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今天推薦給大家的精彩演講，是北京著名中醫(yī)王慶國教授的精彩論述。

“經(jīng)方學(xué)堂”欄目主持：劉觀濤，《中醫(yī)師承學(xué)堂》叢書主編、微信訂閱號“悅讀中醫(yī)”主編。

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劉渡舟教授治療乙型肝炎經(jīng)驗介紹

北京中醫(yī)藥大學(xué) 王慶國

各位同仁，大家下午好！非常高興能有機會和大家一起交流關(guān)于經(jīng)方運用的一些經(jīng)驗，今天要跟大家介紹的是我的導(dǎo)師劉渡舟教授關(guān)于乙肝證治的一些經(jīng)驗。劉渡舟教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)的教授，現(xiàn)在已經(jīng)逝世了，生前是第六屆、第七屆、第八屆的全國人大代表，是我們傷寒界的知名專家，在日本有中國治傷寒第一人之美譽，他在《傷寒論》的治學(xué)以及臨床方面都有豐富的經(jīng)驗。

首先我們回顧一下關(guān)于肝炎的一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識。大家都知道病毒性肝炎是由不同的侵肝性病毒引起的感染性的疾病，如果按照病原學(xué)上的分類，大概最少應(yīng)該分為五種，即甲型、乙型、丙型、丁型、戊型這幾種。如果從組織病理學(xué)的角度來看，它主要以急性的肝細胞破壞和炎癥反應(yīng)為主要特點，按照病理學(xué)的分類，可以大致分為急性的輕型肝炎、重型肝炎，這些在臨床上比較少見，一般都是在傳染病醫(yī)院，我們在門診中最常見到的都是慢性肝炎，包括慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎、小葉性肝炎等。這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于肝炎的一些大致情況。

那么在中醫(yī)學(xué)當(dāng)中，并沒有肝炎這樣一個名稱，更沒有乙型肝炎的名稱，而是應(yīng)當(dāng)屬于祖國醫(yī)學(xué)當(dāng)中的黃疸、急黃、脅痛、癥瘕、積聚等疾病，癥瘕、積聚主要是后期的肝硬化。在慢性肝炎和肝硬化的治療過程當(dāng)中，中醫(yī)有很大的發(fā)揮空間，尤其在肝纖維化、肝硬化、慢性肝炎的一些階段，中醫(yī)藥有比較明顯的優(yōu)勢。

接下來談一談乙型肝炎的病理，乙型肝炎病毒屬于一種嗜肝的的DNA病毒，它的基因組是由一個不完全的雙鏈DNA構(gòu)成。其傳播途是通過輸血、注射，或母嬰傳播，這個大家都很清楚了。那么乙型肝炎的整個病理機制是非常復(fù)雜的，一般認為乙肝病毒并不是直接損害肝細胞，而是通過宿主的免疫應(yīng)答引起肝細胞的損傷和破壞，所以可以說肝炎其實是由我們自身免疫系統(tǒng)對肝臟細胞的殺傷和破壞作用而造成的，并由此導(dǎo)致一系列的癥狀，所見的包括急性和亞急性的肝壞死、慢性肝炎、急性肝炎，以及無癥狀的攜帶者，這主要是由于機體免疫應(yīng)答的不同而造成了不同的病理過程，了解這一點對于肝炎的證治非常有必要，因為如果不知道病理機制，用中藥治療的時候，會有一些這樣或那樣的盲區(qū)。

我們機體清除乙肝病毒的機制大概有五種，即通過五個環(huán)節(jié)來清除。第一個就是體液免疫，體液免疫通過產(chǎn)生了抗HBsAg的抗體來中和循環(huán)血液當(dāng)中的乙肝病毒，阻止病毒侵入肝細胞，這是第一個方面的機制，即體液的機制。第二個是細胞免疫，就是TC細胞、NK細胞殺傷感染的靶細胞，起到一定的作用。第三個方面是干擾素和一些細胞因子，如TNF-α和TNF-β，可以抑制病毒的復(fù)制，參與免疫調(diào)控。第四個是一些炎癥介質(zhì)，如白細胞介素-2，可以參與免疫調(diào)節(jié)，另外白細胞介素-2也可以刺激T細胞的增殖，有利于細胞免疫。第五個是巨噬細胞，它可以合成一些抗原，以此清除免疫復(fù)合物，協(xié)同T細胞進行作用。這是機體免疫系統(tǒng)清除乙肝病毒的機制。

那么在病毒感染之后，慢性的乙型肝炎可以分為兩種情況。第一種是病毒的持續(xù)復(fù)制象，此時乙肝病毒不斷的在肝內(nèi)復(fù)制，有完整的病毒顆粒合成，并從肝細胞中釋出，血液當(dāng)中乙肝病毒DNA和核心抗原，還有e抗原，都是陽性的，這時候在臨床上大多是屬于慢性肝炎的活動期。第二種情況是病毒的非復(fù)制象，此時沒有病毒復(fù)制，相對也是一種安定的狀態(tài)，肝細胞內(nèi)仍有乙肝病毒，但是乙肝病毒的DNA可以整合到人體肝細胞的基因組內(nèi)，此時沒有病毒的顆粒合成和釋出，但仍然有表面抗原陽性的表達，血液當(dāng)中沒有乙肝病毒，也沒有乙肝病毒的標志物，e抗原是陰性的，但是e抗體是陽性的，臨床上這種情況一般是無癥狀的攜帶者或者慢性肝炎的非活動期，這種病人雖然沒有乙肝病毒的合成和釋出，但是仍然有肝臟細胞的損害，如果做肝穿的話，大概有百分之二十到百分之三十仍然能看到肝細胞炎癥，這時候不是沒病，只是我們檢測不出病毒來，這個階段有的人不主張治療的，認為應(yīng)該嚴密的觀察，但是我們要知道這樣的過程當(dāng)中其實也有肝纖維化、慢性炎癥的發(fā)生。

再說一下肝細胞的損害機制，肝細胞的損害主要是免疫反應(yīng)的一個結(jié)果，大家都知道，機體的免疫應(yīng)答主要是以T細胞，CD⁸⁺T細胞能夠攻擊有病毒的肝細胞，使肝細胞破壞甚至死亡，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，臨床上就會出現(xiàn)肝炎的一些癥狀，甚至伴有轉(zhuǎn)氨酶的升高，這個在急性炎癥和慢性炎癥當(dāng)中都會出現(xiàn)。

