1.五積散治發(fā)熱案

袁某，男，20歲，1983年1月27日入院，住院號109951。

  病史摘要：不規(guī)則發(fā)熱一月。于1982年12月26日為慶祝生日而聚餐后發(fā)熱，繼而腹瀉嘔吐，治療5天，嘔瀉止，轉(zhuǎn)為午后或傍晚發(fā)熱，特點為午后至傍晚（5～6時）體溫升高至39℃~40℃，伴見面紅目赤，約持續(xù)1小時體溫略有下降，至晚約11～12時汗出熱退。在門診用抗生素、抗病毒、解熱、輸液等治療無效。近一周來全天發(fā)熱，體溫以午后為甚（38℃），伴輕微干咳，門診以“發(fā)熱待查”入院。

  證見身熱畏寒，熱時無汗，汗出熱退，口干欲飲，大便偏干，尿黃灼熱，神疲乏力，咽癢，語音偏濁，干咳少痰，咳引胸痛，舌紅，苔薄黃略膩，脈弦數(shù)略浮。

  體檢無異常發(fā)現(xiàn)，門診查白細胞5.2×109／L，伊紅細胞計數(shù)0，小便常規(guī)（-），血培養(yǎng)（-），肥達反應(yīng)正常。

入院后按寒熱郁于少陽，肺氣不暢，治以和解少陽為主，兼疏宣肺氣，方用小柴胡湯化裁：柴胡24g，黃芩15g，法半夏10g，太子參30g，甘草3g，大棗6枚，桔梗8g，杏仁10g，橘絡(luò)3g。

  當日下午體溫39．2℃，服藥后未出汗，自訴身體烘熱，察其面紅目赤，身有微汗，至夜晚10時遍體出汗，汗后舒暢，體溫37．8℃，繼而又高熱，且持續(xù)在38．8℃～39．6℃之間。小柴胡湯化裁已服4天，療效不顯。余查房細察患者病情，發(fā)熱持續(xù)，微有惡寒，汗出熱減，繼而復(fù)熱，伴口干，干咳無痰，語音較濁，二便尚調(diào)，苔白微膩，舌質(zhì)偏紅，脈浮弦緊數(shù)，發(fā)熱時感鼻塞，考慮寒濕之邪郁遏肺衛(wèi)，試用五積散解表達里。方用：當歸6g，川芎6g，白芍6g，蒼術(shù)10g，陳皮10g，厚樸10g，枳殼10g，茯苓15g，法半夏10g，麻黃6g，白芷10g，干姜8g，桂枝6g，桔梗10g，甘草6g（1月31日服用）。

  服藥1劑后最高溫度38．7℃，有下降趨勢，2月2日最高為38．4℃（傍晚），最低為37．4℃（上午）。原方繼續(xù)服用，體溫逐漸呈梯形穩(wěn)步下降，至2月9日體溫已趨正常（37．2℃）。因近年關(guān)，患者回家心切，要求出院服藥（五積散原方）。經(jīng)隨訪，出院后體溫完全正常，癥狀消失。

  按：患者不規(guī)則發(fā)熱月余，屢經(jīng)中西醫(yī)治療發(fā)熱不解。從發(fā)病及治療經(jīng)過，有如下幾點分析：

  一是發(fā)病時間正值寒冬臘月，氣候寒冷，易感受風寒病邪致病。同時又逢生日聚餐，過食膏粱味厚食品，而導(dǎo)致食滯胃腸，脾胃升降失常，故而出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、泄瀉等風寒挾滯，脾胃失和之證。此時如果正確運用“解表和中”方藥，如藿香正氣散之類進行治療，可能有較好效果。但這階段治療以西醫(yī)抗炎、輸液為主，致使衛(wèi)陽抑遏，寒邪郁閉，毛竅閉塞，肺氣失宣，是發(fā)熱持續(xù)不解的重要原因。

  二是患者發(fā)熱雖持續(xù)1個月，但入院時仍呈現(xiàn)發(fā)熱畏寒無汗脈浮等風寒表實證候。由于病者年青體壯，寒邪易從陽化熱，因而又同時并見口干欲飲，大便偏干，尿黃灼熱，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等熱郁見證，提示病邪有入里化熱趨勢。入院后按寒熱郁于少陽，肺氣不暢（干咳少痰，咳引胸痛）論治，施以小柴胡湯化裁，服藥4天郁熱受挫，但體溫仍持續(xù)在38.8℃～39.6℃之間，汗出熱減，繼而復(fù)熱。由此說明，本案患者不屬少陽半表半里證，故小柴胡湯未能取效。

