?水氣病篇的方劑

認(rèn)知背景下的語(yǔ)言和邏輯2020-06-06

水氣病篇的方劑

問(wèn)曰：《金匱要略·水氣病脈證并治》中治療“水氣病”的方劑是比較繁雜的，應(yīng)當(dāng)如何學(xué)習(xí)掌握？

《金匱要略·水氣病脈證并治》中第1條即對(duì)水氣病進(jìn)行了分類，說(shuō)明了水氣病的形成不外肺失宣降，通調(diào)失職；脾失健運(yùn)，轉(zhuǎn)輸不能；腎失開(kāi)闔，蒸化失職。并提出了水氣病臨證時(shí)要注意分辨水的在上、在下、在表、在里。本篇中以四水為綱，分別提出其癥狀表現(xiàn)及治療方劑，結(jié)合對(duì)四水的癥狀分類，茲總結(jié)如下。

風(fēng)水，其主要癥狀有面目腫大、腰以下腫或一身悉腫，汗出惡風(fēng)或有熱，骨節(jié)疼痛或身體重而酸，脈浮或沉滑。方用防己黃芪湯、越婢湯或杏子湯。

皮水，其主要癥狀有浮腫按之沒(méi)指、四肢腫或聶聶動(dòng)或一身面目黃腫，小便不利，不惡風(fēng)寒，其腹如鼓，不渴，脈浮或沉。方用防己茯苓湯、越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯或蒲灰散。

正水，其主要癥狀有身腫或胸膈有水，喘，脈沉遲。方用麻黃附子湯。

石水，腹?jié)M不喘，脈沉。方藥無(wú)。

以上方劑除蒲灰散之外，其余方劑基本可以概括為兩大陣營(yíng)，

一是以防己黃芪湯為代表，包括防己黃芪湯，防己茯苓湯；

一是以越婢湯為代表，包括越婢湯、越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯、杏子湯、麻黃附子湯。以下將對(duì)兩個(gè)以方劑為代表的體系做一說(shuō)明。

①防己黃芪湯在《金匱要略》一書(shū)中共出現(xiàn)3次。其對(duì)應(yīng)癥狀可以概括為身重，腰以下腫，汗出惡風(fēng)，脈浮。此為水濕內(nèi)停，衛(wèi)陽(yáng)不足之證。防己黃芪湯組成為：防己一兩、甘草半兩（炒）、白術(shù)七錢半、黃芪一兩一分（去蘆）、生姜四片、大棗一枚。

由方證對(duì)應(yīng)可知防己黃芪湯有利水?dāng)亢箤?shí)表的作用，通過(guò)補(bǔ)益脾胃，可以健運(yùn)中焦的脾胃之氣，固護(hù)肌表以抵抗邪氣內(nèi)侵，健運(yùn)脾胃使水濕得以運(yùn)化通利。

防己茯苓湯主治“水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者”，其組成為防己三兩，黃芪三兩，桂枝三兩，茯苓六兩，甘草二兩。此方與防己黃芪湯相比，加大了藥量，用桂枝與茯苓替換了白術(shù)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“術(shù)，味苦，溫。主風(fēng)寒濕痹……止汗?！庇捎谄に安粣猴L(fēng)寒”，且無(wú)汗出，故在此方中將其替換。皮水者為水氣在皮膚中，外證胕腫，按之沒(méi)指，四肢腫盛，壅遏衛(wèi)氣，氣水相擊則四肢聶聶動(dòng)，此意在說(shuō)明水濕較甚。從藥物用量來(lái)看，防己、黃芪的用量增加了近乎3倍，更合以茯苓六兩、桂枝三兩，亦說(shuō)明皮水較風(fēng)水腫勢(shì)為重，故重用防己、黃芪以利水除濕，使水從外解；桂枝、茯苓通陽(yáng)化氣利水，使水從下而去；甘草調(diào)和諸藥，補(bǔ)益脾土而祛水。上兩方均以防己、黃芪、甘草為基礎(chǔ)，針對(duì)癥狀的程度與新出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行藥味與劑量的改變，其主要目的為補(bǔ)其不足而利其有余。通過(guò)用黃芪、白術(shù)、茯苓等藥補(bǔ)脾之氣，健運(yùn)中焦而達(dá)到固護(hù)營(yíng)衛(wèi)，通利水濕的功效。因此，這個(gè)體系可以認(rèn)為是從脾進(jìn)行論治的。

