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如果把糖尿病比作失控的水龍頭，血糖、血壓、血脂等的控制就像用繃帶堵住出口，而肥胖的治療就如同修好閥門，從根源治療疾病。 受疫情的影響，許多學(xué)術(shù)交流會(huì)議取消或推遲，但仍無法阻擋大家對(duì)學(xué)術(shù)的熱情。6月12日，一年一度的美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)年會(huì)（ADA 2020）以在線會(huì)議的形式如期召開，為宅在家的各位帶來一場(chǎng)學(xué)術(shù)盛宴。糖尿病作為一個(gè)慢性疾病，很多患者為繁雜而長(zhǎng)期的藥物治療頭痛不已，而血糖控制不佳帶來的并發(fā)癥會(huì)極大地影響患者的生活質(zhì)量，而內(nèi)分泌醫(yī)生和患者共同的目標(biāo)和愿望只有一個(gè)——實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解！在ADA首日的眾多重磅日程中，就有學(xué)者提出了實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解的有效方法——戰(zhàn)勝肥胖，減輕體重。來自伯明翰大學(xué)的Timothy Garvey教授首先介紹了糖尿病緩解的概念，他指出：糖尿病緩解包括部分緩解、完全緩解和長(zhǎng)期緩解。部分緩解的標(biāo)準(zhǔn)包括：1）高血糖低于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[糖化血紅蛋白（HbA1c）<6.5%，空腹血糖100-125mg/dl]；2）至少1年病程；3）無活躍的藥物治療；完全緩解患者需達(dá)到正常血糖水平，即HbA1c<5.7%空腹血糖<100mg/dl，其余兩條同部分緩解；長(zhǎng)期緩解要求患者達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)至少5年以上。Timothy Garvey教授表示，減重或肥胖治療對(duì)于2型糖尿?。═2DM）的預(yù)防及治療作用很早就被提出，早在2013年，ADA推薦糖尿病前期人群減重7%-10%可有效預(yù)防其進(jìn)展為T2DM；對(duì)于T2DM的患者來說，減重5%可觀察到臨床獲益，并且這種獲益是逐漸增加的，15%的減重可達(dá)到最佳的臨床獲益。目前肥胖的治療方法主要有飲食治療、減重藥物及代謝手術(shù)。各種方法的減重效果及對(duì)糖尿病緩解的作用不僅是患者，更是各位研究者想要了解和探索的內(nèi)容。接下來三位講者分別對(duì)這三種方法的研究進(jìn)展及治療效果進(jìn)行了介紹，為肥胖的治療提供依據(jù)。來自北卡羅來納州大學(xué)的Sriram Machineni副教授介紹了目前有關(guān)飲食治療研究發(fā)現(xiàn)的減重效果及對(duì)T2DM的緩解情況。一項(xiàng)為期8年的關(guān)于地中海飲食干預(yù)對(duì)新發(fā)2型糖尿病患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，地中海飲食（Mediterranean diet）與低脂飲食（low-fat diet）相比，可以讓患者在更長(zhǎng)的時(shí)間不需要服用降糖藥物，且該飲食干預(yù)患者達(dá)到完全緩解的比例，血糖控制及減重效果，均優(yōu)于低脂飲食。
地中海飲食減重效果優(yōu)于低脂飲食 另一項(xiàng)研究用2年的時(shí)間觀察了生酮飲食對(duì)于262名T2DM患者的緩解效果。發(fā)現(xiàn)低碳飲食患者，2年內(nèi)維持血糖水平需要的二甲雙胍藥物用量減少，HbA1c平均每年降低0.5%，體重平均每年減輕0.98kg，糖尿病緩解率2年達(dá)到17.6%。
生酮飲食可以通過減重實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解 2017年發(fā)表在Lancet diabetes & endocrinology的研究觀察了DiRECT飲食干預(yù)的方法，即在基層醫(yī)療護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師幫助下執(zhí)行全流質(zhì)飲食3-5月，接下來恢復(fù)正常飲食2-8周，每月進(jìn)行隨訪。結(jié)果表明，患者在2年的干預(yù)期內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，減重至少15kg，糖尿病緩解率1年達(dá)到46%，2年達(dá)到35.6%。