  三是余查房時細察患者病情，發(fā)熱微惡寒，汗出熱減，繼而復(fù)熱，語音濁，干咳，鼻塞脈浮等，顯然是寒邪郁閉，衛(wèi)陽被遏，肺氣失宣所致。其發(fā)熱可得汗而減，更能提示前段治療解表發(fā)汗方藥未真正到位，說明辨證施治有誤。病者雖有口干、舌紅等熱象，這是陽郁所致，不影響辛溫發(fā)散藥的使用。苔白微膩，提示患者有寒邪挾濕。寒為陰邪，其性凝滯收引，寒邪郁表，腠理閉塞，衛(wèi)陽被遏不得宣泄，故發(fā)熱惡寒無汗，得汗則熱減，正如《內(nèi)經(jīng) 》所云，“體若燔炭，汗出而散”。濕性黏滯，濕邪郁肺，肺氣不宣，故干咳痰少，語音重濁持續(xù)不解。綜合分析考慮，本患者為寒濕之邪郁遏肺衛(wèi)，試用五積散解表達里。服藥1劑，體溫有下降趨勢，原方連續(xù)服用7劑體溫已趨正常，亦無化熱化燥證候出現(xiàn)，由此說明，提高辨證施治水平，不僅是顯示中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢之關(guān)鍵，也是提高臨床療效之關(guān)鍵。

  五積散（出《 和劑局方 》）藥物組成：白芷、川芎、炙甘草、茯苓、桔梗、當歸、肉桂、芍藥、半夏、陳皮、枳殼、麻黃、蒼術(shù)、厚樸、干姜。嚴用和《濟生方 》指出：“冬冒風寒，身熱頭痛，無汗惡寒，宜進五積散?！贝朔綖殛庩柋砝锿ㄓ脛?，具有解表溫中除濕作用，是發(fā)表溫里，一方統(tǒng)治多病的好方子。適用于外感風寒，內(nèi)傷生冷，表現(xiàn)為身熱無汗，頭身痛，胸滿惡食，嘔吐腹痛，以及婦女血氣不和，心腹疼痛，月經(jīng)不調(diào)等屬于寒證者。我認為，五積散方不僅主治寒、食、氣、血、痰五邪之郁積，而且對表里內(nèi)外，臟腑經(jīng)絡(luò)之寒濕陰邪，悉皆能治。正如汪讱庵在《醫(yī)方集解 》中將五積散歸入表里之劑，稱其為“解表溫中除濕之劑，去痰消痞調(diào)經(jīng)之方”，“能散寒積，食積，氣積，血積，痰積，故名五積”，足見應(yīng)用范圍之廣泛。

  2.重劑柴胡桂枝湯治發(fā)熱案

  張某，男，29歲，1983年4月7日入院，住院號111724。

  病史摘要：發(fā)熱5天?；颊咝禄橥獬雎糜?，途中淋雨冒感風寒而病。初起惡寒發(fā)熱（39.2℃），汗出而發(fā)熱不解，頭痛乏力，經(jīng)服西藥及中藥銀翹散加減癥未減，遂急診入院。

  證見先寒后熱，汗出熱不退，口干，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈浮弦，但無頭重身困倦等表濕證。經(jīng)管醫(yī)生當時認為是風濕外感，遂用香薷飲合藿香正氣散加減以發(fā)散風濕。藥后癥未減，熱未降，且見寒戰(zhàn)后發(fā)熱，體溫39.3℃，熱后出汗，伴口干口苦。當即查瘧原蟲，結(jié)果為陰性。其他各項常規(guī)檢查，均無異常發(fā)現(xiàn)。

  4月9日又按少陽病證論治，遂改用小柴胡湯加味（柴胡30g，西黨參15g，黃芩15g，常山10g，法半夏10g，甘草6g，紅棗6枚，生姜3片）。當日服藥2劑，藥后汗出，體溫略降，旋即又升。

  4月11日余細思患者癥情，先惡寒繼而高熱，寒熱交作（交替），熱多寒少，午后體溫增高（39.2℃～40.3℃），上午體溫37.8℃～38.2℃，有汗出，伴口苦口干，舌質(zhì)紅，苔薄白微黃，脈浮數(shù)重按無力，證屬太少合病，用柴胡桂枝湯，疏通營衛(wèi)，和解表里。

藥用：北柴胡30g，桂枝10g，黃芩15g，白芍10g，生姜3片，紅棗6枚，太子參30g，生甘草5g，法半夏10g，常山10g。首次日服2劑，4次分服。藥后當日體溫正常，亦無惡寒，原方連服4天，改為每日1劑，寒熱未作，療效鞏固。最后用參苓白術(shù)散調(diào)理1周痊愈出院。

