剝脫性骨軟骨炎是多種病因?qū)е碌年P(guān)節(jié)軟骨下局限性骨缺血性壞死, 導(dǎo)致壞死骨及軟骨逐漸與宿骨分離脫落的關(guān)節(jié)病變, 臨床少見(jiàn)；病變?cè)缙谝着c退行性骨關(guān)節(jié)病相混淆而誤診，剝脫性骨軟骨炎好發(fā)于股骨遠(yuǎn)端骨骺，而發(fā)生于距骨者國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。
目前病因不明，因常見(jiàn)于喜好運(yùn)動(dòng)的青壯年男性，考慮在一定程度上與擠壓、碰撞性外傷有關(guān)，因此多數(shù)人認(rèn)為本病與外傷骨軟骨骨折或反復(fù)輕度外傷導(dǎo)致血運(yùn)障礙，骨軟骨壞死脫落所致，但也有人提出細(xì)菌栓子或脂肪栓塞終末動(dòng)脈以及家族遺傳等有關(guān)。可能長(zhǎng)時(shí)間無(wú)癥狀，常見(jiàn)的主訴是間歇性的負(fù)重疼痛，患者在發(fā)病早期一般無(wú)明顯不適，中后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、輕微的跛行，甚至運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮等表現(xiàn)。第一階段：表現(xiàn)為軟骨下圓形或橫卵圓形病灶，T1WI 呈較低信號(hào)，關(guān)節(jié)軟骨完整，病灶周?chē)梢?jiàn)低信號(hào)環(huán)繞；第二階段：表現(xiàn)為病變骨組織及表面軟骨與骨床部分分離；第三階段：表現(xiàn)為破碎骨塊完全與骨床分離，并被長(zhǎng) T1 長(zhǎng) T2 信號(hào)帶所包繞；第四階段：表現(xiàn)為壞死骨軟骨碎片脫落形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。隨著病情的進(jìn)展，壞死骨片的信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)而降低，部分壓脂像可見(jiàn)壞死骨片周?chē)笃瑺罡咝盘?hào)區(qū)，為骨髓水腫所致X 線平片能直觀顯示骨關(guān)節(jié)面局限性凹陷樣骨質(zhì)缺損, 其缺損處骨質(zhì)邊緣規(guī)則、不規(guī)則硬化, 部分缺損區(qū)內(nèi)可見(jiàn)小片死骨, 周?chē)浗M織腫脹, 部分有骨質(zhì)密度減低. 但平片側(cè)位片對(duì)病灶處顯示不佳, 不能多方位觀察病變, 部分早期病灶平片難以顯示；CT 掃描顯示骨關(guān)節(jié)面下局部骨密度不均勻減低, 局限性凹陷樣缺損, 邊緣薄層硬化, 病變處小塊死骨, 周?chē)h(huán)繞一圈低密度；CT 三維重建通過(guò)冠狀面, 橫軸位對(duì)病變部位進(jìn)行分析, 顯示病變的范圍及死骨明顯優(yōu)于 X 射線 ；MRI 掃描顯示關(guān)節(jié)軟骨下剝脫的死骨, 表現(xiàn)為病變處骨髓信號(hào)異常,T1 WI 稍低信號(hào), T2WI 為稍高信號(hào), 骨髓水腫在 T2WI 呈高信號(hào), 在 STIR T2WI 上尤其明顯。case 1：男性 32 歲 膝關(guān)節(jié)疼痛不適入院就診股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨面下骨質(zhì)可見(jiàn)大片狀骨髓水腫，軟骨面下可見(jiàn)小片狀長(zhǎng) T1、短 T2 信號(hào)，符合剝脫性骨軟骨炎 II 期影像表現(xiàn)。另內(nèi)側(cè)半月板后角向外膨出，其內(nèi)可見(jiàn)片狀高信號(hào)。case 2：男性 26 歲 活動(dòng)后膝關(guān)節(jié)疼痛不適數(shù)月余，現(xiàn)如今疼痛加劇就診；股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面下可見(jiàn)線狀低密度影，邊緣可見(jiàn)硬化邊；股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面下可見(jiàn)小片狀骨碎片，與內(nèi)側(cè)髁骨質(zhì)完全分離，但未發(fā)生移位，股骨內(nèi)側(cè)髁可見(jiàn)大片狀骨髓水腫。符合剝脫性骨軟骨炎 III 期表現(xiàn)。
case 3：男性 20 歲 一個(gè)月前腳踝受傷；距骨后外側(cè)骨軟骨骨折；骨碎片分離并上翻轉(zhuǎn)，脛骨遠(yuǎn)端和距骨骨髓水腫。
股骨髁關(guān)節(jié)面下可見(jiàn)表面缺損，累及其外側(cè)表面，沒(méi)有看到明顯的骨碎片，考慮 IV 晚期。
剝脫性骨軟骨炎主要應(yīng)與骨壞死及結(jié)核鑒別；骨壞死骨密度增高, 且體積變小; 關(guān)節(jié)結(jié)核骨質(zhì)破壞以關(guān)節(jié)面的邊緣部為主, 除非有繼發(fā)感染存在, 一般不會(huì)出現(xiàn)骨硬化表現(xiàn), 常同時(shí)伴有關(guān)節(jié)間隙變窄和關(guān)節(jié)囊腫脹。剝脫性骨軟骨炎好發(fā)于兒童和青少年, 多數(shù)有明確的外傷史, 病灶多位于股骨髁的后下關(guān)節(jié)面 ；若年齡、損傷史和臨床表現(xiàn)符合, 影像檢查一旦發(fā)現(xiàn)股骨髁 (后下部或下部) 、距骨面骨軟骨病灶, 即可作出定性診斷；MRI 直接顯示軟骨結(jié)構(gòu)的獨(dú)特能力和顯像骨內(nèi)病灶極高的敏感性已成為目前早期診斷 剝脫性骨軟骨炎和分期最為有效方法。
男性 15 歲 家屬訴曾打籃球后扭傷，現(xiàn)站立時(shí)疼痛不適
作者 | 黃敏 內(nèi)容策劃 | 小雪球、彭龍
插圖來(lái)源 | 作者提供
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