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一概述 腰椎滑脫被認(rèn)為是由于腰椎椎弓根峽部的骨組織缺損（骨折或者斷裂），導(dǎo)致鄰近上下的椎體序列排列異常，也可存在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂、周圍韌帶松弛、椎間隙不穩(wěn)；表現(xiàn)為椎體向前或者向后的移位（圖1）。輕度的腰椎滑脫可以沒有臨床癥狀，但是嚴(yán)重的腰椎滑脫可以產(chǎn)生下腰痛、椎管狹窄等臨床表現(xiàn)。 圖1. 腰椎滑脫：上位椎體向前滑脫 雖然腰椎滑脫的具體發(fā)病原因不是很清楚，但是現(xiàn)在認(rèn)為可能與遺傳及其他一下獲得性因素有關(guān)：如研究發(fā)現(xiàn)在男性及運(yùn)動員中腰椎滑脫的患病率呈現(xiàn)較高發(fā)病趨勢，可能與長時間的腰部活動有關(guān)。 腰椎滑脫也可能是引起青年運(yùn)動員腰背痛的一個重要的原因。此外，舉重運(yùn)動員、舞蹈運(yùn)動員、司機(jī)等也認(rèn)為是腰椎滑脫的高危人群。 二分類 腰椎滑脫可分為五大類（圖2）：發(fā)育不良型（Dysplastic）、峽部裂型（Isthmic）、退變型（Degenerative）、創(chuàng)傷型（Traumatic）及病理型（Pathological）腰椎滑脫。 發(fā)育不良型腰椎滑脫主要是由于椎弓根峽部的先天發(fā)育畸形相關(guān)：如椎弓根峽部的先天畸形。 峽部裂型腰椎滑脫是由于椎弓根峽部的壓力性骨折引起的腰椎先前的滑脫。 退變性腰椎滑脫指的是由于腰椎間盤退變或者節(jié)段性的腰椎不穩(wěn)引起的椎體的先前滑移。 創(chuàng)傷型：創(chuàng)傷導(dǎo)致的椎弓根峽部及椎弓的斷裂引起的腰椎前移。 病理型指的是由于骨骼疾病、腫瘤或者感染侵犯導(dǎo)致的腰椎滑脫。 在臨床上，以由于應(yīng)力性骨折導(dǎo)致的椎弓根峽部斷裂的腰椎滑脫較為多見。 圖2. 腰椎滑脫的分型 三臨床表現(xiàn) 大多數(shù)腰椎滑脫的患者并沒有任何臨床癥狀，只是在體檢中偶爾發(fā)現(xiàn)的。有癥狀的腰椎滑脫患者，大多數(shù)癥狀表現(xiàn)為局部的下腰痛，可伴有臀部或者下肢近端的放射痛。在進(jìn)行腰部旋轉(zhuǎn)或者屈伸運(yùn)動時，癥狀可以加重。在詢問病史時，一些患者會有外傷史等。 由于程度較大的腰椎滑脫會引起椎體間的錯位，導(dǎo)致相對性的椎管狹窄。因此，很多患者以腰椎管狹窄的癥狀來就診，即腰背部疼痛、雙下肢放射痛及間歇性跛行等。 值得注意的是，很多時候腰椎間盤突出、腰椎管狹窄和腰椎滑脫是伴隨發(fā)生的，在治療時應(yīng)考慮到減壓及恢復(fù)滑脫力線等。 四診斷 各種影像學(xué)的檢查有助于腰椎滑脫的診斷。 X線：診斷腰椎滑脫最基本的檢查方法。包括正側(cè)位X線、左右Bending位X線、側(cè)方的動力位X線、及45°斜位X線等。 在側(cè)位X線上，我們可以觀察到腰椎椎體的向前滑移，并根據(jù)滑移程度進(jìn)行嚴(yán)重程度的分級。此外，還可以觀察到椎體前后方骨贅的形成、椎間隙高度的丟失等。有些腰椎滑脫的病人還可能存在側(cè)方的滑脫，在正側(cè)位上可觀察到。 斜位X線（圖3）可以觀察到斷裂的椎弓根峽部，呈現(xiàn)“狗頭項圈征”（圖4)。腰椎側(cè)方動力位片則可提示腰椎是否存在不穩(wěn)。
圖4. 椎弓根峽部的“狗頭項圈征”（狗耳：上關(guān)節(jié)突、狗頭：橫突、狗眼：椎弓根、狗頸：峽部） 據(jù)腰椎側(cè)位片，我們可以將腰椎滑脫進(jìn)行分級：國內(nèi)常用的是Meyerding分級。將下位椎體上源分為4等分，根據(jù)椎體相對下位椎體先前滑移的程度分為I-IV度（圖5）： I：椎體向前滑移不超過下位椎體的1/4 II：椎體向前滑移超過1/4，但不超過1/2 III：椎體向前滑移超過1/2，但不超過3/4 IV：椎體向前滑移超過3/4 圖5.