按：本案為新婚冒感風寒，發(fā)熱持續(xù)不解，經(jīng)中西藥治療未能退熱而急診入院。入院治療5天,發(fā)熱如前，且見寒戰(zhàn)高熱，體溫在39℃～40℃之間。證見寒熱交作，熱多寒少，有汗出，口苦口干，舌苔薄白微黃，脈浮弱而數(shù)。我認為這是太少合病，少陽兼表。應(yīng)施用柴胡桂枝湯加常山，以和解少陽，宣展樞機，調(diào)和營衛(wèi)，解肌辛散。首次日服2劑，水煎4次分服?；颊弋斎辗?劑即體溫正常，觀察數(shù)日，未見反復(fù)，可謂效如桴鼓！

本案應(yīng)用柴胡桂枝湯的依據(jù)：一是患者發(fā)病之時，正值新婚旅游，途中冒雨受寒而致病。新婚勞碌，生息失調(diào)，“勞則氣耗”，衛(wèi)氣不足，腠理疏松，風寒傷衛(wèi)，而發(fā)為太陽中風表虛證。從惡寒發(fā)熱，汗出，脈浮弱等癥，足以證明屬桂枝湯證無疑。二是正氣受傷，抗邪能力下降，易使表邪入里，由太陽向少陽半表半里發(fā)展。從寒熱交作，熱多寒少，口苦口干，苔黃來看，已具小柴胡湯證主癥表現(xiàn)。由此可見，太少合病，少陽兼表證據(jù)充分，柴胡桂枝湯是最佳方選。本案雖無“肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)”等癥，但已具備少陽兼表，太少合病的基本病機，符合仲景“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的提示。如果欲求癥象典型而方敢使用者，則不惟有束繭自縛之嫌，而遺“置佳方于疑窟”之譏，且更與大量臨床實踐之經(jīng)驗相悖。三是柴胡桂枝湯方中加常山的問題。習慣上將常山列為截瘧藥，這只反映其藥效作用之一。常山是邪入膜原，寒熱往來，高熱不退的有效藥，治療少陽寒熱往來，或寒戰(zhàn)高熱證，與小柴胡湯相伍，每有顯著的解熱效果。本案例也足以證明其實用性。河南名老中醫(yī)李學舜先生認為，“外感初期發(fā)熱不宜使用常山，當發(fā)熱日久，纏綿不已，中西藥乏效，并見似瘧非瘧等癥狀時，無論低燒高燒，投以酒制常山多奏效，常山經(jīng)用酒制，用量可大，退熱之力方強”。其解熱作用值得臨床重視。常山氣味苦寒，有毒。臨床應(yīng)用，關(guān)鍵在于把握邪正斗爭，相持不下，邪在膜原，樞機不利的病機。應(yīng)用時與小柴胡湯配合取效甚速，未見有明顯副作用。常用量以10g為宜。

  此外，方中柴胡用量多達30g，這是我治外感高熱的常用量。柴胡用于退熱散邪，必配黃芩。服藥后未見有大汗淋漓，以及升陽劫陰的副反應(yīng)。本案首日服2劑，4次分服,這也是我治療急重癥的體會，對頓挫病勢，保持藥性在體內(nèi)的必要濃度，充分發(fā)揮其藥力和藥效，有著不可忽視的作用?；颊弋斎辗?劑，體溫降至正常，這不僅體現(xiàn)辨證論治的正確性，同時，在處方劑量和服藥方法上也功不可沒，值得臨床重視。

  3.甘露消毒丹治發(fā)熱案

  彭某，男，26歲，1983年4月12日入院，住院號111839。

  病史摘要：不規(guī)則發(fā)熱，伴咳嗽半個月?；颊哂?月27日值夜班受涼后，深夜二時許出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)1小時后緩解，但發(fā)熱持續(xù)不退，體溫38℃～39℃，最高達40℃，伴有咳嗽，頭昏，神倦乏力，單位醫(yī)務(wù)所先后用多種抗生素及解熱藥，發(fā)熱仍不退，病情未見改善，轉(zhuǎn)我院治療。

  證見不規(guī)則發(fā)熱，以午后為甚（38.8℃~39.4℃），吐泡沫樣痰，量少，胃納差，胸悶，神倦乏力，口苦口干，喜熱飲，大便由稀轉(zhuǎn)干，每日一次，舌質(zhì)紅苔黃厚而少津，脈弦數(shù)。檢查：兩肺未聞及干濕性啰音，心率84次／分，律齊，心界不大，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未及。門診化驗：白細胞4.6×109／L，中性64%。胸透：兩肺紋理增粗。經(jīng)管醫(yī)生按邪熱遏肺辨證施治。用清金化痰湯合二陳湯加減，服藥3劑，體溫未降，癥狀如前。