乙肝病毒的流行病學(xué)大概有這么幾個方面：一個是傳染源，這主要是各種急性、慢性乙肝患者，或者是乙肝病毒攜帶者，特別是沒有癥狀的乙肝病毒攜帶者，其涉及面廣，又沒有癥狀，多不被注意，危險性更大。在乙肝病毒攜帶者當(dāng)中，一般是男性多于女性，少數(shù)民族高于漢族。另一個是傳播方式，這個大家都非常清楚，輸血傳播，醫(yī)源性傳播，包括微量注射、手術(shù)、拔牙等等，在中國最多的還有母嬰傳播，也叫垂直傳播，此外就是接觸性傳播，有人認為平常的接觸不可能傳播乙肝，其實這種觀點是不對的，事實上在比較密切的接觸當(dāng)中也會感染和傳播乙肝病毒，這個要引起重視。

下面談一下中醫(yī)對本病病因病機的認識。從乙肝病毒的邪氣性質(zhì)來講，還是屬于濕毒之邪，乙型肝炎的急性期或者慢性期，轉(zhuǎn)氨酶是增高的，而且膽紅素也是升高的，凡是出現(xiàn)黃疸的，大部分在祖國醫(yī)學(xué)中皆可認為屬于濕熱，濕熱之邪或者濕毒之邪。另外因為肝炎具有很大的傳染性，與我們中醫(yī)所說的疫毒之邪關(guān)系密切，與瘟疫有關(guān)，其爆發(fā)的時候，會出現(xiàn)急黃的一些癥狀，出現(xiàn)亞急性的肝壞死或者急性的黃色肝萎縮等重癥肝炎，所以可以認為它是一種疫毒。

其病因病機可以分為幾個方面。第一，首先是感受濕熱毒邪。由于濕熱外受，進入機體之后，往往纏綿難解，如油入面，特別難以清除。而濕熱之邪蘊結(jié)在內(nèi)，導(dǎo)致脾胃受困，肝失疏泄，氣機阻滯，就會出現(xiàn)一系列的癥狀，例如納呆、身困、脅痛等等。初起的時候，由于濕熱之邪外受，可能出現(xiàn)一些惡寒、發(fā)熱等癥狀，如果濕熱內(nèi)盛，熏蒸肝膽，就會出現(xiàn)發(fā)黃。當(dāng)然在乙肝病人中，并非所有的病人都會發(fā)生黃疸，不像甲肝患者黃疸發(fā)生的那么多。

第二，感受疫癘之邪。中醫(yī)稱為瘟黃，即暴發(fā)流行的肝炎。大家都知道疫毒之邪的性質(zhì)是非?？崃业模瑐螕p質(zhì)，人受到這些疫毒之邪侵犯之后，特別容易蘊毒化火傷陰，從而形成急黃，這說明傳變比較迅速，這是急性肝炎或者亞急性肝炎產(chǎn)生的一個原因。此時濕熱疫毒內(nèi)攻，蘊蒸肝膽之后容易傷營動血，也可能會內(nèi)陷心包而出現(xiàn)昏迷，這些都稱為急黃。癥狀主要有壯熱、煩躁、面目深黃，會出現(xiàn)肌膚的瘀斑，或者出現(xiàn)衄血、大便發(fā)黑，這是入營動血的反映，甚至還可能出現(xiàn)神昏譫語。

第三，飲食失當(dāng)。主要與飲食不節(jié)，傷及脾胃，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生有關(guān)。

另外就是正氣的不足，因為不管是急性肝炎、慢性肝炎，還是乙肝病毒攜帶者，都是和機體的免疫反應(yīng)有關(guān)的，是由免疫應(yīng)答的不同而造成的，所以與正氣的強弱有一定關(guān)系。如果人體的免疫能力非常強，反應(yīng)迅速、亢烈的話，就會出現(xiàn)亞急性的黃色肝萎縮或者急性肝壞死，這是由于機體對肝細胞的殺傷過于厲害，可以說是反應(yīng)過度。另一種情況是反應(yīng)均勻正常的免疫系統(tǒng)，大約95%的正常成人，其感染乙肝之后能夠自己痊愈。剩下的那部份人，往往由于機體的免疫能力不足，從而轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?。還有一種情況就是無癥狀的乙肝病毒攜帶者，這些病人往往是在嬰兒期感染或者母子傳播的肝炎，時間比較長。此外還有正盛邪侵，多見于一些乙肝病毒的攜帶者，其正氣充實，但又受到了邪氣的侵入，由于正氣比較充盛，正氣尚能勝邪，故暫不發(fā)病，正氣和邪氣維持在一個相對平衡的狀態(tài)，但當(dāng)情志不舒，或者勞累，或者其他疾病的干擾，引起機體抵抗力低下，即正氣不足的時候，這時候在體內(nèi)潛伏的邪氣就會引起發(fā)病，出現(xiàn)乙肝病毒的復(fù)制。

剛才我們簡單回顧了一下對乙型肝炎的現(xiàn)代認識和中醫(yī)認識，下面就談一談劉渡舟教授乙肝證治的經(jīng)驗。劉渡舟教授多年來致力于乙肝的治療，以仁者愛人之心，遵循仲景先師古訓(xùn)，經(jīng)過幾十年的潛心研究，對乙型肝炎的證治，形成了一整套經(jīng)驗，大致可以歸納為“四期、八法、十六個方證”，即分四個期，有八個方法，常用的是十六個方，當(dāng)然這十六個方當(dāng)中，有的用的多一些，有的用的少一些。

