【原】外科學(xué)--闌尾疾病

山河教育網(wǎng) 2020-05-06

展開全文

一、解剖★

形態(tài)與位置	闌尾為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端開口于盲腸，位于回盲部2-3cm處。平均長度8-9cm．直徑0.5-0.7cm。闌尾根部與盲腸相通。闌尾系膜呈三角形，易扭曲
系膜結(jié)構(gòu)	闌尾系膜由兩層腹膜組成，是由腹腔后壁的腹膜向前反折，并包繞闌尾而形成的一個三角形皺襞，內(nèi)含有血管、淋巴管和神經(jīng)
體表投影	闌尾的體表投影一般在麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處）。由于闌尾基底部與盲腸的關(guān)系恒定，所以闌尾的位置也隨盲腸位置而變異。闌尾一般位于右下腹，也可高至肝下方或低至盆腔內(nèi)，甚至超過中線到左側(cè)
血液	闌尾的m液供應(yīng)來自闌尾動脈，其是腸系膜上動脈所屬回結(jié)腸動脈的終末分支，無側(cè)支循環(huán)；所以當(dāng)mL運(yùn)障礙時極易導(dǎo)致闌尾壞死。闌尾靜脈與闌尾動脈伴行，最終回流至門靜脈而進(jìn)入肝臟；所以當(dāng)闌尾出現(xiàn)炎癥時，細(xì)菌栓子脫落，可通過回結(jié)腸靜脈、腸系膜上靜脈而引起門靜脈炎和肝膿腫
神經(jīng)	闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)叢傳人，當(dāng)闌尾急性炎癥發(fā)病初期，上傳的信息進(jìn)入脊髓第10胸節(jié)時，可伴有第10脊神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛，屆內(nèi)臟性疼痛，范圍彌散。闌尾炎癥早期交感神經(jīng)受刺激，疼痛位于上腹或臍周；炎癥加重，壁層腹膜受累，脊神經(jīng)受刺激，疼痛固定于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，屬軀體性病痛

二、急性闌尾炎★

（一）病因與病理

續(xù)表

病因	①闌尾管腔梗阻 ②感染細(xì)菌侵入 ③其他：胃腸道功能紊亂、飲食習(xí)慣、遺傳固素（闌尾先天性畸形，系膜短、血運(yùn)不佳）
病理類型	急性單純性闌尾炎	腹痛輕、無發(fā)熱或低熱、WBC<15×10⁹/L;為病變早期，闌尾管腔出現(xiàn)梗阻因素，闌尾各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤，黏膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)；如能及時處理，闌尾可恢復(fù)正常
	急性化膿性闌尾炎	腹痛劇烈、發(fā)熱、WBC>16×10⁹/L;此時炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充JnL，有膿性滲出物附著
	急性壞疽性闌尾炎	伴闌尾穿孔，腹痛范圍廣泛、程度劇烈，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，發(fā)熱．WBC>16×10⁹;穿孔時可有氣腹；大體病理上可見闌尾管壁壞死或部分壞死，呈紫黑色或黑色，可發(fā)生穿孔
	闌尾周圍膿腫	急性闌尾炎病程超過3天（短者可于8小時后）．持續(xù)高熱，腹痛持續(xù)存在，但常不劇烈，右下腹可觸及有壓痛的包塊，WBC居高不下。急性闌尾炎并發(fā)化膿性壞疽時，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性包塊或形成嗣尾周圍膿腫

（二）臨床表現(xiàn)

癥狀	腹痛	轉(zhuǎn)移性右下腹痛（腹痛先于臍周部和上腹部，開始不甚嚴(yán)重，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，疼痛呈持續(xù)性加重，70%-80%急性闌尾炎具有這種典型轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)）
	胃腸道反應(yīng)	惡心、嘔吐、腹瀉、便秘常較早發(fā)生，但程度較輕：盆位闌尾炎時炎癥刺激直腸和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛癥狀；彌漫性腹膜炎時可致麻痹性腸梗阻
	全身癥狀	早期有乏力、頭痛；炎癥加重時可有出汗、口渴、脈速、發(fā)熱等全身感染中毒癥狀；腹膜炎時可出現(xiàn)畏寒、高熱；如發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)黃疸
? 體征	壓痛	右下腹壓痛，是闌尾炎常見的重要體征，壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終固定在一個位置上
	腹膜刺激征	有腹肌緊張、反跳痛和腸嗚音減弱或消失等，常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔等病理階段
	Rovsing征（結(jié)腸充氣試驗(yàn)）	用一手壓住左下腹降結(jié)腸，再用另一手壓迫近側(cè)結(jié)腸部，驅(qū)使結(jié)腸內(nèi)積氣轉(zhuǎn)向盲腸和闌尾部位，引起右下腹部癰感者為陽性
	腰大肌試驗(yàn)	取左側(cè)臥位后使右下肢向后過伸，引起右下腹痛者為陽性，表明闌尾位置較深，為盲腸后位或腹膜后位，在腰大肌前方
	閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)	取仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90。并內(nèi)旋，引起右下腹部痛感者為陽性，表示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌
	直腸指診	闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔，直腸右前壁有觸痛；如有直腸膀胱陷凹處積膿，直腸前壁不僅有觸癰，且有飽滿感或波動感
輔助檢查	血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、便潛血；尿妊娠反應(yīng)；腹部X線：局部氣液平面、右下腹腫大軟組織影、穿孔導(dǎo)致氣腹；B型超聲檢查：腫大的闌尾或膿腫