Sriram Machineni副教授將這幾種飲食治療方案與減重手術(shù)的效果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)：1)從HbA1c的控制效果來看，2年的觀察期內(nèi)，地中海飲食降低HbA1c效果最明顯為1.2%，減重手術(shù)為2.5%；2）生酮飲食在所有飲食模式中體重減輕效果最佳，2年內(nèi)減重11.9kg，但遠(yuǎn)不及減重手術(shù)、胃旁路及袖式切除減重均超過20kg；3）糖尿病緩解率在DiRECT試驗(yàn)中的效果最佳，2年可達(dá)35.6%，而胃旁路手術(shù)可達(dá)42%。最后Sriram Machineni副教授進(jìn)行了總結(jié)，提出飲食治療的優(yōu)勢(shì)在于：1）在短病程糖尿病患者可以看到很好的短期效果，甚至可以不用藥物治療；2）沒有侵入性；3）花費(fèi)少。但是，長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，單純飲食治療不足以維持效果，因?yàn)檫^低的能量攝入及碳水化合物攝入不能長(zhǎng)期耐受，而且治療效果主要依靠體重下降，長(zhǎng)期的飲食治療對(duì)于糖尿病的緩解并不能維持，因此，藥物與飲食治療相結(jié)合的方法才是維持長(zhǎng)期效果所需要的更為合理的治療方案。來自耶魯大學(xué)的Jastreboff副教授提出減重藥物治療肥胖才是實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解的最佳措施的觀點(diǎn)，他表示：“肥胖的發(fā)生率日益增加，在美國(guó)有超過42%的人伴有肥胖（BMI≥30kg/m2），但肥胖的治療率很低（糖尿病前期人群治療率不足2%）。肥胖的治療不只是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，更是一個(gè)社會(huì)問題?！?/section>ADA推薦，BMI在25.0-26.9 kg/m2的人群采用飲食、運(yùn)動(dòng)的治療方式，BMI在27.0-29.9 kg/m2的人群采用飲食、運(yùn)動(dòng)加藥物治療，BMI在大于等于30 kg/m2的人群在兩種措施的基礎(chǔ)上還可以輔助減重手術(shù)的治療方法。目前FDA推薦的減重藥物包括奧利司他（orlistat）、利拉魯肽（liraglutide）、環(huán)丙甲羥二羥嗎啡酮（naltrexone）/安非他酮（bupropion）、苯丁胺（phentermine）/托吡酯（topiramate）。Jastreboff副教授分別介紹了這四種藥物的作用機(jī)制、減重效果、使用劑量、副作用及禁忌證。此外，葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑也有減重作用。
奧利司他（orlistat）是一種脂肪酶，平均減重效果為2.9-3.4kg，三餐前服用，副作用有脂肪瀉、影響維生素A、維生素D、維生素E、維生素K吸收等。妊娠、哺乳、膽固醇吸收障礙、馬方綜合征等是其禁忌證。
環(huán)丙甲羥二羥嗎啡酮/安非他酮的減重作用環(huán)丙甲羥二羥嗎啡酮（naltrexone）是一種阿片受體激動(dòng)劑，安非他酮（bupropion）可抑制對(duì)多巴胺的重吸收。這兩種藥物可帶來4.8%-6.0%的減重效果，不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、便秘、頭痛和眩暈。禁忌證包括無法控制的癲癇、神經(jīng)性厭食癥、神經(jīng)性暴食癥、藥物或酒精性戒斷反應(yīng)等。
苯丁胺（phentermine）是去甲腎上腺素釋放劑，托吡酯（topiramate）是GABA受體模擬劑。可帶來6.6%-8.6%的減重效果，副作用包括失眠、頭痛、頭暈等。妊娠，哺乳、甲亢、嚴(yán)重抑郁癥等是其禁忌證。
