《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第1版)》自2014年發(fā)布以來(lái)，在國(guó)內(nèi)產(chǎn)生了非常大的影響，幾年過(guò)去了，國(guó)內(nèi)外在血管通路領(lǐng)域的研究又出現(xiàn)了很多新的進(jìn)展，甚至有的觀點(diǎn)發(fā)生了一些變化。

因此，我們的中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)第二版應(yīng)運(yùn)而生，它于2019年6月12日，發(fā)布于中國(guó)血液凈化雜志，現(xiàn)在我們就一起來(lái)看一下它其中與護(hù)理相關(guān)的內(nèi)容吧！

（截圖自網(wǎng)頁(yè)）

相關(guān)名詞及縮寫

1、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)；

2、移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 (arteriovenous graft，AVG)；

3、中心靜脈導(dǎo)管(central vein catheter，CVC)；

4、帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管(tunnel-cuffed catheter，TCC)：可簡(jiǎn)稱為隧道式導(dǎo)管或長(zhǎng)期透析導(dǎo)管，但建議后者僅用于口頭交流且不引起其他誤解時(shí)使用；

5、無(wú)隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管 (non-cuffed catheter，NCC)：可簡(jiǎn)稱為非隧道式導(dǎo)管或臨時(shí)透析導(dǎo)管，但建議后者僅用于口頭交流且不引起其他誤解時(shí)使用；

6、經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)；

7、即穿型人工血管 (self-sealing graft)：指AVG成形術(shù)后48～72h內(nèi)即可穿刺使用的人工血管；

8、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)；

9、數(shù)字減影血管造影 (digital substraction angiography，DSA)；

10、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomogra-phy angiography，CTA)；

11、磁共振血管成像( magnatic resonance angiography，MRA)；

12、彩色多普勒超聲(color-doppler ultrasound，CDU)；

13、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)；

14、血清肌酐(serum creatinine，SCr)。

血管通路的臨床目標(biāo)

目前尚無(wú)絕對(duì)理想的血管通路類型，參照國(guó)際上一些指南的建議，專家組認(rèn)為長(zhǎng)期性血管通路應(yīng)該首選AVF。當(dāng)AVF無(wú)法建立時(shí)，次選應(yīng)為AVG。TCC應(yīng)作為最后的選擇。

AVF＞80%；TCC＜10%。從我國(guó)目前血管通路現(xiàn)狀來(lái)看，無(wú)法建立AVF的維持性血液透析患者使用TCC過(guò)多，對(duì)于上述患者，建議盡量使用AVG，以進(jìn)一步降低TCC使用率。

前臂直型 AVG＜15%；前臂袢型 AVG＜10%；上臂AVG＜5%。

（1）AVF并發(fā)癥和通暢性：① 血栓形成：＜0.25次/患者年；② 感染：＜1%；③ 使用壽命：≥3年。

（2） AVG 并發(fā)癥及通暢性：① 血栓：＜0.5 次/患者年；② 感染：發(fā)生率≤10%；③ 使用壽命：≥2 年；④ PTA術(shù)后使用壽命：≥4個(gè)月。

血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

建議有條件的血液透析中心成立通路監(jiān)測(cè)小組，其成員應(yīng)包括：腎科醫(yī)生、透析護(hù)士、血管通路醫(yī)生、影像學(xué)醫(yī)生、透析通路協(xié)調(diào)員。自患者選擇血液透析開始，通路小組成員即應(yīng)全程參與患者血管通路的建立、評(píng)估與監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥處理等。透析室操作護(hù)士上崗前需經(jīng)過(guò)通路專業(yè)培訓(xùn)，并制定持續(xù)培訓(xùn)計(jì)劃。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

（2）上肢血管保護(hù)

慢性腎臟病患者應(yīng)該從確診 CKD3 期即開始進(jìn)行上肢血管保護(hù)教育，包括：

① 住院患者佩戴醫(yī)學(xué)警示手環(huán)；

② 避免不必要的上肢靜脈穿刺輸液(尤其是CKD4-5期患者)，避免在上肢靜脈留置套管針、鎖骨下靜脈置管或PICC等，如確需上肢靜脈穿刺，可考慮手背靜脈；

③ 對(duì)血管條件較差的患者可提前進(jìn)行束臂握球鍛煉；

④ 對(duì)上肢皮膚有病變的患者應(yīng)盡早給予相應(yīng)的治療。

（4）術(shù)后注意事項(xiàng)

將術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水腫。密切監(jiān)測(cè)血管雜音，觀察傷口有無(wú)滲血及肢端有無(wú)蒼白、皮溫降低等。不建議常規(guī)使用抗生素及抗凝劑，但AVG可預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后血管若發(fā)生痙攣，可采取適當(dāng)措施如溫鹽水浸泡、局部手法按摩、罌粟堿肌注、低分子肝素皮下注射等?？梢罁?jù)患者情況給予抗血小板藥物。AVF術(shù)后應(yīng)適時(shí)進(jìn)行握拳鍛煉，通常術(shù)后2周拆線，其后可束臂握拳鍛煉。較AVF相比，AVG術(shù)后更需要抬高患肢以利于減輕水腫，并可配合適當(dāng)手部活動(dòng)。其他措施還包括術(shù)后及日后使用過(guò)程中進(jìn)行遠(yuǎn)紅外線照射等物理療法，以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟、延長(zhǎng)通路壽命。

（1）AVF與AVG的評(píng)估與監(jiān)測(cè)