一、四期

先說一下四個期，就是急性期、慢性期、硬化期和無癥狀攜帶期，而這四個期在不同的時間點上，治療的原則是不一樣的。

首先是急性期，在成人當(dāng)中急性肝炎比較少見，就診的成人患者，大部分是慢性肝炎的急性發(fā)作，或者是無癥狀的攜帶者出現(xiàn)急性發(fā)作的癥狀，兒童當(dāng)中急性肝炎反而見得多。不管是成人還是兒童，其急性期是以氣分證為主，多是由于濕熱之邪傷及肝膽。而在這些急性期當(dāng)中，雖然都是濕熱，但有的偏于濕重，有的偏于熱重，也有的是兼有熱毒，也有的是兼有肝郁或肝胃不和，但不管怎么樣，都是以氣分證為主。其治療都應(yīng)該是以祛邪為主，此時劉老常用的方子是柴胡解毒湯；一會兒我會一個一個的講，如果濕毒比較重的話，會用三石柴胡解毒湯，即柴胡解毒湯的基礎(chǔ)上加入三味石類藥物；如果有肝脾不和，可用加味柴胡桂枝湯，有時候還可會用柴越合方，即小柴胡湯和越鞠丸的合方。

慢性期也有不同的特點，也有不同的治療方法，我們國家的慢性肝炎患者往往是在新生兒或者嬰幼兒時期感染乙肝病毒，而在成年期出現(xiàn)了癥狀或者肝功能異常，一般是在體檢的時候發(fā)現(xiàn)乙肝表現(xiàn)抗原陽性，或大三陽，有的還出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。乙型肝炎慢性活動期的病人，經(jīng)常會出現(xiàn)面色黧黑，或者灰黑色，臉上沒有光澤，皮膚上出現(xiàn)痤瘡，肝臟腫大，質(zhì)地偏硬，有的出現(xiàn)脾腫大，皮膚黏膜有出血傾向等等，也有的出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌，在慢性肝炎當(dāng)中其實有很多已經(jīng)出現(xiàn)肝纖維化的情況。在臨床上我們見的最多的是慢性肝炎，其病機主要是濕熱未清，此時其濕熱毒邪還沒有完全清除，這是一個特點。另一個特點是正氣已傷，因為感染時間比較長，免疫系統(tǒng)已經(jīng)不正常，或者也有的是免疫應(yīng)答本身就不足，正氣偏虛。這個時候病邪已由氣分進入血分，是虛實夾雜、寒熱互呈的一種狀態(tài)，臨床上變化比較多，治療也很棘手。此時的治療原則，還是按照《傷寒論》所講的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”即提取病人的臨床癥狀和體征，綜合分析，靈活處方。對于這一期，劉老常用的方子有他自己的獨創(chuàng)方柴胡活絡(luò)湯，還有加味柴胡桂枝湯，對于阻塞性黃疸有時還會用到大黃硝石散，在清利濕熱的基礎(chǔ)上要加入扶正的藥及活血的藥，有時還要加入一些軟堅散結(jié)的藥物。

第三是硬化期，我剛才講了，實際上在慢性肝炎的階段就已經(jīng)有肝纖維化的發(fā)生，進入到肝硬化的這個階段以后，病情就更為復(fù)雜，也更為嚴重。這時候病邪由氣分進入血分，進而進入絡(luò)脈，由氣滯血瘀，結(jié)聚成癥，成為癥瘕，會出現(xiàn)肝硬化，脾腫大，甚至血瘀水停，影響到水液的代謝，出現(xiàn)了肝硬化腹水，出現(xiàn)出血。到了這個階段，清除病毒已經(jīng)不是最重要的問題了，而最關(guān)鍵的問題是如何保護肝臟的功能，控制肝纖維化的發(fā)展，盡量延長病人的生命，此時最重要的治療方法就在于扶正、祛邪、利水、軟堅散結(jié)。

第四是無癥狀的攜帶期，是指患者乙肝表面抗原持續(xù)陽性，沒有明顯癥狀，肝功能正常，不論是大三陽還是小三陽，雖然沒有癥狀，但如果做肝臟活檢，還是有病理改變的。那么在這一時期也要很好的調(diào)理，要很好的觀察。小三陽的時候，如果肝功能正常，能正常的生活，我們主張不去治療，只要密切觀察即可，三個月做一次檢查。但是大三陽的患者，e抗原陽性，或者病毒標志物陽性的時候，就需要進行治療，治療方法主要是清熱解毒、扶脾益氣，并加入一些活血的藥物，這樣的病人其實臨床上很多，有很大的治療空間。

二、八法

這八個治法主要是疏、利、清、活、溫、和、消、補。疏就是疏肝解郁，因為肝臟是喜條達舒暢而惡抑郁的，肝炎的時候因為濕熱毒邪內(nèi)侵，影響肝臟正常的疏泄功能，就會出現(xiàn)肝氣不疏，像食欲不振、兩脅不適，都是肝氣不疏的反應(yīng)，在整個乙肝的治療過程當(dāng)中，都不能忘記疏肝之法。疏肝的常用藥物當(dāng)然非柴胡莫屬，另外還有生麥芽、香附等。疏肝解郁的法則，要貫穿肝炎治療的始終，所以乙肝病人的治療中常用柴胡劑加減，其理也在于此。這里就說到柴胡的問題，因為有很多人認為柴胡會劫肝陰，因此對于乙肝病人還是有所顧忌，那怎么看待這個問題呢？大概應(yīng)當(dāng)這樣認識：柴胡對于一些肝陰不虛的病人，它不存在劫肝陰的問題，比如在用于外感的時候柴胡宜重，尤其治療一些難退的高熱，可以用到二十幾克。但是在內(nèi)傷病當(dāng)中，要用柴胡疏肝解郁和升提的功能，這時用量少一點也行，5、6克就夠。而在乙型肝炎的后期，或者是肝硬化的時候，有一類病人肝陰虛，表現(xiàn)為舌紅苔少，甚至舌絳，這時候疏肝還是需要用柴胡，但是柴胡畢竟是一個辛味的藥，對于肝陰虛的病人，的確偏燥，有劫肝陰的問題，所以此時用量要小，3、5克即足夠，同時還要加入一些養(yǎng)肝陰的藥物，最好的養(yǎng)肝陰的藥物就是白芍。

第二個治法是利，主要是清利濕熱，因為乙肝病人的全過程都有濕熱未清，沒有濕熱的情況很少，或者濕重于熱，或者熱重于濕，或者濕熱并重，或者正虛兼有濕熱，因為乙肝病毒從屬性上來看，就是屬于濕熱之邪。濕熱可以從小便清利，也可以通大便來通利，從小便清利可以用梔子、茅根、茯苓、澤瀉、滑石，通利大便的時候，也是要經(jīng)常要用到梔子，還有大黃，一定要使二便保持通暢，使?jié)駸嶂巴ㄟ^小便而下，瘀熱之邪從大便而出。尤其是發(fā)黃的病人，古人認為發(fā)黃與血分有關(guān)，在用大黃保持大便通暢的同時，既能活血，又能利氣。在《神農(nóng)本草經(jīng)》當(dāng)中，只有兩個藥有推陳致新之功，一個是柴胡，另一個就是大黃，所以大黃這味藥是非常好用的。

