅棗6枚,太子參30g,生甘草5g,法半夏10g,常山10g。首次日服2劑,4次分服。藥后當日體溫正常,亦無惡寒,原方連服4天,改為每日1劑,寒熱未作,療效鞏固。最后用參苓白術(shù)散調(diào)理1周痊愈出院。

按:本案為新婚冒感風寒,發(fā)熱持續(xù)不解,經(jīng)中西藥治療未能退熱而急診入院。入院治療5天,發(fā)熱如前,且見寒戰(zhàn)高熱,體溫在39℃~40℃之間。證見寒熱交作,熱多寒少,有汗出,口苦口干,舌苔薄白微黃,脈浮弱而數(shù)。我認為這是太少合病,少陽兼表。應(yīng)施用柴胡桂枝湯加常山,以和解少陽,宣展樞機,調(diào)和營衛(wèi),解肌辛散。首次日服2劑,水煎4次分服?;颊弋斎辗?劑即體溫正常,觀察數(shù)日,未見反復(fù),可謂效如桴鼓!

本案應(yīng)用柴胡桂枝湯的依據(jù):一是患者發(fā)病之時,正值新婚旅游,途中冒雨受寒而致病。新婚勞碌,生息失調(diào),“勞則氣耗”,衛(wèi)氣不足,腠理疏松,風寒傷衛(wèi),而發(fā)為太陽中風表虛證。從惡寒發(fā)熱,汗出,脈浮弱等癥,足以證明屬桂枝湯證無疑。二是正氣受傷,抗邪能力下降,易使表邪入里,由太陽向少陽半表半里發(fā)展。從寒熱交作,熱多寒少,口苦口干,苔黃來看,已具小柴胡湯證主癥表現(xiàn)。由此可見,太少合病,少陽兼表證據(jù)充分,柴胡桂枝湯是最佳方選。本案雖無“肢節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié)”等癥,但已具備少陽兼表,太少合病的基本病機,符合仲景“有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”的提示。如果欲求癥象典型而方敢使用者,則不惟有束繭自縛之嫌,而遺“置佳方于疑窟”之譏,且更與大量臨床實踐之經(jīng)驗相悖。三是柴胡桂枝湯方中加常山的問題。習慣上將常山列為截瘧藥,這只反映其藥效作用之一。常山是邪入膜原,寒熱往來,高熱不退的有效藥,治療少陽寒熱往來,或寒戰(zhàn)高熱證,與小柴胡湯相伍,每有顯著的解熱效果。本案例也足以證明其實用性。河南名老中醫(yī)李學舜先生認為,“外感初期發(fā)熱不宜使用常山,當發(fā)熱日久,纏綿不已,中西藥乏效,并見似瘧非瘧等癥狀時,無論低燒高燒,投以酒制常山多奏效,常山經(jīng)用酒制,用量可大,退熱之力方強”。其解熱作用值得臨床重視。常山氣味苦寒,有毒。臨床應(yīng)用,關(guān)鍵在于把握邪正斗爭,相持不下,邪在膜原,樞機不利的病機。應(yīng)用時與小柴胡湯配合取效甚速,未見有明顯副作用。常用量以10g為宜。

  此外,方中柴胡用量多達30g,這是我治外感高熱的常用量。柴胡用于退熱散邪,必配黃芩。服藥后未見有大汗淋漓,以及升陽劫陰的副反應(yīng)。本案首日服2劑,4次分服,這也是我治療急重癥的體會,對頓挫病勢,保持藥性在體內(nèi)的必要濃度,充分發(fā)揮其藥力和藥效,有著不可忽視的作用?;颊弋斎辗?劑,體溫降至正常,這不僅體現(xiàn)辨證論治的正確性,同時,在處方劑量和服藥方法上也功不可沒,值得臨床重視。

  3.甘露消毒丹治發(fā)熱案

  彭某,男,26歲,1983年4月12日入院,住院號111839。

  病史摘要:不規(guī)則發(fā)熱,伴咳嗽半個月?;颊哂?月27日值夜班受涼后,深夜二時許出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱,寒戰(zhàn)1小時后緩解,但發(fā)熱持續(xù)不退,體溫38℃~39℃,最高達40℃,伴有咳嗽,頭昏,神倦乏力,單位醫(yī)務(wù)所先后用多種抗生素及解熱藥,發(fā)熱仍不退,病情未見改善,轉(zhuǎn)我院治療。

  證見不規(guī)則發(fā)熱,以午后為甚(38.8℃~39.4℃),吐泡沫樣痰,量少,胃納差,胸悶,神倦乏力,口苦口干,喜熱飲,大便由稀轉(zhuǎn)干,每日一次,舌質(zhì)紅苔黃厚而少津,脈弦數(shù)。檢查:兩肺未聞及干濕性啰音,心率84次/分,律齊,心界不大,未聞及病理性雜音,腹軟,肝脾未及。門診化驗:白細胞4.6×109/L,中性64%。胸透:兩肺紋理增粗。經(jīng)管醫(yī)生按邪熱遏肺辨證施治。用清金化痰湯合二陳湯加減,服藥3劑,體溫未降,癥狀如前。

