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肩胛骨骨折多由高能量直接暴力導(dǎo)致，雖發(fā)生率較低，約占所有骨折的1%，上肢骨折的3-5%，但近90%存在合并傷。肩胛骨骨折邊緣骨質(zhì)明顯增厚，肩胛岡加強肩胛骨硬度；肩胛胸壁活動，緩沖暴力，周圍豐厚的肌肉常合并嚴重的胸腹部損傷，容易漏診。今天重點為大家詳細講解相關(guān)解剖、分型、手術(shù)入路及內(nèi)固定，值得學(xué)習(xí)借鑒！ （一）基本概述 1.解剖
肩胛骨位于第2～7肋骨間，下角位于第7～8肋骨間；內(nèi)緣與脊柱夾角約3°，與冠狀面成30-40°角。 2.應(yīng)用解剖 肩胛骨周圍肌肉： 斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌、背闊肌、前鋸肌、胸小肌。 肩胛骨—胸壁連接：不具關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，協(xié)助肩關(guān)節(jié)完成活動，應(yīng)視為肩關(guān)節(jié)的一部分。肩胛胸壁間隙位于肩胛骨前面的肩胛下筋膜與胸壁間的狹窄間隙，又稱肩胛前間隙，肩胛骨即沿此間隙活動。其又為前鋸肌分成兩個間隙，即前肩胛前間隙和后肩胛前間隙。 3.肩胛骨運動 1）向上旋轉(zhuǎn)運動：斜方肌中部纖維，穩(wěn)定肩胛骨的作用。當肩關(guān)節(jié)外展45°時，前鋸肌向外側(cè)牽拉肩胛骨下角，斜方肌上部纖維向上牽拉肩胛骨外側(cè)角，斜方肌下部纖維通過肩胛岡內(nèi)側(cè)止點向下牽拉肩胛骨，完成向上旋轉(zhuǎn)運動。
2）向下旋轉(zhuǎn)運動：由大小菱形肌、肩胛提肌向上牽拉肩胛骨內(nèi)緣，及胸小肌、胸大肌下部纖維和背闊肌向下牽拉肩胛骨來完成的。
3）肩胛骨的前伸運動：由遠離脊柱的向前運動、矢狀面上的前傾及內(nèi)旋組成，主要由前鋸肌和胸小肌完成。 4）肩胛骨的回縮運動：是由靠近脊柱的向后運動、矢狀面上的后傾及外旋組成，主要由斜方肌中部纖維和菱形肌完成。
肩胛骨的回縮 在肩關(guān)節(jié)上舉30°時，活動發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)；在上舉90°活動中，盂肱關(guān)節(jié)運動與肩胛骨運動為2：1。
在上舉過程中，肩胛骨旋轉(zhuǎn)，避免發(fā)生肩峰下撞擊。 斜方肌麻痹 不能懸吊肩胛骨，致使肩胛骨下沉，并移向外側(cè)，肩胛骨下角轉(zhuǎn)向外下，在肩胛骨平面上肢上舉、外展不能超過90°，患者聳肩障礙。前曲上舉、外展上舉受限，聳肩障礙。
前鋸肌麻痹 肩胛骨不能固定于胸壁，肩胛骨下角不能向前擺動，上肢上舉不能超過90°，當上肢做推壓動作時，肩胛骨向側(cè)后方翹起，呈翼狀肩胛。上舉不超過120°，疼痛。
（二）分型 1.肩胛骨骨折Ada-Miller分型按解剖部位分：
2.Miller分型特點為分型依據(jù)肩胛骨形態(tài)：
3.Hardegger 分型根據(jù)骨折部位：
4.肩胛骨骨折OTA分類 1）A型（關(guān)節(jié)外骨折）
2）B型（關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）
5.Acromial fracture（肩峰骨折- Kuhn分型）
6.Coracoid fracture（喙突骨折—Ogawa分型）
肩胛上神經(jīng) 7.Glenoid Neck Fractures（肩胛骨頸部骨折—Goss分型）
8.Intraarticular Glenoid Fractures（肩胛骨關(guān)節(jié)盂骨折Ideberg分型）
8.AO分型根據(jù)骨折與肩盂的位置及穩(wěn)定性分類
（三）手術(shù)指征 肩胛盂骨折：骨折移位＞5 mm，關(guān)節(jié)面臺階＞3 mm，1/4前緣或1/3后緣的關(guān)節(jié)盂骨折，關(guān)節(jié)盂骨折導(dǎo)致肱骨頭半脫位，骨折移位過大可能導(dǎo)致骨不連。 肩胛骨突起部位骨折：骨折移位≥10 mm，骨折壓迫神經(jīng)血管束，骨折伴韌帶損傷，影響肩關(guān)節(jié)活動，伴需手術(shù)的同側(cè)肩胛骨骨折。 肩胛骨頸部骨折：移位≥10 mm，成角＞40°，盂極角＜20°。 體部骨折：骨折片嚴重移位突破關(guān)節(jié)囊，影響關(guān)節(jié)活動。 （四）手術(shù)入路及手術(shù)技巧 肩胛骨骨折的復(fù)雜類型使得其手術(shù)入路也較為多樣性，不同手術(shù)入路各有其優(yōu)缺點及副損傷, 適用于不同部位的骨折, 在選擇時應(yīng)根據(jù)骨折的類型來選擇。 在進行手術(shù)入路的選擇時通常應(yīng)該遵循以下幾個原則：
常規(guī)入路：