第三是清法，就是清熱解毒，乙肝病毒有熱的方面，如果不用清熱的方法，是祛除不了的，而疫毒之邪，即傳染性的邪氣，不清也是不可能解除的。清法的藥，劉老經(jīng)常用到鳳尾草，鳳尾草南方居多，有清熱利濕的作用，另外還有垂盆草、虎杖、白花蛇舌草、半枝蓮等。

第四法是活，即活血化瘀，因為到了慢性肝炎的階段，必然要由氣分到血分，到肝纖維化的時候，就會進入到絡(luò)脈，病久入絡(luò)，此時就需要加入血分藥，用活血化瘀或者是用蟲類搜剔之品。劉老在柴胡活絡(luò)湯中用的藥，基本上都是他常用的血分藥，例如澤蘭、茜草、丹參、蘇木，那么蟲類搜剔之品，劉老常用的是土鱉蟲，一般用6~10g，重的時候也會用到虻蟲。

第五個是溫法，就是溫補陽氣，因為在肝炎病人當(dāng)中，很多病人有脾陽虛或腎陽虛的證候，尤其在后期，常出現(xiàn)脾陽不足、肝郁脾虛、肝熱脾寒，因此溫補脾陽就非常重要，常用藥物如白術(shù)、干姜、益智仁。要提一下的是，在很多情況下溫通肝的陽氣也非常重要，劉老常在清熱解毒的藥物當(dāng)中加入一些溫肝的藥，不論是降酶，還是清除乙肝病毒，其效果都非常好，常用的溫肝藥如桂枝，用3~6g即可。

第六個是和，到了肝炎后期的時候，正虛邪實，濕熱未清，有的傷陰，有的動血，有的瘀血，病機特別復(fù)雜，虛實夾雜，寒熱錯雜，還可能夾有很多其他的病理產(chǎn)物。這個時候一定不能忘記調(diào)和陰陽、調(diào)和氣血的方法，使陰陽自和，達到一個和諧的狀態(tài)?，F(xiàn)在要建設(shè)和諧社會，我們中醫(yī)也提倡和諧的機體，我們常講陰陽平衡，其實陰陽平衡并不是最高境界，陰陽的和調(diào)才是最高境界，因為平衡有低水平的平衡，也有高水平的平衡，它跟和諧是不一樣的。

第七個是消，就是消除癥瘕積聚，主要是針對肝硬化或脾大的病人，要用軟堅散結(jié)的方法，如鱉甲、牡蠣、土鱉蟲等藥。

第八個是補，就是補益正氣，我剛才講到了，乙肝病人常有免疫應(yīng)答的不正常，就是正氣不足，所以要補益正氣，扶正的話，補氣用得比較多，在乙肝的慢性階段，常用黃芪、白術(shù)、茯苓、生曬參之類。這時候不能夠因為濕熱未清就不補，就擔(dān)心關(guān)門留邪，其實并非如此，在很多的疾病當(dāng)中，例如即便是新感，如果有正虛的情況，加上幾克人參，效果就會很好，所以如果有正氣虛存在，就要適時用補，不管是新病久病，乙肝病人更是這樣，更何況乙肝病人本來就是久病的多，新病的少，所以更要扶正以提高機體的免疫能力，真正的清除病毒之法，不是用清熱解毒藥，而是通過機體自身的免疫功能把病毒清除出去。還有養(yǎng)陰法，肝硬化后期的病人也經(jīng)常有陰傷，常用藥物有白芍、當(dāng)歸、枸杞、山萸肉等，但在補陰過程中，經(jīng)常容易造成轉(zhuǎn)氨酶升高，這個不要緊，是一過性的，當(dāng)機體調(diào)整到一定程度，就會再次降下來，所以不用擔(dān)心，但是要有心理準備，要心里清楚，也要要告訴患者不用擔(dān)心。

這八個方法，在各個不同階段，是混合應(yīng)用的，因為病情是錯綜復(fù)雜的，在慢性期時也會用到急性期的一些方，在急性期當(dāng)中有時候也會用到慢性期的一些方，雖然我們把這八個法和十六個方證單獨拿出來談，但在使用的時候，是根據(jù)不同病情，結(jié)合使用的。

三、十六個方證

下面講十六個方證，這些方大部分是劉老的自組方，或者是加減方。

第一個證是濕熱傷肝。癥狀表現(xiàn)為口苦，心煩，胸脅滿悶，或者脹痛，食欲不振，惡聞葷腥，神疲乏力，小便黃赤而短，脈象弦細或者濡數(shù)，舌苔白膩，或者微黃。轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高。由于濕熱之邪侵入肝臟，肝膽有熱就會出現(xiàn)口苦，膽熱擾心就會出現(xiàn)心煩，濕熱阻滯肝之氣機，肝氣不疏，就會出現(xiàn)胸脅滿悶或者疼痛，肝氣不疏克伐脾土就會出現(xiàn)食欲不振，濕性黏膩，故出現(xiàn)神疲乏力，濕熱內(nèi)阻故小便黃赤而短，脈象弦細往往是肝陰不足及肝氣郁，濡數(shù)則往往提示濕熱較重，舌苔白膩、微黃，或者黃膩，都是濕熱在肝的象征。對于這種病人，劉老常用的方子是柴胡解毒湯，這是他自組的方子，因為濕邪在肝，所以要清熱利濕，因為有肝氣不疏，所以要疏肝，因為這是一種傳染性的毒邪，所以又要用解毒的方法，故治療法則是疏肝清熱，利濕解毒，柴胡解毒湯的組成是：柴胡10g，黃芩10g，茵陳30g，土茯苓12g，鳳尾草30g，蚤休6g，甘草6g。這個方子主要用于急性肝炎，或者慢性肝炎急性發(fā)作，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)的升高，膽紅素升高，有時候病人有黃疸，用這個方子效果是很好的。前些時間我曾看過一個慢性肝纖維化的病人，是一個年輕的小伙子，一直在用干擾素和核苷類的抗病毒藥，本來控制得不錯，但是病毒發(fā)生變異，出現(xiàn)反跳，轉(zhuǎn)氨酶升高到八百多，舌苔非常黃，整個人沒有一點精神，于是用這個方子，大約用了半個月，轉(zhuǎn)氨酶就下降到了兩百多，所以此方對急性期的效果非常好。這個方子主要用柴胡疏肝解郁，又可以推陳致新，用黃芩清肝膽郁熱，這兩個藥是方中的主藥，茵陳是清熱利濕、利膽退黃，是中醫(yī)治療黃疸的一個圣藥，鳳尾草是一味民間的草藥，江南地區(qū)較多，對乙肝病毒有抑制作用，蚤休也叫草河車，南方用的比較多，主要是清熱涼血，甘草自然是調(diào)和諸藥。