利拉魯肽是一種胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑，平均體重減輕為7%。不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、胰腺炎、甲狀腺腫瘤等是其禁忌證。Jastreboff副教授總結(jié)，減重藥物的選擇需要考慮五個(gè)方面，首先是避開禁忌證和副作用，其次考慮其減重之外的效果，有降血糖作用及心血管受益的藥物可以優(yōu)先考慮，另外還要考慮患者的喜好、花費(fèi)及平均作用。
Jastreboff副教授表示，使用藥物進(jìn)行減重管理需要遵循一定的流程：首先觀察1個(gè)月來評(píng)估藥物副作用及減重效果，如果副作用可以耐受，且效果尚可，即考慮繼續(xù)使用至3月；3月后評(píng)估減重效果，體重減輕≥5%可以繼續(xù)使用，再繼續(xù)使用達(dá)到平臺(tái)期，根據(jù)效果決定是否使用新的藥物。
對(duì)于有糖尿病的患者的藥物選擇，許多降糖藥物有減重的效果，如SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、二甲雙胍等，但是胰島素、磺脲類、噻唑烷二酮類、氯茴苯酸類藥物有增重的效果，因此對(duì)于有減重需求的T2DM患者而言，也需要兼顧降糖藥物對(duì)體重的影響。此外，減輕體重的藥物在選擇時(shí)需要考慮其潛在的風(fēng)險(xiǎn)?？蛇x擇既有降糖作用又有減重作用的SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、二甲雙胍和普蘭林肽。其中SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑對(duì)心血管有保護(hù)作用，可作為首選。
SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑可以兼顧降糖和減重第三位講者是來自哥倫比亞大學(xué)的Laferrere教授，她介紹了減重手術(shù)對(duì)肥胖及糖尿病的治療效果。Laferrere教授指出：生活方式干預(yù)的減重長(zhǎng)期效果不佳，藥物干預(yù)減重效果微弱且有一定的副作用，而減重手術(shù)帶來的顯著且長(zhǎng)期維持的體重下降是T2DM緩解的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，減重手術(shù)可帶來65%的完全或部分緩解，89%的緩解及病情改善。除了糖尿病外，高脂血癥、高血壓、代謝綜合征等疾病可以得到明顯的緩解。同時(shí)，減重手術(shù)可以降低T2DM可造成大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，減重手術(shù)可以增加個(gè)體對(duì)于胰島素的敏感性、促進(jìn)胰島素分泌、抑制腸促胰島素的分泌。Laferrere教授認(rèn)為：“減重手術(shù)才是治療肥胖，實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解的最佳措施?！?/strong>
借用Jastreboff副教授的比喻，如果把糖尿病比作失控的水龍頭，血糖、血壓、血脂等的控制就像用繃帶堵住出口，而肥胖的治療就如同修好閥門，從根源治療疾病。肥胖的控制及治療意義深遠(yuǎn)，通過體重控制來實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解的觀點(diǎn)已經(jīng)被眾多研究證實(shí)，但具體如何實(shí)施？是采用飲食？藥物？還是手術(shù)？又或者多方案結(jié)合？盡管現(xiàn)在治療措施層出不窮，但是各有利弊。至于哪種方式是最佳的，相信對(duì)不同的患者有不同的選擇。在演講的最后，專家們強(qiáng)調(diào)，通過減重來實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解的方案是個(gè)體化的，這需要患者要多多向臨床醫(yī)生咨詢，和醫(yī)生一起根據(jù)具體情況循序漸進(jìn)，制定合適的方案，才能最終實(shí)現(xiàn)減重和糖尿病緩解。本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道 本文作者丨醫(yī)學(xué)界ADA報(bào)道組-唐二北 本文審核 | 主治醫(yī)生 徐乃佳 責(zé)任編輯丨Amelia
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