（圖源文獻(xiàn)）

中心靜脈導(dǎo)管

（6）導(dǎo)管的封管技術(shù)

① 必須嚴(yán)格按照導(dǎo)管標(biāo)記的管腔容量推注封管溶液。

② 普通肝素封管

通常可采用 10mg/ml 的普通肝素鈉溶液封管，高凝患者可以采用更高濃度的肝素鈉溶液直至肝素鈉原液。

③ 低分子肝素封管

普通肝素有不良反應(yīng)患者可以采用低分子肝素封管，一般推薦溶液濃度為1000～1 250U/ml。

④ 枸櫞酸鈉溶液封管

活動(dòng)性出血、嚴(yán)重出血傾向、肝素過(guò)敏或有肝素誘導(dǎo)的血栓性血小板減少癥患者，可以采用4%～46.7%的枸櫞酸鈉封管。血小板減少患者優(yōu)先選擇枸櫞酸鈉封管。

⑤ 抗生素封管液的應(yīng)用

根據(jù)感染的病原學(xué)資料選擇敏感抗生素封管?？股乇仨毤佑?strong style="box-sizing: border-box;">抗凝劑封管，血液透析患者可以每次透析后使用抗生素封管液，為了保持有效抗菌素濃度，建議抗生素溶液保留不超過(guò) 48h。選擇抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，頭孢類抗生素最適合與肝素混合封管，一般頭孢類抗生素的封管液濃度10～20mg/ml，氨基甙類與肝素溶液混合比例不恰當(dāng)易出現(xiàn)渾濁，但低濃度的慶大霉素(4mg/ml)以及萬(wàn)古霉素(10mg/ml)可以和高濃度肝素(5000U/ml)混合而不出現(xiàn)渾濁沉淀，可用于封管。萬(wàn)古霉素(10～20mg/ml)和慶大霉素最好選用枸櫞酸抗凝劑混合封管。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，抗生素封管必須3w以上，有文獻(xiàn)報(bào)道延長(zhǎng)1～2w的抗生素封管可鞏固療效。不推薦預(yù)防性抗生素封管。

⑥ 其他封管藥物

如10%氯化鈉、70%酒精、N-乙酰半胱氨酸，考慮到療效和對(duì)導(dǎo)管性狀的影響，目前使用尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

（7）中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

① 醫(yī)護(hù)人員戴口罩和手套操作導(dǎo)管（同時(shí)要求患者盡可能戴口罩）

② 每次使用導(dǎo)管后更換敷料

③ 導(dǎo)管接頭的護(hù)理

導(dǎo)管接頭上機(jī)時(shí)嚴(yán)格消毒，盡量減少開放狀態(tài)的導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)暴露于空氣中，導(dǎo)管動(dòng)靜脈接頭部位采用碘伏/安爾碘或其他消毒劑消毒(參考說(shuō)明書和護(hù)理相關(guān)指南)。

④ 導(dǎo)管出口的護(hù)理

TCC皮膚出口部位清潔處理無(wú)感染的導(dǎo)管皮膚出口用生理鹽水清潔，有分泌物的導(dǎo)管出口可以采用消毒液或抗菌素軟膏；硅膠材料的導(dǎo)管可以使用含酒精的消毒劑，聚氨酯材料的導(dǎo)管禁止使用含酒精類消毒劑，以防止導(dǎo)管破損(參考說(shuō)明書)。

⑤ 手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的TCC皮膚出口建議采用透氣敷料覆蓋保護(hù)

⑥ 血液透析CVC上機(jī)護(hù)理程序

1) 完善手衛(wèi)生并戴清潔手套；

2) 卸下導(dǎo)管肝素帽(連接血路管前總是夾閉導(dǎo)管夾)；

3) 用消毒棉球或紗布消毒導(dǎo)管接頭、螺紋，要確保清除血跡；

4) 再次消毒接頭和螺紋，待導(dǎo)管接頭消毒劑干燥(盡可能縮短導(dǎo)管開口的空置時(shí)間)；

5) 接上 10 ml 注射器,放開導(dǎo)管夾，抽出封管肝素和血液 3～5ml，快速生理鹽水沖洗；

6) 快速連接血路管。

⑦ 血液透析CVC下機(jī)護(hù)理程序

1) 完善手衛(wèi)生并戴清潔手套；

2) 血液透析機(jī)關(guān)泵，夾閉導(dǎo)管(卸下路管時(shí)必須保持導(dǎo)管夾關(guān)閉)；

3) 接上有生理鹽水的10 ml注射器，快速?zèng)_洗導(dǎo)管腔；

4) 注入封管液，關(guān)閉導(dǎo)管夾；

5) 用消毒棉球或紗布消毒導(dǎo)管接頭、接上肝素帽。

⑧ 每次治療后更換新的無(wú)菌肝素帽

⑨ 患者進(jìn)行淋浴時(shí)應(yīng)當(dāng)使用覆蓋導(dǎo)管接頭的特殊貼膜和塑料袋保護(hù)導(dǎo)管，避免坐浴

以上就是小編覺得與護(hù)理相關(guān)的全部?jī)?nèi)容了，當(dāng)然了，小編肯定不可能只發(fā)這一小部分的，本文的全部?jī)?nèi)容以圖片形式貼在下面了呦~

參考文獻(xiàn)：

[1] 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心分會(huì)血管通路工作組. 中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第2 版)[Z]. 2019: 18, 365-381.

原文鏈接：

[2] http://www./CN/10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.001

聲明