腰椎滑脫的Meyerding分級 由于今年來脊柱矢狀面的影像學(xué)參數(shù)及矢狀面的平衡越來越受到關(guān)注，因此有學(xué)者將脊柱矢狀面參數(shù)與腰椎滑脫的分型結(jié)合，提出了新的腰椎滑脫的分類方法，如圖6 所示： I型：正常的脊柱力線，PI-LL<10°（圖7）。又可分為1A和1B型。 II型：脊柱處于代償狀態(tài)，但是仍處于平衡，PI-LL>10°（圖8）。又可分為2A（PT<25°）和2B型（PT>25°）。 III型：脊柱的矢狀面平衡改變，SVA>40mm（圖9）。 圖7. I型腰椎滑脫：脊柱力線正常 圖8. II型腰椎滑脫：LL發(fā)生改變，但脊柱處于代償?shù)钠胶鉅顟B(tài) 圖9. III型腰椎滑脫：脊柱處于失平衡狀態(tài) 近幾年，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腰椎滑脫的診斷有了其他的影像學(xué)診斷方法，且這些方法被認(rèn)為比傳統(tǒng)的X線更加敏感。這些檢查包括：CT、MRI（圖10）、SPECT等。這些檢查能顯示X線無法顯示的細(xì)小的峽部裂，能提高腰椎滑脫診斷的準(zhǔn)確性。 圖10. MRI上T2加權(quán)像顯示：L4/5處的信號改變，提示可能出現(xiàn)峽部裂 五治療 現(xiàn)在的觀點認(rèn)為，保守治療應(yīng)該應(yīng)用于所有的腰椎滑脫的患者。事實上，所有有臨床癥狀的患者都可以在保守治療中受益。因為，通過保守治療，碎裂的椎弓根峽部可以從新獲得愈合，尤其在早期的腰椎峽部裂患者中，保守治療有可能獲得痊愈。保守治療包括：絕對的臥床休息、佩戴腰圍下床活動、藥物治療、理療、功能鍛煉等。 腰椎滑脫出現(xiàn)急性腰痛時，應(yīng)絕對臥床休息，減少腰椎滑脫的二次加重，同時也可給予峽部裂合足夠的時間愈合。 急性期時，絕對臥床休息1-2周，隨后佩戴腰圍下地。這樣可防止長期臥床休息帶來的下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。腰圍佩戴起著固定腰椎的作用，防止滑脫的腰椎進(jìn)一步的向前滑脫。同時減少腰背肌的受力，緩解疼痛。此外，不能長時間維持一個姿勢，如要較長時間站立或者坐時，佩戴好腰圍是關(guān)鍵。 對于急性期，疼痛難忍的患者，可以適當(dāng)考慮使用止疼藥。NSAIDs類藥物是臨床上首選的止疼藥，但是長期使用NSAIDs類藥物可能會干擾骨組織的愈合。因此，不建議長期使用NSAIDs類藥物來緩解癥狀。對于骨質(zhì)疏松的患者，可以考慮使用阿侖膦酸鈉。 一旦過了急性期后，疼痛得到控制，可考慮理療和腰背肌的功能鍛煉。理療包括：超聲紅外線等。腰背肌的功能鍛煉也有助于腰椎滑脫患者的恢復(fù)。 手術(shù)治療僅適用于保守治療無效的腰椎滑脫患者。 據(jù)報道，只有9-15%的有癥狀的腰椎滑脫的患者需要最后接受手術(shù)治療。 手術(shù)適應(yīng)癥包括：頑固性的腰背部疼痛、腰椎滑脫的程度逐漸加重、神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化及明顯的腰椎不穩(wěn)等。 手術(shù)過程包括減壓融合復(fù)位及內(nèi)固定。有時候還需直接修復(fù)斷裂的椎弓根峽部。因為大多數(shù)的需要手術(shù)的患者存在明顯的腰椎矢狀面畸形，因此術(shù)中滑脫位移的恢復(fù)及腰椎矢狀面的重建是腰椎滑脫手術(shù)過程中的關(guān)鍵。 術(shù)后應(yīng)重視理療、功能鍛煉等保守治療方法。  楊明園師從國際著名脊柱外科醫(yī)師李明教授，以第一或共同第一作者發(fā)表SCI論文25篇，總影響因子達(dá)60.23分，其中，在脊柱外科最權(quán)威雜志《Spine》發(fā)表論文6篇，影響因子>5分的論文6篇。完成申請相關(guān)專利5項，其中發(fā)明專利1項。研究成果2次在全國大會上發(fā)言。參與編寫論著共7部。 福利 應(yīng)廣大讀者要求，我們開設(shè)了脊柱外科專業(yè)交流群，用于醫(yī)生之間的專業(yè)交流。掃描以下二維碼備注加群，我們的主編會加你進(jìn)相應(yīng)的群。
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