 ——本文由健康界編輯團(tuán)隊(duì)原創(chuàng)供稿 5月30日下午，在OCC2020云上東方期間舉行的動(dòng)脈粥樣硬化論壇，各位專家聚焦動(dòng)脈粥樣硬化防治熱點(diǎn)話題，各抒己見，討論熱烈。上海長征醫(yī)院梁春教授分析了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的快速進(jìn)展和消退，武漢協(xié)和醫(yī)院程翔教授則重點(diǎn)探討ASCVD的抗炎治療，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院張書寧教授分享了冠脈微循環(huán)障礙的新型臨床評(píng)估方法及治療進(jìn)展，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的陳楨玥教授結(jié)合最新血脂管理指南，探討了劑量強(qiáng)化到目標(biāo)強(qiáng)化的轉(zhuǎn)變。本文節(jié)選陳楨玥教授的精彩內(nèi)容，梳理近年來國內(nèi)外血脂管理相關(guān)指南和研究，以期為血脂異常的臨床治療提供了實(shí)用的指導(dǎo)建議。  指南更新：LDL-C目標(biāo)值進(jìn)入1.4時(shí)代 血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）最重要的危險(xiǎn)因素之一。30余年來，我國居民中血脂異常的流行趨勢(shì)日趨嚴(yán)重，對(duì)ASCVD的防治形成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 2014年《中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議》及2016年《中國成人血脂異常防治指南》的發(fā)布，為臨床醫(yī)師提供了科學(xué)的指導(dǎo)，有力推動(dòng)了我國臨床血脂異常的防治工作。近年來，以IMPROVE-IT、FOURIER、ODYSSEY-OUTCOMES為代表的一系列大型臨床試驗(yàn)結(jié)果陸續(xù)發(fā)表，為血脂異常管理策略提供了新信息。2019年10月發(fā)布的《2019CCEP調(diào)脂治療降低心血管事件專家建議》，建議強(qiáng)調(diào)低密度脂蛋白（LDL）及其他含有載脂蛋白B脂蛋白膽固醇是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的始動(dòng)環(huán)節(jié)，并推薦低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為調(diào)脂治療主要干預(yù)靶標(biāo)，“非HDL-C”為次要干預(yù)靶標(biāo)?；颊週DL-C降得越低，維持LDL-C低水平時(shí)間越長，ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)下降越顯著。  LDL-C與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)線性相關(guān) 此外，2019年CCEP專家建議提出了一個(gè)重要的新概念，即“超高危人群”，代表比“極高危人群”風(fēng)險(xiǎn)更高的一組群體，推薦確診的ASCVD患者并存以下情況之一列為超極高危人群：(1)復(fù)發(fā)的ASCVD事件；(2)冠狀動(dòng)脈多支血管病變；(3)近期ACS；(4)心、腦或外周多血管床動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾??；(5)LDL-C≥4.9 mmol/L（190 mg/dl）；（6）糖尿病。超高危人群的提出具有很強(qiáng)的臨床實(shí)踐指導(dǎo)價(jià)值，為臨床醫(yī)生選擇適合強(qiáng)化調(diào)脂治療人群提供了決策依據(jù)。2019年CCEP專家建議對(duì)“超高危人群”要求LDL-C<1.4 mmol/L（55 mg/dl），新目標(biāo)值的提出，將對(duì)心血管疾病防治產(chǎn)生積極的推動(dòng)作用，通過對(duì)部分ASCVD患者采取更加強(qiáng)化的調(diào)脂治療可進(jìn)一降低心血管疾病的死亡率。 2019年CCEP專家建議強(qiáng)調(diào)了良好生活方式的重要性，對(duì)生活方式改變LDL-C仍不達(dá)標(biāo)的患者，可加用他汀藥物、膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑治療。