第二個證是濕毒結(jié)滯。經(jīng)過服柴胡解毒湯后沒有效果，或效果不是很好，或者轉(zhuǎn)氨酶降不下來，病人臉色黧黑，或者兼見油垢之色，或者是患了肝炎之后體重反而增加，肩背部時時感到酸脹，舌苔白膩而厚，或苔如積粉，脈弦緩。這是濕熱毒邪結(jié)滯，要用清熱利濕解毒的方法，所以在柴胡解毒湯的基礎(chǔ)上加味，變?yōu)椴窈舛緶?，加什么藥呢？加了滑石、寒水石、生石膏。滑石是清熱利尿的，“治濕不利其小便，非其治也”，濕熱之邪結(jié)滯，如油入面，須通過利小便將其分出。寒水石清熱解毒的作用比較強，利濕作用也很強，但因其性涼，有時候?qū)ξ赣幸恍┯绊?。生石膏清熱解毒的作用也很強。同時也可以加點淡竹葉利尿，以增強清熱利濕的作用。此外如果是熱重于濕的，還可以用柴胡三草解毒湯，三草就是白花蛇舌草、金錢草、垂盆草，這也是劉老常用的清利肝膽濕熱的方子。柴胡解毒湯、三石柴胡解毒湯、三草柴胡解毒湯是治療濕熱結(jié)滯、濕熱毒邪，以邪實為主的三個最重要的方子，有時候也會加入虎杖、半枝蓮等藥，主要是為了加強清熱解毒的功效，臨床時要根據(jù)濕、熱偏重的不同隨證化裁。有一個張姓病人，32歲，患慢性肝炎，表現(xiàn)為脅痛，口苦，嘔惡，小便黃短，舌苔滑膩，脈弦，劉老辨其為肝經(jīng)濕熱凝結(jié)，疏柴胡解毒湯而弗效，舌苔仍厚膩，自述肩膊酸楚，身重懶動，遂用柴胡三石解毒湯，服用幾劑之后，舌苔即退去，又服三劑而肩膊之酸楚解，胃納思食，身體輕松，又調(diào)之月余，而肝功能復(fù)常，這是劉老自己記的一個病案，一個應(yīng)用柴胡三石解毒湯的驗案。

第三個是濕熱發(fā)黃。這種證候往往見于急性肝炎，也有的是慢性肝炎的急性發(fā)作期，主要癥狀是一身面目均黃，色明亮而有光澤，身熱心煩，口苦欲嘔，惡聞葷腥，神疲乏力，脅痛，不欲食，小便黃澀不利，大便難通不爽，口渴腹脹，舌苔黃膩，脈弦滑。這樣的病人不是太多見，主要是濕熱結(jié)滯比較重，阻遏肝膽，膽汁外泛，從而引起發(fā)黃，方用柴芩茵陳蒿湯，是兩個方子的合方。取小柴胡湯的兩味藥，即柴胡和黃芩，一個疏少陽之經(jīng)，一個清少陽之腑。再合茵陳蒿湯，即茵陳蒿、梔子、大黃，這是中醫(yī)治療黃疸的第一方，在《傷寒論》中有明文記載，治療濕熱瘀阻黃疸，偏于有里實的，去黃的效果很好。此方中也可以加入鳳尾草，鳳尾草清利濕熱的作用很強，可以治療濕熱性的痢疾、腸炎，還有濕熱性的泌尿系感染，凡是內(nèi)有濕熱的基本上都可以使用，其性平和，用量一定不能少，茵陳蒿和鳳尾草一定都要用到30g以上，用少了效果是不好的。

第四個也是發(fā)黃，但這個是濕重于熱的發(fā)黃。有一些阻塞性的黃疸，是最難治的，由于毛細膽管的一些慢性炎癥，引起阻塞性的黃疸，身體瘙癢，發(fā)黃，治療比較棘手。這種濕重于熱的發(fā)黃，雖然也是有黃疸，但不像濕熱發(fā)黃那么色澤鮮明，它的鮮明當(dāng)中帶著一些暗滯的表現(xiàn)，這是濕邪偏重的反映，或者一身面目都黃，或者身黃不甚，但膽紅素增高，身體腫脹，自覺身體發(fā)沉，頭重如裹，納差，大便溏瀉，腹脹，舌苔黃白相間而膩，脈濡數(shù)，按之無力。此雖有濕熱，但是濕重于熱，濕邪偏重，劉老常用方是加減二金湯，組成有：雞內(nèi)金、海金沙、厚樸、大腹皮、豬苓、白通草、射干、茵陳、柴胡。雞內(nèi)金利膽消食，海金沙利膽，厚樸溫中燥濕，大腹皮、豬苓、白通草使?jié)駨男”愣ィ涓捎靡蚤_閉，濕邪內(nèi)阻，容易閉塞氣機，故用射干來開其閉，茵陳用量不需要特別大，10g或15g即可，如果黃重、肝區(qū)不適則可用到30g，柴胡用量小，6g即可。此方對于濕重于熱的發(fā)黃效果很好，慢性肝炎在用了大量的清熱解毒藥以后，膽紅素或轉(zhuǎn)氨酶仍然降不下來，則可以改用加減二金湯，效果很好。