  4月15日余查房所見:持續(xù)發(fā)熱半個月,發(fā)熱特點為午后增高,身熱不揚,汗出不透,口苦口干,喜熱飲,口黏,飲食減少,胸痞,咳嗽,咳聲不揚,咯痰不暢,痰白而黏,身倦乏力,小便短少而黃,大便成形,每日1次,舌質(zhì)紅,苔膩黃白相兼少津,脈象濡數(shù)。證屬“濕熱發(fā)熱”,有濕從熱化之勢,應(yīng)以甘露消毒丹加減:茵陳20g,滑石12g,木通6g,石菖蒲10g,藿香10g,射干10g,川貝6g,黃芩10g,連翹15g,薄荷10g,佩蘭10g,杏仁10g。

  服藥3劑,體溫降至正常,精神轉(zhuǎn)佳,飲食增加,舌苔漸化,連續(xù)觀察1周,體溫穩(wěn)定,癥狀消失出院。

  按:本案為典型的濕熱發(fā)熱證,故以甘露消毒丹加減以清化濕熱而獲卓效。由此可見,從辨證論治上下工夫,是提高療效的關(guān)鍵。

  甘露消毒丹為《 濕熱經(jīng)緯 》方。為濕溫時疫,邪阻氣分而設(shè)。由于濕熱邪深在里,正邪相爭于內(nèi),而現(xiàn)但熱不寒,身熱不揚,汗出不透,胸脘痞悶,咳嗽痰黏,小便短少,舌紅,舌苔膩白黃相兼,脈濡數(shù)等濕熱里證。正如《溫熱條辨》所說:“濕熱證,始惡寒,后但熱不寒,汗出,胸痞,舌白或黃,口渴不引飲?!毖κ献宰ⅲ骸按藯l乃濕熱證之提綱也。濕熱證屬陽明太陰經(jīng)者居多,中氣實則病在陽明,中氣虛則病在太陰?!睗駸釣椴?,纏綿難以速愈,其病機關(guān)鍵主要在于中焦太陰脾和陽明胃,并由中焦而彌漫到上、下二焦,且隨濕熱邪的偏勝而有太陰濕偏重或陽明熱偏重之分。本案發(fā)病已由初期進入中期,故多見陽明熱偏重證候表現(xiàn)。

  甘露消毒丹用于太陰陽明濕遏熱伏,熱勝于濕者有顯著效果。本方以苦寒和淡滲清熱利濕為主,芳香宣化濕濁為佐,從其不用苦溫燥濕藥來看,可見其亦能主治中焦?jié)駵責崞刈C。此方應(yīng)用甚廣,尤其在夏令暑濕季節(jié),凡見濕溫、暑溫、時疫之屬于濕熱并重,邪留氣分者皆可運用。

  4.竹葉石膏湯治發(fā)熱案

  龔某,男,22歲,住院號B0110303,1983年2月9日入院。

  病史摘要:患者于4天前早起鍛煉身體后始感身體不適,乏力,納差,至2月8日自覺身熱,測體溫39.5℃,午后6時達40℃,急去醫(yī)院就診。經(jīng)用抗菌、解熱、輸液諸措施,體溫降至38.5℃,回家后體溫復(fù)升,復(fù)去醫(yī)院,重復(fù)上述措施效果不顯,下午以“發(fā)熱待查”入院治療。

入院后經(jīng)治醫(yī)生先后應(yīng)用麻黃湯、柴胡桂枝湯加減,高熱下挫,但低熱不退,并出現(xiàn)持續(xù)呃逆癥狀,經(jīng)中西藥治療效果不佳。

2月15日余診視:患者仍有低熱(37.2℃~38℃),呃逆較頻,甚則嘔吐,大便干結(jié),舌質(zhì)偏紅而苔少,脈虛弦數(shù)。證屬高熱傷陰,胃氣虛弱,氣機逆亂。治擬清熱養(yǎng)陰,益氣和胃,降逆止呃。方用竹葉石膏湯加味:生石膏30g,麥冬15g,太子參20g,法半夏10g,懷山藥15g(易粳米),枇杷葉10g,竹茹10g,柿蒂6g,生甘草6g。服藥1劑,低熱全退,呃逆停止,胃納增進,感覺良好,于2月23日痊愈出院。

按:患者連續(xù)發(fā)熱10天,初始為外感風寒證明顯,經(jīng)辛溫解表、和解少陽之后病情改善,體溫下降,但低熱持續(xù)不除,且呃逆頻繁,綜合治療未見效果。余診視,患者因高熱損傷氣陰證候明顯,低熱不除,實為氣陰虧損,余邪未清所致。其呃逆頻繁,亦為胃虛氣逆而引發(fā)。故用竹葉石膏湯加減,以清熱養(yǎng)陰,益氣和胃。服藥1劑,則熱退呃止。說明經(jīng)方的運用,必須在辨證論治水平上下工夫。

  竹葉石膏湯乃仲景為熱病后期,余熱未清而氣液兩傷之證而設(shè)。舌紅苔少,脈象虛數(shù)是臨床應(yīng)用本方的必具指征。熱病后期形體羸瘦,虛煩少氣,身熱多汗,氣逆欲吐等癥是本方的適應(yīng)證。熱病后期,余熱未清,此時只清熱而不益氣生津,則氣陰難于恢復(fù);若只益氣生津而不清熱,又恐邪熱復(fù)熾,死灰復(fù)燃,誠如葉天士所云,“爐煙雖息,灰中有火”。唯有清補并行,方為兩全之法。諸藥合用,清熱而兼和胃,補虛而不戀邪,實為一首清補結(jié)合之良方。本案在竹葉石膏湯基礎(chǔ)上,加用枇杷葉、竹茹、柿蒂以彌補該方和胃降逆之不足,從而提高了降逆止呃的效果。

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