（三）診斷與鑒別診斷

1．診斷

(l)轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱。

(2)右下腹壓痛、反跳痛。

(3)WBC升高。

(4)B超證實(shí)。

注意：①若闌尾在正常解剖位置上，依靠轉(zhuǎn)移性腹痛和右下腹部壓痛的特點(diǎn)，即可確診。但如位置變異，應(yīng)明確右下腹痛是轉(zhuǎn)移性的，而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹擴(kuò)散；再加上實(shí)驗(yàn)室檢查等輔助方法進(jìn)行綜合判斷，才能做出診斷。②診斷性腹腔穿刺抽液檢查和腹部x線檢查對診斷也有一定幫助。

2．鑒別診斷

(1)外科疾病

急性腸系膜淋巴結(jié)炎	兒童多見t并發(fā)于上呼吸道感染，腹痛無轉(zhuǎn)移，發(fā)熱早，壓痛不局限，無腹膜炎表現(xiàn)
Meckel憩室炎	兒童多見，腹痛無轉(zhuǎn)移，壓痛位置在右下腹偏內(nèi)側(cè)
Crohn病	多有反復(fù)腹痛發(fā)作及腹瀉史，一般狀態(tài)差，發(fā)熱、貧血
消化性潰瘍病穿孔	發(fā)病突然，腹痛劇烈，可有類似轉(zhuǎn)移性右下腹痛，但腹膜炎嚴(yán)重，有板狀腹，可有肝濁音界消失或縮小壓痛以上腹部穿孔處最顯著；腹平片可見膈下游離氣體
急性膽囊炎	體征多在右上腹．B超可助鑒別
膽道系統(tǒng)感染性疾病	易與高位闌尾炎相混淆，但有明顯膽絞痛、高熱，甚至出現(xiàn)黃疸

(2)婦產(chǎn)科疾病

異位妊娠破裂	腹痛位置低，病人可有貧血表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)休克；病史上有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則流血；婦科檢查有助于鑒別
卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)	突發(fā)右下腹痛，壓痛位置低，有時可觸及右下腹包塊，婦科檢查有助于鑒別
卵泡或黃體囊腫破裂	臨床癥狀與異位妊娠相似，但病情較輕
急性輸卵管炎和急性盆腔炎	常有膿性白帶和盆腔的對稱性壓痛，陰道后穹窿穿刺可抽出膿液，涂片檢查可見革蘭陰性雙球菌

(3)泌尿外科疾病：常需與泌尿系統(tǒng)結(jié)石鑒別，其可有右下腹痛，但亦有右側(cè)腰痛，疼痛劇烈；右下腹壓痛不明顯，腎區(qū)叩癰明顯；尿常規(guī)可見紅細(xì)胞，X線攝片可見結(jié)石陰影、B超有助于鑒別。

(4)內(nèi)科疾?。河覀?cè)肺炎、胸膜炎時可刺激第10、II和12肋間神經(jīng)，出現(xiàn)反射性右下腹痛。急性胃腸炎時，惡心、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀較重，而體征輕微。

（四）治療

1．急性闌尾炎診斷明確后，應(yīng)早期外科手術(shù)治療，既安全，又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2．早期手術(shù)系指闌尾尚處于管腔阻塞或僅有充血水腫時予以手術(shù)切除。

3．非手術(shù)治療僅適用于早期單純性闌尾炎和闌尾周圍膿腫以及伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌證者。

手術(shù)治療	急性單純性闌尾炎	行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合
	急性化膿性或壞疽性闌尾炎	行闌尾切除術(shù)；如腹腔內(nèi)已有膿液，應(yīng)仔細(xì)清除膿液后再關(guān)閉腹膜，切口置乳膠片引流
	闌尾周圍膿腫	如無局限趨勢，行切開引流，視術(shù)中具體情況以決定是否可切除闌尾；如闌尾已脫落，盡量取出，閉合盲腸壁，以防造成腸瘺。如膿腫已局限在右下腹，病情又平穩(wěn)時，不要強(qiáng)求做闌尾切除術(shù)。術(shù)后給予抗生素，并加強(qiáng)全身支持治療，以促進(jìn)膿液吸收、消退
非手術(shù)治療	臥床、禁食、靜脈營養(yǎng)、對癥處理，抗生素治療為廣譜加抗厭氧菌藥物。病程>3天，原則上不應(yīng)積極手術(shù)，因多已形成闌尾周圍膿腫；闌尾周圍膿腫原則上保守治療；單純性闌尾炎可暫觀察并對癥治療，原則上不超過24小時

