膽石病

【重要補(bǔ)充 ——膽道系統(tǒng)解剖】

一、概述（常見病因）

1.膽囊結(jié)石；
2.肝外膽管結(jié)石——左右肝管匯合部以下：肝總管和膽總管；
3.肝內(nèi)膽管結(jié)石——匯合部以上。

常見病因：高脂肪飲食、高脂血癥、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、糖尿病等。

二、臨床表現(xiàn)

　　（一）膽囊結(jié)石
部分無癥狀。
　　有癥狀者——進(jìn)食油膩食物后，出現(xiàn)右上腹部隱痛不適、飽脹，可伴噯氣、呃逆。當(dāng)結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹或頸部，會(huì)發(fā)生典型的膽絞痛癥狀：疼痛位于右上腹部，陣發(fā)性，或持續(xù)疼痛陣發(fā)加重，可向右肩胛部和背部放射，伴惡心、嘔吐。

（二）肝外膽管結(jié)石
　　繼發(fā)膽管炎后，可發(fā)生典型的夏科（Charcot）三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。
　　黃疸呈現(xiàn)間歇性和波動(dòng)性。黃疸發(fā)生時(shí)，可有皮膚瘙癢，尿色加深，完全梗阻時(shí)大便可呈白陶土樣。
　　如膽道梗阻未解除，膽管炎未被控制，可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），可出現(xiàn)：
雷諾（Reynolds）五聯(lián)征——夏科三聯(lián)征+休克、意識(shí)障礙。

（三）肝內(nèi)膽管結(jié)石
　　膽管炎引起的寒戰(zhàn)、高熱和腹痛；
局限于肝段的結(jié)石可不引起黃疸；
　　反復(fù)膽管炎可導(dǎo)致多發(fā)肝膿腫。長(zhǎng)期梗阻甚至導(dǎo)致肝硬化。

三、診斷與鑒別診斷

1.飽餐或油膩飲食史+典型膽絞痛表現(xiàn)；Charcot三聯(lián)征；Reynolds五聯(lián)征。
2.查體：右上腹壓痛，肌緊張，Murphy征陽性，肝區(qū)叩痛。

3.影像學(xué)
腹部超聲（B超）——首選檢查；
　　腹部CT、磁共振膽胰管水成像（MRCP）。
4.實(shí)驗(yàn)室
　　血常規(guī)、血清膽紅素。
　　部分——血清淀粉酶可有輕度增高
　　（前后聯(lián)系 ：淀粉酶增高不一定是胰腺炎）。

四、治療原則與預(yù)防

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1.無癥狀——定期觀察、密切隨訪。
2.有癥狀并反復(fù)發(fā)作——手術(shù)。手術(shù)方式：膽囊切除術(shù)（開腹或腹腔鏡）、膽管切開取石、膽腸吻合術(shù)、肝切除術(shù)。
◆有癥狀的膽囊結(jié)石，首選——腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

膽囊切除術(shù)適應(yīng)證——1-2-3（重要考點(diǎn)！ ）：
（1）伴有＞1cm的膽囊息肉；
（2）結(jié)石直徑≥2cm；
（3）膽囊壁增厚＞3mm，即伴有慢性膽囊炎；
（4）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊。

　?。ǘ╊A(yù)防
1.避免長(zhǎng)期高脂肪、高熱量飲食，多食含纖維素豐富的食品。
2.控制甜食攝入，不過多飲用咖啡。
3.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免肥胖。

五、轉(zhuǎn)診

1.有明確膽囊結(jié)石病史，反復(fù)出現(xiàn)右上腹疼痛等癥狀，
　　即膽囊炎反復(fù)發(fā)作者。
2.膽囊結(jié)石伴有膽囊息肉者。
3.出現(xiàn)梗阻性黃疸。
4.膽囊炎急性發(fā)作者。
5.既往無明確膽囊結(jié)石病史，但右上腹疼痛，Murphy征陽性者。
6.突發(fā)右上腹疼痛，在有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)超聲檢查提示膽囊結(jié)石者，如發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張或內(nèi)有結(jié)石者更應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。