  4月15日余查房所見：持續(xù)發(fā)熱半個月，發(fā)熱特點為午后增高，身熱不揚，汗出不透，口苦口干，喜熱飲，口黏，飲食減少，胸痞，咳嗽，咳聲不揚，咯痰不暢，痰白而黏，身倦乏力，小便短少而黃，大便成形，每日1次，舌質(zhì)紅，苔膩黃白相兼少津，脈象濡數(shù)。證屬“濕熱發(fā)熱”，有濕從熱化之勢，應(yīng)以甘露消毒丹加減：茵陳20g，滑石12g，木通6g，石菖蒲10g，藿香10g，射干10g，川貝6g，黃芩10g，連翹15g，薄荷10g，佩蘭10g，杏仁10g。

  服藥3劑，體溫降至正常，精神轉(zhuǎn)佳，飲食增加，舌苔漸化，連續(xù)觀察1周，體溫穩(wěn)定，癥狀消失出院。

  按：本案為典型的濕熱發(fā)熱證，故以甘露消毒丹加減以清化濕熱而獲卓效。由此可見，從辨證論治上下工夫，是提高療效的關(guān)鍵。

  甘露消毒丹為《 濕熱經(jīng)緯 》方。為濕溫時疫，邪阻氣分而設(shè)。由于濕熱邪深在里，正邪相爭于內(nèi)，而現(xiàn)但熱不寒，身熱不揚，汗出不透，胸脘痞悶，咳嗽痰黏，小便短少，舌紅，舌苔膩白黃相兼，脈濡數(shù)等濕熱里證。正如《溫熱條辨》所說：“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白或黃，口渴不引飲?！毖κ献宰ⅲ骸按藯l乃濕熱證之提綱也。濕熱證屬陽明太陰經(jīng)者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰?！睗駸釣椴?，纏綿難以速愈，其病機關(guān)鍵主要在于中焦太陰脾和陽明胃，并由中焦而彌漫到上、下二焦，且隨濕熱邪的偏勝而有太陰濕偏重或陽明熱偏重之分。本案發(fā)病已由初期進入中期，故多見陽明熱偏重證候表現(xiàn)。

  甘露消毒丹用于太陰陽明濕遏熱伏，熱勝于濕者有顯著效果。本方以苦寒和淡滲清熱利濕為主，芳香宣化濕濁為佐，從其不用苦溫燥濕藥來看，可見其亦能主治中焦?jié)駵責崞刈C。此方應(yīng)用甚廣，尤其在夏令暑濕季節(jié)，凡見濕溫、暑溫、時疫之屬于濕熱并重，邪留氣分者皆可運用。

  4.竹葉石膏湯治發(fā)熱案

  龔某，男，22歲，住院號B0110303，1983年2月9日入院。

  病史摘要：患者于4天前早起鍛煉身體后始感身體不適，乏力，納差，至2月8日自覺身熱，測體溫39.5℃，午后6時達40℃，急去醫(yī)院就診。經(jīng)用抗菌、解熱、輸液諸措施，體溫降至38.5℃，回家后體溫復(fù)升，復(fù)去醫(yī)院，重復(fù)上述措施效果不顯，下午以“發(fā)熱待查”入院治療。

入院后經(jīng)治醫(yī)生先后應(yīng)用麻黃湯、柴胡桂枝湯加減，高熱下挫，但低熱不退，并出現(xiàn)持續(xù)呃逆癥狀，經(jīng)中西藥治療效果不佳。

2月15日余診視：患者仍有低熱（37.2℃～38℃），呃逆較頻，甚則嘔吐，大便干結(jié)，舌質(zhì)偏紅而苔少，脈虛弦數(shù)。證屬高熱傷陰，胃氣虛弱，氣機逆亂。治擬清熱養(yǎng)陰，益氣和胃，降逆止呃。方用竹葉石膏湯加味：生石膏30g，麥冬15g，太子參20g，法半夏10g，懷山藥15g（易粳米），枇杷葉10g，竹茹10g，柿蒂6g，生甘草6g。服藥1劑，低熱全退，呃逆停止，胃納增進，感覺良好，于2月23日痊愈出院。

按：患者連續(xù)發(fā)熱10天，初始為外感風寒證明顯，經(jīng)辛溫解表、和解少陽之后病情改善，體溫下降，但低熱持續(xù)不除，且呃逆頻繁，綜合治療未見效果。余診視，患者因高熱損傷氣陰證候明顯，低熱不除，實為氣陰虧損，余邪未清所致。其呃逆頻繁，亦為胃虛氣逆而引發(fā)。故用竹葉石膏湯加減，以清熱養(yǎng)陰，益氣和胃。服藥1劑，則熱退呃止。說明經(jīng)方的運用，必須在辨證論治水平上下工夫。