糖尿病視網膜病變（DR）是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，是成人首位致盲眼病，DR患者的失明危險比普通人群高25倍。中國的流行病學資料顯示，DR的患病人群占糖尿病患者總數(shù)的24%～37%，病程＞10年的糖尿病患者DR患病率甚至可達69%～90%。

按我國現(xiàn)有1.1億糖尿病患者計算，目前就有逾3500萬的DR人口。DR嚴重威脅著糖尿病患者的生存質量，同時給社會帶來嚴重經濟負擔。

DR分為六期：

Ⅰ期：微血管瘤、小出血點；

Ⅱ期：出現(xiàn)硬性滲出；

Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。

以上Ⅰ～Ⅲ期為非增殖性糖尿病視網膜病變。

Ⅳ期：新生血管形成、玻璃體積血；

V期：纖維血管增殖、玻璃體機化；

Ⅵ期：牽拉性視網膜脫離、失明。

以上Ⅳ~Ⅵ期為增殖性糖尿病視網膜病變。DR是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，早期診斷、有效治療對延緩病變進展、減少視力喪失至關重要。

今天來說說糖尿病視網膜病變的藥物治療。

1.控制血糖

長期高血糖是導致糖尿病微血管損害的重要因素，而DR的發(fā)生與糖尿病微血管病變有直接關系，血糖的波動以及低血糖會加重眼底改變，而良好的血糖控制，可以預防或延緩DR的發(fā)生及進展。

推薦個體化的血糖控制目標，科學降糖，同時重視降糖的速度與幅度，謹防低血糖的發(fā)生。

2.控制血壓

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑對1型及2型糖尿病的DR發(fā)生或進展有保護作用。糖尿病合并高血壓者推薦RAS阻斷劑為首選藥物，但不推薦RAS阻斷劑作為血壓正常的糖尿病患者預防視網膜病變的藥物，用藥期間應注意定期查腎功能及血鉀，當患者合并腎功能不全，血肌酐大于265μmol/L時不能使用。

當患者血壓較高時，往往需要采取聯(lián)合用藥，如血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與長效鈣拮抗劑（如苯磺酸氨氯地平、苯磺酸左旋氨氯地平）聯(lián)用，療效不佳時還可再加小劑量利尿劑（如氫氯噻嗪）。

3.調節(jié)血脂

糖尿病患者常合并脂代謝紊亂，而脂代謝紊亂不僅可誘發(fā)糖尿病心血管疾病，而且更有可能出現(xiàn)視網膜滲出物，滲出物越多，患者視力下降概率越大。嚴格的血脂控制可使黃斑局部光凝及全視網膜光凝手術的需求下降30%。

以低密度脂蛋白膽固醇增高為主者，首選他汀類藥物（如阿托伐他汀等）；以甘油三酯增高為主者，采用非諾貝特治療。

非諾貝特在調節(jié)脂代謝紊亂、炎癥、氧化應激、血管新生和細胞凋亡等方面有一定作用，可能與改善DR的發(fā)生發(fā)展相關。

4.改善微循環(huán)

胰激肽原酶是微循環(huán)障礙改善劑，在體內降解激肽原生成激肽，舒張毛細血管，增加毛細血管血流量，激活纖溶系統(tǒng)活性，溶解血液高凝狀態(tài)下形成的微小血栓，從而改善視網膜血流，糾正缺氧，減少蛋白滲出，消除血管瘤。

用法用量：口服制劑為每次120～240IU，每日3次；注射制劑為每日10～40IU，加入滅菌注射用水1.5ml，肌內注射，每日1次或隔日1次。

不良反應：偶有輕微皮疹、皮膚瘙癢等過敏現(xiàn)象，胃部不適、倦怠感，停藥后即可消失。

禁忌證：出血性疾病的急性期禁用。

5.保護血管內皮

羥苯磺酸鈣能抑制氧化應激及炎癥反應，減少血-視網膜屏障破壞，進而改善血管通透性及血管滲漏，達到改善DR眼底病變、改善視力、抑制新生血管生成和延緩DR進展的目的。羥苯磺酸鈣也可作為光凝的輔助治療。

