精品導讀

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 (2011版)》以“戴明環(huán)” [PDCA循環(huán)系指計劃(plan)、實施 (do)、檢查 (check)、行動 (action)]管理為核心理念，旨在推進醫(yī)院全面質(zhì)量管理，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。

危急值管理是保證患者安全的重要內(nèi)容，也是等級醫(yī)院評審的核心條款，如何結(jié)合醫(yī)院自身特點運用PDCA循環(huán)對危急值進行持續(xù)規(guī)范化管理改進，不僅能挽救患者生命，而且能提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念；同時還可提升醫(yī)院醫(yī)療、護理質(zhì)量管理水平；順利通過國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院等級評審。我院醫(yī)療和護理質(zhì)量與安全管理委員會始終重視危急值管理，力求最大限度減少缺陷，保證醫(yī)療、護理安全及質(zhì)量。我院于2014年3月至8月運用PDCA循環(huán)對全院危急值管理質(zhì)量進行全程監(jiān)控與改進，并于2014年11月接受湖北省衛(wèi)生和計劃生育委員會的三級甲等醫(yī)院的復審，現(xiàn)將實施相關(guān)情況報告如下。

一

全院危急值管理的目標設(shè)定

我院檢驗科共設(shè)定9個危急值項目，包括白細胞、血紅蛋白、血小板、鉀離子、鈉離子、鈣離子、葡萄糖、肌鈣蛋白、腦鈉肽。當這些危急值出現(xiàn)異常結(jié)果時，反映患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預或治療，才可能挽救患者生命；否則，可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。雖然院危急值報告制度實施較早，但在執(zhí)行過程中很多環(huán)節(jié)未落實或不規(guī)范。院醫(yī)療和護理質(zhì)量與安全管理委員會在2014年3月至8月期間，從規(guī)范臨床實驗室危急值管理工作開始，運用PDCA循環(huán)作為質(zhì)量管理方法，同時結(jié)合柏拉圖、魚骨圖2種質(zhì)量管理工具，即通過柏圖確定存在問題的主要原因，通過魚骨圖形象地反應(yīng)出存在的問題。我們希望通過此次整改全院危急值的實施工作，提升醫(yī)院檢驗、醫(yī)療和護理質(zhì)量管理水平，為隨后運用PDCA循環(huán)進行質(zhì)量持續(xù)改進奠定基礎(chǔ)。

二

計劃制定和組織實施

院醫(yī)療和護理質(zhì)量與安全委員會計劃3月上旬完成危急值記錄的隨機抽樣調(diào)查，3月中旬完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，并通過柏拉圖和魚骨圖確定主要影響因素，3月下旬對影響因素進行逐一整改與落實。4至8月對整改后結(jié)果進行檢查，及評價整改效果。

2014年3月院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、護理質(zhì)量與安全管理委員會根據(jù)計劃，組織相關(guān)職能科室對1至3月檢驗科危急值登記本所記錄的3 542例患者危急值進行隨機抽樣檢查，按每天隨機抽5份，連續(xù)90 d，共450份，抽樣比例為12.7%。同時，回顧性地對被抽取危急值記錄進行追蹤檢查，檢查方法包括查看檢驗科和臨床科室危急值登記本(含危急值項目、結(jié)果、患者姓名、住院號、科室、床號、報告人、病區(qū)接聽人及報告時間等），并隨即抽查醫(yī)護人員對危急值報告制度、流程和范圍知曉情況，查看病例資料中的危急值處置措施是否規(guī)范合理。

三

全院危急值檢查和評審結(jié)果

2014年3月院醫(yī)療與護理質(zhì)量與安全管理委員會對檢驗科危急值整改前 (2014年1至3月期間) 的記錄隨機抽查450份，存在問題的危急值記錄182份，為40.4% (182/450份)，涉及全院30個臨床科室 (表1)。根據(jù)表1中檢查結(jié)果，我們選擇柏拉圖確認問題的主要影響因素（圖1）。再根據(jù)柏拉圖“二八定律”原則，確定影響我院臨床實驗室危急值管理的主要因素為：