②越婢湯治療“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱”其組成為麻黃六兩，石膏半斤，生姜三兩，大棗十五枚，甘草二兩。

本條論述風(fēng)水夾熱的證治，治以越婢湯發(fā)越水氣，兼清郁熱。風(fēng)水是由風(fēng)邪犯表，肺氣不宣，通調(diào)失職，津液停聚泛溢于肌表而致，故一身悉腫。風(fēng)邪襲表則惡風(fēng)，其病在表故脈浮，里無(wú)大熱則不渴，風(fēng)為陽(yáng)邪，其性疏散，故續(xù)自汗出，諸證皆由風(fēng)水搏結(jié)于表，郁而化熱所致。方中麻黃配生姜宣散肌表水濕以消腫，與石膏同伍辛涼透達(dá)發(fā)越水氣，又能清解肺胃郁熱以止渴，甘草與大棗同用補(bǔ)脾和中，大棗配生姜暖脾和胃，且防石膏之寒傷胃。《金匱要略論注》認(rèn)為：“前證身重則濕多，此獨(dú)一身悉腫，則風(fēng)多氣強(qiáng)矣。風(fēng)為陽(yáng)邪，脈浮為熱，又汗非驟出，續(xù)自汗出，若有氣蒸之者然；又外無(wú)大熱，則外表少而內(nèi)熱多，故以越婢湯主之。麻黃發(fā)其陽(yáng)，石膏清其熱，甘草和其中，姜、棗以通營(yíng)衛(wèi)而宣陽(yáng)氣也?！痹芥炯有g(shù)湯治療“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利”。本方用越婢湯發(fā)越水氣，開(kāi)宣腠理，兼清郁熱，再加白術(shù)四兩健脾除濕，使毛竅開(kāi)張、水濕之邪從汗而解，表氣透則肺氣利，肺氣利則小便自利，水濕得去。

甘草麻黃湯其組成為甘草二兩，麻黃四兩。若皮水無(wú)郁熱，屬風(fēng)寒束表，表實(shí)無(wú)汗者當(dāng)用甘草麻黃湯，發(fā)汗宣肺利水。

麻黃附子湯治療少陰正水而設(shè)，病機(jī)為腎陽(yáng)虛不能化氣為水，陰寒水氣泛溢肌膚而為水腫，其組成為麻黃三兩，甘草二兩，附子一枚（炮）。然其總屬水病在表者，故可用發(fā)汗的方法治療。

因杏子湯方藥未見(jiàn)，后世疑為麻杏甘石湯或前條甘草麻黃湯加杏子，故本文不做具體論述。

以上四方中，每方必用麻黃與甘草，因此將其歸為一類，可以認(rèn)為此二藥在水病的治療中，尤其是對(duì)于邪氣相對(duì)較盛的水腫病來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的。此類水病都偏于在表，通過(guò)宣發(fā)肺氣可達(dá)到理想效果，因此可以認(rèn)為此類方劑是從肺來(lái)進(jìn)行論治的。

按照格式塔心理學(xué)的相似性原理，如果點(diǎn)與點(diǎn)之間的距離相同，人們傾向于將顏色相同的點(diǎn)歸為一組。從本篇可以看出，在方劑的運(yùn)用方面存在著明顯的相似性。如果從治療的角度考慮，按照方劑進(jìn)行系統(tǒng)歸類似乎更合乎人們認(rèn)識(shí)事物的習(xí)慣。

將本篇治療水氣病的方劑分為防己黃芪類和麻黃類后，可以明顯地看出，水氣病的治療在進(jìn)行藥物加減變換的時(shí)候，都是隨著病情的進(jìn)展而用藥。因此可以初步認(rèn)為，四水在病性上其實(shí)是屬于遞進(jìn)關(guān)系，是水腫病的不同發(fā)展階段。