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作者：湖南   段宇龍

程某，男，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重1周”于2020-04-22入院。

入院前在上級醫(yī)院行CT檢查示：

頭胸腰椎CT示：腦萎縮，支氣管疾患，肺氣腫，左肺肺大泡形成，雙肺感染，右肺底結(jié)節(jié)灶，性質(zhì)待定，建議進(jìn)一步檢查或短期隨訪排除占位病變。

右肺尖纖維、硬結(jié)灶，左肺下葉結(jié)節(jié)，建議隨訪。胸主動脈粥樣硬化改變，腰椎退行性病變，L4/5椎間盤膨出。

經(jīng)門診以“慢性支氣管炎 急性發(fā)作期”收住入院，入院后予以抗感染、止咳化痰、改善循環(huán)等對癥支持治療后，患者咳嗽咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但腰部疼痛未見改善，遂請中醫(yī)治療。

2020-04-28  初診  

患者形體消瘦、唇色紫暗，精神尚可，訴腰部疼痛，手足欒急、夜間下肢陣發(fā)性痙攣，咳嗽、以干咳為主，活動后氣促，偶有胸悶心悸，常頭昏，稍怕冷，不易汗出，食納欠佳，口干口苦，咽稍干，胸脅無不適，大便可，小便頻數(shù)，舌胖大苔白厚膩浮黃邊有瘀斑，脈沉細(xì)滑。

腹診：腹部低平，腹溫低，腹力較弱，心下悸動明顯，腹直肌攣急。

證屬風(fēng)寒濕痹兼有血瘀水飲，予以真武湯合桂枝茯苓丸：

桂枝10g，茯苓30g，白術(shù)20g，牡丹皮10g，桃仁10g，赤芍15g，附片10g，干姜10g

5劑  冷水浸泡1小時，附片同諸藥同煎40分鐘，煎藥機(jī)煎。

同時予以針灸治療，針刺華佗夾脊穴。 

05-04復(fù)診：患者訴服用中藥后頭昏基本消失，無明顯咳嗽咳痰，仍活動后氣促，口干苦已，食納可，大便可，小便頻數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，之前夜尿4-6次，現(xiàn)夜尿2-3次。

現(xiàn)天氣較悶熱，自覺無明顯怕冷，舌淡胖苔白膩腹黃邊有淤斑（舌苔較前變?。┟}沉細(xì)弱。

腹診：心下悸動明顯減輕，仍腹直肌攣急。    

處方：桂枝加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸。

桂枝20g，赤芍20g，炙甘草12g，茯苓30g，牡丹皮12g，桃仁10g，白術(shù)20g，牡蠣20g，龍骨20g，大棗25g，生姜15g

按：患者形體消瘦為食納欠佳津液不能以濡養(yǎng)機(jī)體所致，非陰虛之津液不足，不可妄用滋陰之藥，待水濕一祛脾胃恢復(fù)，食納增進(jìn)津液自能恢復(fù)。

手足攣急、肢體陣發(fā)性攣急為水濕蘊(yùn)于肌表所致，頭昏沉為水飲上蒙輕竅。

患者怕冷為陽虛后期腹診腹溫低、腹力不足即為佐證，小便頻數(shù)、舌淡胖苔白膩浮黃為水飲內(nèi)停膀胱氣化不利。

口干苦不能片面認(rèn)為為少陽樞機(jī)不利妄用柴胡劑，這時使用腹診會就會有良好的指導(dǎo)作用。

漢方學(xué)家認(rèn)為提示少陽最重要的在于胸脅苦滿，胸脅苦滿自覺癥狀僅表現(xiàn)為30%，通過腹診可發(fā)現(xiàn)50-60%。

此患者無胸脅苦滿，僅口干苦故不認(rèn)為屬上焦熱象。

后予以真武湯合桂枝茯苓丸取效再次證明此非上熱。

心下悸動提示患者處于虛弱狀態(tài)，結(jié)合脈證屬陽虛水飲上凌，可予以苓桂劑及龍骨牡蠣。 

腹直肌攣急提示可有芍藥癥。 

唇紫暗、舌邊有瘀斑提示存在血瘀，可予以桂枝茯苓丸。 

桂枝茯苓丸中，桂枝、茯苓可利水化飲、平?jīng)_降逆、尤其適用于心氣不足、水飲凌心之證，方中桃仁、赤芍、牡丹皮涼血止血活血化瘀，可適用于心中悸動兼有血瘀不能適用桃核承氣湯者。                             

至于是否需要適用活血化瘀，是一個仁者見仁智者見智的問題， 從我個人感覺有淤血征象時還是需要使用活血化瘀劑，如趙錫武老師治療一例心衰醫(yī)案，前醫(yī)予以真武湯無效，趙老在前方在稍加活血之藥而取效，蓋前醫(yī)忽視血淤也。