1.前方入路 1）前側(cè)入路（三角肌胸大肌間溝入路） 適應(yīng)癥：關(guān)節(jié)盂前緣、累及上部關(guān)節(jié)盂的喙突骨折、Ⅲ 型關(guān)節(jié)盂骨折。 體位及術(shù)前準備：全麻，沙灘椅位，傷側(cè)肩下墊毛巾卷使患肩推向前方，C形臂術(shù)中輔助透視。
切口：肩關(guān)節(jié)前方入路有兩種切口
神經(jīng)界面：三角肌由腋神經(jīng)支配；胸大肌由胸內(nèi)、外神經(jīng)支配。
注意事項： 腋動脈由臂叢神經(jīng)束包繞，位于胸小肌后方，喙突周圍手術(shù)操作時，需內(nèi)收上肢，以避免血管神經(jīng)損傷。
肌皮神經(jīng)在喙肱肌內(nèi)側(cè)，喙突下4-5cm進入并支配該肌，過度牽拉可引起肌皮神經(jīng)麻痹。
顯露并切開肩胛下肌時外旋手臂可增加肩胛下肌和腋神經(jīng)距離，以保護腋神經(jīng)。
2）肩鎖關(guān)節(jié)和喙突入路（Roberts） 適應(yīng)癥：肩鎖關(guān)節(jié)周圍的骨折脫位合并喙突骨折、上肩胛盂骨折等。 體位及術(shù)前準備：同前。 切口：沿肩峰前上緣和鎖骨外側(cè)1/4作一弧形切口，再彎轉(zhuǎn)向下沿三角肌胸大肌間溝下3-4cm。
3）肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路（Thompson，Henry） 適應(yīng)癥：關(guān)節(jié)盂前緣骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)周圍的骨折脫位。 體位及術(shù)前準備：同前。 切口：始于肩鎖關(guān)節(jié)的前上方，沿鎖骨外1/2前緣向內(nèi)側(cè)走形，隨后沿三角肌前緣向遠端延伸，到該肌起點至止點的2/3處。
4）單純喙突骨折的前側(cè)微創(chuàng)入路 切口：喙突外側(cè)1cm作垂直切口，經(jīng)三角肌胸大肌間溝進入或直接劈開喙突表面的三角肌纖維。
2.后方入路 1）后方入路（Judet入路） 適應(yīng)癥：關(guān)節(jié)盂后緣、關(guān)節(jié)盂頸部和關(guān)節(jié)盂其余部位骨折。 體位：側(cè)臥位，上肢置于托盤上，或消毒置于臺上。
切口：始于肩峰尖的外側(cè)，沿肩峰邊緣向內(nèi)后方延伸，弧形向遠端走至肩胛下角 神經(jīng)界面：
注意事項：
2）簡化的后方入路（King入路） 適應(yīng)癥：同前。 體位：俯臥位或側(cè)臥位。 切口：肩關(guān)節(jié)外展90°，在肩峰后方做垂直切口，并向下延伸10cm。 神經(jīng)界面：小圓肌（腋神經(jīng)支配）和岡下?。珉紊仙窠?jīng)支配）之間進入。
簡化的肩關(guān)節(jié)后方入路（King，Brodsky）
3.上方入路 1）單純肩峰骨折的上方入路 沿肩峰作切口，骨膜下剝離顯露肩峰上側(cè)面，直視下解剖復(fù)位骨折
肩峰上方入路
肩峰骨折Ⅲ型 2）肩胛骨上方入路 適應(yīng)癥：肩胛盂上緣骨折。 切口：皮膚切口位于鎖骨與肩胛骨正中，劈開斜方肌纖維，根據(jù)骨折塊的位置將岡上肌向前或后牽開。 注意事項：仔細辨認肩胛上切跡，不要損傷肩胛上神經(jīng)。
4.聯(lián)合入路
附：經(jīng)典judet入路7字切口
暴露充分，但損傷較大，可顯露岡下肌、小圓、大圓、三角肌。
從肌肉間隙中進行分離進行骨折復(fù)位。
復(fù)位時需要注意骨折塊的移位一般都由肌肉牽拉導(dǎo)致。
用克氏針或小的復(fù)位鉗分別進行固定，注意三邊孔和四邊孔的解剖部位，需要注意肩胛上神經(jīng)與動靜脈。
然后進行重建鋼板的固定，沿著肩胛岡和內(nèi)外側(cè)棘進行鋼板的固定即可。
另外對于單純外側(cè)，盂下型的肩胛骨骨折
可采用改良的后側(cè)brodsky入路，僅用一個直切口，走岡下肌和小圓肌之間的間隙即可。
同樣的復(fù)位和固定，相對損傷較小。
需要注意，肩胛骨由于周圍都是肌肉夾板，關(guān)閉切口時，需要把附近的肌肉起點和止點都縫在肩胛骨上，以免造成空腔，恢復(fù)其本身的功能。 病例：
采用judet入路
電刀小心分離，由內(nèi)向外
到肩袖處先用手鈍性分離，然后小心切開，走肌間隙
如果實在需要暴露時，可部分切斷，需要進行標記，術(shù)后重建
沿肩胛骨的骨板小心的剝離肌肉，進行顯露
暴露骨折，復(fù)位骨折
擬行鋼板內(nèi)固定
先行普通螺釘進行加壓，壓住外側(cè)鋼板，然后進行鎖釘固定
然后進行內(nèi)側(cè)的骨塊固定
完成固定后，活動肩關(guān)節(jié)，確認螺釘沒有進入關(guān)節(jié)
嚴密縫合肌肉夾板
術(shù)后
來源：本文為好醫(yī)術(shù)作者綜合整理，部分內(nèi)容參考自李連欣老師、彭燁老師課件，僅用于學(xué)習(xí)交流，轉(zhuǎn)載請標注來源！ |
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來自： 骨科筆記 > 《肩關(guān)節(jié)》