第五個湯證是加味杏仁石膏湯證，用于熱重于濕的發(fā)黃。表現(xiàn)為一身面目皆黃，黃色鮮明如橘子色，多見于急性肝炎或者是慢性肝炎的急性發(fā)作期，出現(xiàn)身熱心煩，脘痞，嘔惡，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌紅，苔根部黃膩，脈沉而數(shù)。這些都反映了濕熱內(nèi)阻，熱重于濕，治以宣通三焦?jié)駸?，佐以甘辛寒清熱的方法，用加減杏仁石膏湯。杏仁宣水之上源，肺氣通，才能夠肅降，有利濕邪的排出；因為熱重于濕，所以用生石膏；梔子可以通利三焦，既能宣，又能降，可以開郁閉，既能利小便，又可通大便，其活血作用也很強，《本草綱目》就曾記載將梔子搗碎外敷可以治療跌打瘀傷；黃柏也是清熱解毒的；用生姜汁是在眾多清熱藥中應(yīng)用辛溫之物，使整個方活動起來，也為反佐，與半夏相配還可和胃止嘔，同時也有祛濕的作用。

第六個是濕熱傷陰。濕邪與傷陰表面看似矛盾，其實不然，臨床上常有這樣的病人，既有濕邪，又有陰傷。膽胃濕熱久滯之后，少陰的陰分偏虛，癥見皮膚萎黃，發(fā)熱，心煩，口渴，胸滿，口燥，但頭汗出，齊頸而還，小便難，或吐血、衄血，或見牙齦浮腫，舌紅苔前凈而后膩，脈弦而細數(shù)。在《傷寒論》當(dāng)中，有頭汗出癥狀的，大致有黃疸、濕濁、結(jié)胸、熱入血室、火毒發(fā)黃這么幾種病，其共同的病理是有熱邪和陰柔之質(zhì)相合，如熱入血室是邪入于血，濕熱發(fā)黃是濕和熱相合，結(jié)胸是水熱互結(jié)。舌苔前凈反映了傷陰的一面，后半膩則說明有濕熱未清。方用甘露飲加減，以滋陰清熱，有人往往認為滋陰的時候容易助濕，其實劉老經(jīng)常講，正之陰陽和邪之陰陽是兩回事，補陰的藥不會助濕，該清利就要清利，該補陰就要補陰，以附子瀉心湯為例，大黃、黃連、黃芩三味藥用開水泡，附子用開水煮，一個清心火，一個溫胃陽，各司其事，并不矛盾，那么養(yǎng)陰和利濕也是一樣的。甘露飲中用黃芩以清熱，用茵陳來清利濕熱、利膽，用天冬、麥冬、白芍、生地、石斛、沙參來養(yǎng)陰，以枇杷葉宣肺以利濕，枳殼以行氣，考慮到濕熱久積，容易入血，故用丹皮入血分涼血清熱，所以氣分和血分要兼顧，尤其是在病程較久的時候，一定要注重到這個問題。

第七個湯證是瘀血黃疸。多為阻塞性黃疸，類似陰黃，但其實并不是，它主要是由瘀血引起的，往往見于后期，或者是肝硬化的時候，癥見黃疸成黧黑色，色氣暗滯，面目青黑，少腹硬滿，大便黑而時溏，舌尖紅，苔黃膩，偏小，脈沉弦而澀。多見于慢性纖維性肝炎，肝硬化或者淤膽性肝炎，這些癥狀很像《金匱要略》所講的女勞疸、黑疸。眼睛發(fā)青是肝氣郁滯時間較久所導(dǎo)致，肝郁不疏、血氣內(nèi)滯，故出現(xiàn)少腹?jié)M，肝郁脾虛則易出現(xiàn)大便黑而時溏。此時不可圖速效，須緩治，淤膽性肝炎尤其是，所以要用散服，方用硝石礬石散，用火硝10g，皂礬10g，都煅一下以便粉碎，加入虎杖以清熱解毒，加丹參30g，茜草15g，田三七12g，以活血祛瘀，藥物共研細末，早中晚各吃一次，每天吃4g左右，也可以配合湯藥吃，以求緩緩收效，對于病人也要做好解釋工作。

第八個是濕熱入血。濕熱之邪入于血分，往往見于慢性纖維性肝炎，或者是肝硬化的前期，主要的癥狀是經(jīng)?？诳?，心煩，肝脾腫大，胸脅滿悶或者刺痛，肝區(qū)不適，有時候疼痛，刺痛或脹痛，固定不移，晝輕夜重，飲食不振，神疲乏力，或見齒齦出血，小便黃赤而短，脈象弦細而澀，舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑，舌苔白膩或微黃。多有轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的升高。胸脅滿悶刺痛晝輕夜重是瘀血之征，因為夜間陰氣主事，血液周流就更慢，故晝輕夜重。小便黃赤而短是濕熱不盡的反映。故用清利濕熱、活血通絡(luò)的方法，劉老常用的方子是柴胡活絡(luò)湯，此方是在柴胡解毒湯的基礎(chǔ)上，加入一些血分藥，根據(jù)血瘀程度的不同，可以選擇當(dāng)歸、白芍、土鱉蟲、茜草等。土鱉蟲是蟲類搜剔之品，可以入血分活血，價格不貴，藥性較為平和，用當(dāng)歸以養(yǎng)血活血，白芍養(yǎng)肝陰、補肝血，茜草涼血活血。疼痛時可以加元胡，如果血瘀比較重，可以加澤蘭、丹參，海螵蛸可用于軟堅散結(jié)。紅花是一味活血化瘀的常用藥，劉老用得也比較多，但是有研究發(fā)現(xiàn)紅花有一定的肝臟毒性，所以我們現(xiàn)在不太常用紅花，而以桃仁代替。