用法用量：一次0.5克，一日3次，口服。4～6個月后調整為一次0.5克，一日2次，以維持治療。

不良反應：偶有胃腸道反應和過敏反應，嚴重腎功能不全需透析的患者應減量。

禁忌證：對本品過敏者禁用。

6.抗血小板治療

阿司匹林治療對DR的發(fā)病及進展無明顯影響。DR不是使用阿司匹林治療的禁忌證，該治療不會增加糖尿病視網膜出血風險。

用法用量：一次100毫克，一日1次，口服。腸溶片應飯前口服。

不良反應：較常見的有惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛，停藥后多可消失。

禁忌證：孕婦、哺乳期婦女禁用。哮喘、鼻息肉綜合征、對阿司匹林和其他解熱鎮(zhèn)痛藥過敏者禁用。血友病或血小板減少癥、潰瘍病活動期患者禁用。

7.中藥治療

臨床研究顯示芪明顆粒、復方丹參滴丸、銀杏葉片和復方血栓通膠囊等中藥對DR有輔助治療作用。但中成藥的選用必須適合該品種藥物的中醫(yī)證型，應該規(guī)范使用。

（1）芪明顆粒：主要成分是黃芪、葛根、地黃、枸杞子、決明子、茺蔚子、蒲黃、水蛭。芪明顆粒能有效治療氣陰虧虛、肝腎不足、目絡瘀滯的非增殖期DR,癥見視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。

臨床研究表明,芪明顆粒能明顯改善糖尿病眼病患者的視功能、促進視網膜循環(huán)、減少滲出與出血,在延緩致盲進程、降低失明風險、提高生活質量等方面具有明顯優(yōu)勢。

芪明顆粒對治療非增殖性糖尿病視網膜病變有明顯療效,并具有一定的安全性。

用法用量：開水沖服。一次4.5克，一日3次，療程為3～6個月。

不良反應：個別患者用藥后出現(xiàn)胃脘不適。

禁忌：孕婦慎用。服用本品期間應忌食辛辣油膩食物。脾胃虛寒者，出現(xiàn)濕陰胸悶、胃腸脹滿、食少便溏者，或痰多者不宜使用。

（2）復方丹參滴丸：由丹參、三七、冰片組成,其中丹參的有效成分為水溶性丹參素,具有提高機體抗凝和纖溶活性、抗凝血和抑制血栓形成,抑制血小板合成和釋放前列環(huán)素類物質,阻斷羥自由基的產生,阻止脂質過氧化,保護內皮細胞功能,改善視網膜缺血缺氧狀態(tài)，提高視網膜組織對缺血缺氧的耐受能力。

復方丹參滴丸通過多部位、多途徑、多靶點對DR起到積極的治療作用，能有效治療氣滯血瘀的非增殖期DR。

用法用量：口服或舌下含服，每次10丸，每日3次，療程為3～6個月。

不良反應：偶見有胃腸道不適，停藥后癥狀消失。

禁忌證：對本品過敏者禁用。

（3）銀杏葉片：銀杏葉含有黃酮，能夠抑制脂質過氧化反應的發(fā)生，清除自由基，提高酶活性，改善微循環(huán)，達到活血通絡效果，從而緩解視網膜病變；同時，銀杏葉還能抑制血小板凝集，對微血管病變起到預防的作用。銀杏葉能有效治療陰虛血瘀、脈絡不暢的非增殖期DR。

用法用量：一次40～80毫克，一日2～3次，療程為3～6個月。

不良反應：極少見輕微的胃腸不適及皮膚過敏。

禁忌證：對本品過敏者禁用。

（4）復方血栓通膠囊：由黃芪、丹參、玄參、三七組成,具有活血化瘀、益氣養(yǎng)陰及調和氣血的作用。復方血栓通膠囊能有效治療血瘀兼氣陰兩虛證的非增殖期DR,癥見視力下降或視覺異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干。

用法用量：口服，一次1.5克，一日3次，療程為3～6個月。

不良反應：個別用藥前丙氨酸氨基轉移酶異常的患者服藥過程中出現(xiàn)天門冬氨酸氨基轉移酶增高，是否與服用藥物有關，尚無結論。

禁忌證：孕婦禁服。對本品過敏者禁用。

積極控制血糖、血壓、血脂仍是防治DR的基本措施。用藥應遵循“早期、個體化、合理聯(lián)合”的原則。根據(jù)不同患者的臨床表現(xiàn)特點和藥物的作用機制，針對性選擇藥物，并給予足療程治療。聯(lián)合用藥應遵循機制互補的原則，避免作用機制相同的藥物聯(lián)合。具體用藥方案請遵醫(yī)囑。

作者:河南中醫(yī)藥大學 葛金華