他汀藥物仍是藥物治療的基礎(chǔ)用藥，對(duì)他汀藥物不能達(dá)標(biāo)的患者，可加用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。 2019 ESC/EAS指南同樣對(duì)LDL-C的控制目標(biāo)提出更為嚴(yán)格的推薦建議：心血管風(fēng)險(xiǎn)極度高危的患者（包括一級(jí)和二級(jí)預(yù)防）LDL-C目標(biāo)值為＜1.4 mmol/L，并LDL-C至少較基線水平降低50％；如果ASCVD患者經(jīng)最大耐受量他汀治療后，2年之內(nèi)仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性血管事件，可考慮將LDL-C降至＜1.0 mmol/L。 劑量強(qiáng)化：大劑量他汀治療不適合國人 LDL-C是ASCVD的核心致病因素，膽固醇臨床獲益取決于LDL-C降幅，與措施無關(guān)。2016 JACC薈萃分析顯示，LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低23%。 中效他汀可確保絕大多數(shù)中國患者達(dá)標(biāo)，基于安全性考慮，越來越多指南不支持亞洲患者接受大劑量他汀治療。2016年《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》指出，亞洲與我國的研究結(jié)果顯示PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀不優(yōu)于常規(guī)劑量，不建議對(duì)ACS患者PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀。2016年《中國成人血脂異常防治指南》提出，在中國人群中，最大允許使用劑量他汀的獲益遞增及安全性尚未能確定，目前，尚無關(guān)于中國人群高強(qiáng)度他汀治療的安全性數(shù)據(jù)。  四項(xiàng)高強(qiáng)度他汀研究結(jié)果對(duì)比 目標(biāo)強(qiáng)化：聯(lián)合降脂治療方案值得推薦 已有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，他汀類藥物治療可以降低LDL-C水平，降低ASCVD致死率、致殘率。但部分患者不耐受高劑量的他汀，且由于他汀療效6%效應(yīng)（即任何一種他汀劑量倍增時(shí)LDL-C進(jìn)一步降低幅度僅約6%），而不良反應(yīng)顯著增加。 各國權(quán)威指南對(duì)聯(lián)合降脂做出了積極推薦，2016年中國成人血脂異常指南對(duì)于中等強(qiáng)度他汀治療膽固醇水平不達(dá)標(biāo)或不耐受患者，可考慮中/低強(qiáng)度他汀與膽固醇吸收抑制劑聯(lián)合治療（I，B）；2018 AHA/ACC膽固醇管理指南提出，中等強(qiáng)度他汀治療LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí)，推薦聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑（IIa）；2019 ESC/EAS指南認(rèn)為，若未達(dá)到LDL-C治療目標(biāo)，考慮他汀藥物與膽固醇吸收抑制劑聯(lián)合應(yīng)用（IIa）。 小結(jié) 對(duì)于我國絕大多數(shù)冠心病及其他極高危患者，常規(guī)劑量（中等強(qiáng)度）他汀治療或聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑即能滿足其降脂需求。而AHA/ACC膽固醇管理指南也在ASCVD二級(jí)預(yù)防中建議對(duì)于最大可耐受劑量他汀類藥物血脂不達(dá)標(biāo)的患者，可以采用“他汀 膽固醇吸收抑制劑”的治療策略，而研究表明，與單用他汀比較，膽固醇吸收抑制劑與他汀聯(lián)合，LDL-C可進(jìn)一步下降19%~23%。 綜上所述，（1）無論何種降脂機(jī)制，LDL-C降幅相同的情況下，心血管獲益相似，因此降LDL-C才是硬道理。（2）LDL-C目標(biāo)值強(qiáng)化已成共識(shí)，大劑量他汀受限于“他汀六原則”和安全問題，國內(nèi)外指南不建議亞洲患者采用大劑量他汀治療。（3）中等強(qiáng)度他汀治療聯(lián)合非他汀降脂藥物如膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑的心血管獲益和安全性得到確認(rèn)，在國內(nèi)外各大指南中的地位也明顯提升。  |
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