第九個湯證是肝血瘀滯，肝脾不和。主要的癥狀表現(xiàn)是面色青黑不華，右脅作痛如針刺，尤以夜晚為甚，腹脹，體倦乏力，肝脾腫大，脈弦而澀，舌質(zhì)偏絳，邊有瘀斑，苔白。此證最重要的特點是有肝脾不和，有脾虛，有肝瘀，還有濕熱未清。對于這種病人，劉老最常用的方是加味柴胡桂枝湯，柴胡桂枝湯也是《傷寒論》中的一個名方。大家都知道《傷寒論》當(dāng)中加減法最多的小柴胡湯和桂枝湯，說明張仲景很重視這兩個方子，而他自己又將這兩個方子合作柴胡桂枝湯使用。柴胡桂枝湯既可以調(diào)和肝膽，又可以調(diào)和脾胃，既可以調(diào)和營衛(wèi)，又可以調(diào)理氣血，在臨床上用處非常廣，劉老對柴胡桂枝湯的應(yīng)用積累了很多經(jīng)驗，用以治療經(jīng)前期綜合征、更年期綜合征屬肝脾不和的，治療嚴重的失眠障礙，效果都很好，在治療肝膽脾胃不和的時候，劉老也常用柴胡桂枝湯原方，不予加減，而加味柴胡桂枝湯是在原方的基礎(chǔ)上，加入了鱉甲、牡蠣、紅花、茜草等藥，鱉甲和牡蠣主要針對肝血瘀滯，紅花和茜草主要用以活血、涼血、行瘀，用以治療肝血瘀滯、肝脾不和之證，療效很好。

第十個是水瘀互結(jié)。此證往往出現(xiàn)于肝硬化腹水的時候，癥狀表現(xiàn)為面色黧黑，腹部青筋暴起，四肢反瘦，小便發(fā)黃而不利，舌質(zhì)紫暗，脈沉弦。這種病人往往白蛋白減少，球蛋白增高。輕度的時候可以用消脹除濕湯，以消滿除濕、活血逐水。大家要充分理解血與水的關(guān)系，血水同源而互化，瘀血越重，水就越容易出來，破瘀和行水兩者之間要有所兼顧。方中用郁金活血利氣，郁金是氣中的血藥，既可以行氣又可以活血，對于肝纖維化時期的肝區(qū)疼痛，效果非常好。治療膽囊炎的疼痛效果也特別好，在治療膽囊炎的時候，止痛效果比元胡、川楝要好一些，但是用量要大，至少15g以上，甚至要用到30g，才能起到很好的止痛效果。用木瓜以利水消腫，用苡仁健脾利濕，用蜣螂活血利水，路路通通經(jīng)活絡(luò)，絲瓜絡(luò)入絡(luò)活血去濕，佛手、香櫞皮、茯苓皮、冬瓜皮，都是利水之藥，用枳殼行氣，紫菀開提肺氣，啟水之上源，為提壺揭蓋之法。這個方子雖很平淡，但用于治療肝硬化腹水效果很好，但是起效慢，是使腹水緩緩消除，其中蜣螂和郁金是方中最重要的藥。

第十一個是陽虛血瘀水停。我們剛才說的那個方子是用于一般的血瘀水停，但是還有陽虛氣滯、血瘀水停的，肝硬化大致可以分為陰虛和陽虛兩型，當(dāng)然還可以繼續(xù)細分為很多類型，陰虛的病情進展非?？?，如果沒有及時很好的治療，很快就會發(fā)展為腹水、出血、肝昏迷，壽命很短，而陽虛的病人則愈后比較好，存活時間比較長，治療起來也相對容易一些，這個大家要有所認識。那么陽虛的血瘀水停主要表現(xiàn)為腹脹滿，按之不堅，胸部滿悶，面色晦滯，畏寒肢冷，下肢浮腫，腹水，舌質(zhì)紫淡，有齒痕，苔薄白，脈弦細，甚至有的嘔血。治以溫陽活血利水之法，用桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯，這個方子是《金匱要略》中的方子，用桂枝12g，麻黃10g，生姜12g，甘草6g，大棗6枚，細辛6g，附子10g，丹參30g，郁李仁30g，丹參和郁李仁是后加的。桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯在《金匱要略》中的原文是：“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！标愋迗@言此方略略露出鼓脹的機倪，雖然方中除了麻黃有一些宣肺平喘利尿的作用，并沒有其他專門利水的藥，但是這個方利水作用卻非常強，尤其治療陽虛的病人，效果很好。其主要是通過溫陽的方法來利水，陳修園說：“大氣一轉(zhuǎn)，結(jié)氣乃散”，在肝硬化腹水和腎衰腹水中，都是可以用到的。加入丹參主要是針對肝硬化，郁李仁本身可以通便，也可以下水。此處借一則劉老驗案說明，一個43歲患者，脅痛三年，腹鼓脹，經(jīng)檢查診斷為肝硬化腹水，屢用利水逐水法不效，腹大如鼓，短氣喘急，腸鳴漉漉，肢冷，便溏，小便清長，舌苔薄白，質(zhì)淡有齒痕，脈沉細，診為陽虛氣滯、血瘀水停，擬以桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯加味，用桂枝、麻黃、生姜、甘草、大棗、細辛、附子，又加了丹參、白術(shù)和三棱，服藥三十多劑，腹水消退，諸癥減輕，后以丸法善后。因此對于肝硬變的病人，只要調(diào)理得當(dāng)，是可以長期存活的。

第十二個是陰虛內(nèi)熱、血瘀水停。此證往往表現(xiàn)為腹大脹滿，手足心熱，或者長期低熱不退，面色萎黃，消瘦乏力，兩顴泛紅，口干，口苦，齒衄，鼻衄，小便黃短，大便溏，或大便解而不暢，納差，胸部可見蜘蛛痣，舌質(zhì)紅少津，脈弦細而數(shù)。可以用養(yǎng)陰活血利水湯，方用生地、生首烏、玉竹以滋補肝腎之陰，以赤芍、丹皮活血涼血，用龍膽草清利肝膽濕熱，雞內(nèi)金軟堅散結(jié)，茅根以利水。這個方中也較少用利水藥，僅白茅根和赤芍有利水作用，在《神農(nóng)本草經(jīng)》和《名醫(yī)別錄》當(dāng)中，都記載芍藥可以利膀胱大小腸。這里舉一個劉老的病例，是一個血吸蟲病肝硬化的病人，45歲，患血吸蟲病肝硬化多年，近兩個月腹?jié)u脹大，腹皮繃急而光亮，腹形如箕，欲便不得，納差，時泛惡，齒齦出血，體酸，口干口苦而黏，舌質(zhì)紅絳，苔膩。診斷為陰虛血瘀成癥、水血互結(jié)，擬養(yǎng)陰活血利水湯，組成為：生地45g，何首烏20g，玉竹15g，赤芍12g，丹皮10g，丹參30g，雞內(nèi)金6g，白茅根30g，益母草15g，郁李仁10g。益母草本身也有活血利水的作用，郁李仁可以通便利尿，患者服6劑而腹水明顯消退，腹脹減輕，加減服到30劑，舌仍然絳，但苔已薄，諸癥也見好轉(zhuǎn)，后改湯為丸，鞏固三個月，漸趨平穩(wěn)。