（五）手術(shù)并發(fā)癥

切口感染	是最常見的術(shù)后并發(fā)癥。多因手術(shù)時污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。臨床表現(xiàn)是手術(shù)后2-3日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。治療方法為剪去縫線，擴(kuò)大切口，排出膿液，清除異物并充分引流
腹膜炎、腹腔膿腫	多由闌尾殘端結(jié)扎不牢固而引起縫線脫落所致。臨床表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。需按照治療腹膜炎的原則加以處理
出血	闌尾系膜的結(jié)扎線松脫可引起腹腔內(nèi)大出血，表現(xiàn)有腹痛、腹脹、失血性休克等。闌尾殘端結(jié)扎線松脫，而荷包縫合又較緊時，出血可流入盲腸腸管內(nèi)，引起下消化道大出血。此兩種情況均需立即輸血、補(bǔ)液，必要時再次手術(shù)止血
糞瘺	產(chǎn)生術(shù)后糞痿的原因有多種，如斷端脆弱，結(jié)扎線脫落；盲腸壁損傷；盲腸原有結(jié)核、癌腫等病變；引流物質(zhì)地硬，壓迫盲腸壁引起壞死。經(jīng)非手術(shù)治療瘺多可自閉，但如經(jīng)久不閉，可行瘺管活組織檢查，以排除其他潛在疾病之可能，并根據(jù)情況選擇治療方案
闌尾殘株炎	切除闌尾時如殘端太長>lcm可發(fā)生，表現(xiàn)與闌尾炎相似，如診斷明確，且癥狀較重，則應(yīng)再次手術(shù)切除闌尾殘株．
粘連性腸梗阻	特別是并發(fā)穿孔后的發(fā)生率可達(dá)5%左右

三、慢性闌尾炎★

1．診斷

(1)既往有明確急性闌尾炎發(fā)作史，間斷腹痛發(fā)作。

(2)固定的右下腹壓痛點(diǎn)。

(3)X線鋇劑灌腸發(fā)現(xiàn)闌尾不充盈或僅部分充盈，闌尾管腔變細(xì)、不規(guī)則、扭曲，闌尾壁固定、僵硬；并除外闌尾腫瘤。

2．治療手術(shù)切除，術(shù)中需探查末端100cm范圍的回腸。

四、特殊類型闌尾炎

1．嬰幼兒急性闌尾炎的特點(diǎn)和處理原則參閱第七篇“小兒外科學(xué)”。

2．老年人急性闌尾炎的特點(diǎn)和處理原則

(1)老年人的臟器退化，闌尾管腔狹窄而壁薄，加之動脈硬化而易栓塞，故闌尾穿孔發(fā)生率高。加之老年人常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復(fù)雜、嚴(yán)重。

(2)老年人反應(yīng)能力差，壓痛和腹肌緊張不明顯。

(3)積極手術(shù)，同時注意處理內(nèi)科合并癥。

3．妊娠期急性闌尾炎的特點(diǎn)和處理原則

(1)闌尾位置被增大的子宮推擠而向右上腹移位，疼痛及壓痛位置不典型。

(2)大網(wǎng)膜被子宮推擠及阻擋，不易下移包裹以局限感染，從而使感染不易控制，易擴(kuò)散。

(3)妊娠使盆腔充血，感染發(fā)展快，易出現(xiàn)壞疽和穿孔。

(4)由于感染刺激，可導(dǎo)致早產(chǎn)和流產(chǎn)，也可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧而致死亡。

(5)妊娠期應(yīng)用抗生素及其他藥物應(yīng)慎重，甲硝唑禁用。

(6)積極手術(shù)治療，7個月的妊娠合并急性闌尾炎患者尤其要慎重，因此時不論手術(shù)與否均易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)，應(yīng)與產(chǎn)科協(xié)商并向患者家屬交代病情后積極手術(shù)治療。非此期患者，均應(yīng)積極手術(shù)。

(7)手術(shù)盡量減少刺激，圍手術(shù)期加用黃體酮，盡量不用腹腔引流。

(8)臨產(chǎn)期的急性闌尾炎如并發(fā)穿孑L或全身感染癥狀嚴(yán)重時，可考慮行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時切除病變闌尾。

	小兒闌尾炎	妊娠期闌尾炎	老年人闌尾炎
主訴	+常無	不強(qiáng)烈	不明確
臨床癥狀	不典型	不明顯	不典型
穿孔率	高	穿孔后不易包裹局限	高
體征	不明顯	不明顯	不明顯
死亡率	高	可造成母兒危險(xiǎn)	高
并發(fā)癥	多	較多	多
感染擴(kuò)散	易擴(kuò)散	易擴(kuò)散	易擴(kuò)散