第十三個是陰虛內(nèi)熱、氣血凝滯。此證用柴胡鱉甲湯，這是劉老常用的方子，治療陰虛內(nèi)熱、氣血凝滯的肝硬化或慢性肝炎，癥狀多見有肝脾腫大疼痛，夜晚尤為明顯，腹脹，口咽發(fā)干，面黑，或五心煩熱，或低熱不退，舌紅少苔，邊有瘀斑，脈弦而細。病機為濕熱久羈傷陰，氣滯血瘀入絡(luò)，導(dǎo)致肝脾腫大，方中沙參、麥冬、生地、白芍以養(yǎng)肝陰、補肝血，鱉甲、牡蠣軟堅散結(jié)，丹皮、白芍、土鱉蟲、紅花、茜草以活血涼血，柴胡用6g，因為其有陰虛。我曾以此方進行動物實驗，確有抑制肝纖維化的作用，同時發(fā)現(xiàn)肝纖維化是可以逆轉(zhuǎn)的，服藥時間長的話，肝臟中成纖維細胞會減少，纖維可以崩解。

第十四個是濕熱傷肝，血瘀成癥。此證常出現(xiàn)在肝硬化后期，需要用丸劑治療，癥狀表現(xiàn)為脅下痞塊，堅硬不移，脅肋脹痛，腹脹，納差，四肢浮腫，低蛋白血癥，小便短赤，便溏，舌淡暗，苔白膩，脈弦細或濡數(shù)。治以辛開苦降，佐以活血消癥，用加味痞氣丸，組成為川厚樸、黃連、干姜、茵陳、茯苓、豬苓、澤瀉、黨參、蒼術(shù)、丹參、砂仁、黃芪、三棱、蒼術(shù)、鱉甲、青礬、卷柏、青陳皮、神曲，共同研末，做成水丸，每日早中晚各服9g，方中用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)以健脾燥濕，用茵陳、茯苓以澤瀉利水，用黃連、干姜辛開苦降，用青陳皮、砂仁、厚樸、神曲以理氣導(dǎo)滯，用鱉甲入絡(luò)搜邪，青礬以燥濕，用卷柏和丹參涼血化瘀，三棱、莪術(shù)消積化瘀，此方藥性平和，辛開苦降，能夠助脾胃升降，調(diào)和寒熱，對于肝硬化的病人，可以用此丸劑常服，慢慢收效。

第十五個是寒熱錯雜傷肝、瘀血成癥。癥狀表現(xiàn)為左脅下的板滯，納食不舒，食后腹脹，苔白膩，舌質(zhì)淡，脈濡或澀。方用鱉甲煎丸，是出自于《金匱要略》，做成蜜丸服用，這個證的特點是有寒熱錯雜之邪，有瘀血，與前述加味痞氣丸在證候上略有不同，但都是丸劑，皆圖緩效。

最后一個是肝熱脾寒，即肝膽當(dāng)中有熱，脾胃當(dāng)中有寒，其最主要的癥狀是腹脹，以晚飯后最為嚴重，同時常見有口苦，心煩，脅痛連及背后，有時手指發(fā)麻，口渴，小便不利，大便不成形，偏溏，每日2~3次，舌苔或黃。其中最重要的癥狀就是腹脹滿，尤以下午為甚，最多見的就是晚飯后腹脹。此證上有熱下有寒，若清上熱，則脾胃不能承受，溫下寒，則又助肝膽之熱。方用柴胡桂枝干姜湯，此方是治療少陽病兼三焦氣化不利的，而劉老認為，此方治療少陽兼太陰脾虛之證最為合適。此方不僅對于慢性肝炎，而且對慢性胃腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎，都可以用這個方子，只要抓住食后腹脹，下午為重，大便溏瀉的特點，就可以放膽使用，效果很好。方中用柴胡、黃芩來疏利肝膽，清少陽之熱，用炙甘草、桂枝、干姜三味藥溫補脾陽，用花粉生津止渴，牡蠣用以軟堅散結(jié)。事實上這也是小柴胡湯的一個加減法，小柴胡湯證，在脅下痞硬的時候，去大棗加牡蠣。我在臨床上也經(jīng)常使用這個方子，對于肝熱脾寒證，可以說是效如桴鼓。

今天占用了大家的一點時間，講了一下劉老辨治乙肝的經(jīng)驗，有不成熟的地方，請大家見諒，謝謝！

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《全國名老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)論醫(yī)話精選叢書》

1995---2012年

1995第一批出版出版

《劉渡舟驗案精選》 陳 明 劉燕華 李 芳 編著 定價:12.00元

《顏正華驗案精選》 常章富 編著 定價:10.00元

《高輝遠驗案精選》 王發(fā)渭 于有山 薛長連編著 定價:18.00元

《祝諶予驗案精選》 董振華 季元 祝镕 等 編著 定價:12.00元

《李介鳴驗案精選》 范愛平 編著 定價: 14.00元

《趙紹琴驗案精選》 彭建中 楊連柱 編著 定價:15.00元

2003年出版第二批出版

《王嘉麟醫(yī)案醫(yī)話》 榮文舟 等 編著 定價: 16.00元

《趙冠英驗案精選》 楊明會 吳整軍 竇永起 編著 定價:18.00元

《藏堃堂醫(yī)案醫(yī)論》 鐘洪 吳緒祥 彭康 編著 定價: 16.00元

《趙紹琴內(nèi)科精要》 彭建中 楊連柱 趙愛華 編著 定價:15.00元

《吳靜芳內(nèi)科心法》 彭建中 楊連柱趙愛華 編著 定價: 15.00元

2006年初第三批出版

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《張志鈞驗案精選》 張 剛等 編著 定價: 15.00元

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《鄭魁山針灸醫(yī)案醫(yī)話》 王森王 曉龍等 編著 定價: 18.00元

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2008第五批出版

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2009年--2012

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