(1)臨床科室危急值記錄不完善[28.6%（52/182），累計百分比28.6%]：臨床科室危急值登記本記錄不詳細，有缺項、漏項的情況，檢驗科危急值登記本檢查中未發(fā)現(xiàn)問題；

(2)醫(yī)護人員對危急值界定范圍不知曉：臨床醫(yī)護人員對于危急值的范圍記憶不清[25.3%(46/182)，累計百分比53.8%]，檢驗科工作人員均能熟練掌握；

(3)對出現(xiàn)危急值后的觀察及處置不知曉：少數(shù)醫(yī)護人員對于出現(xiàn)危急值后的處置措施不知曉[16.5 %(30/182)，累計百分比70.3%]；(4)臨床科室危急值登記本設(shè)計不合理：有部分臨床科室自行確定危急值范圍，且登記本缺少必要的記錄信息[9.3%(17/182），累計百分比79.7%]。

針對臨床實驗室危急值管理中出現(xiàn)的4個主要問題，為尋找其原因或影響因素，選用魚骨圖（圖2）找出主要原因或影響因素后，對相關(guān)影響因素進行整改。

注：1為臨床科室危急值記錄不完善；2為醫(yī)護人員對危急值界定范圍不知曉；3為對出現(xiàn)危急值后的觀察及處置不知曉；4為臨床科室危急值登記本設(shè)計不合理；5為危急值報告制度及流程不知曉；6為檢驗科危急值報告不及時；7為臨床醫(yī)生危急值處理措施不規(guī)范

圖1　182份有問題危急值記錄的分析柏拉圖

四

有問題危急值記錄整改情況

1．整改臨床科室危急值記錄不完善問題：整改中，我院醫(yī)務(wù)科、護理部分別在醫(yī)療、護理質(zhì)量講評會上公布各科危急值管理存在的問題，并按規(guī)定給予扣分處理；同時要求各科主任和護士長反饋給科內(nèi)醫(yī)生和護士，并在科室質(zhì)量講評會上進行分析、講評，督促及時整改。

2．整改醫(yī)護人員對危急值界定范圍不知曉問題：

（1）重新修訂我院的危急值范圍：由醫(yī)務(wù)科、護理部牽頭，征集各臨床、醫(yī)技科室的意見及建議，并參考上級醫(yī)院危急值報告范圍，醫(yī)務(wù)科于3月21日根據(jù)我院實際情況重新修訂危急值范圍，并下發(fā)至各科室。如將肌鈣蛋白Ⅰ由原來的0.1 μg/L修訂為0.5 μg/L，將腦鈉肽由1 000 pg/ml修訂為5 000 pg/ml。

（2）在實驗室信息系統(tǒng) (LaboratoryInformation System，LIS) 及臨床信息系統(tǒng)(ClinicalInformation System，CIS) 中增加危急值提醒功能：醫(yī)務(wù)科與信息科協(xié)調(diào)在LIS及CIS系統(tǒng)中增加危急值提示報警功能，讓實驗室工作人員和臨床醫(yī)務(wù)人員能在第一時間獲取危急值信息。當出現(xiàn)危急值時，實驗室和護士采集工作站電腦屏幕顯示危急值，同時以短信的方式直接發(fā)送到臨床醫(yī)生的手機上。

3．整改出現(xiàn)危急值后的觀察及處置不知曉問題：3月23日護理部組織各科護士長及護理骨干對新修訂的危急值進行培訓，告知對危急值進行護理記錄的相關(guān)要求?？剖覍Ρ究瞥Ｒ娢＜敝迪嚓P(guān)理論知識，尤其是對危急值的觀察及處理組織學習，并給予正確性示范，告知危急值記錄的

相關(guān)要求及危急值出現(xiàn)后的觀察重點與處理措施。

4．整改臨床科室危急值登記本設(shè)計不合理問題：護理部重新設(shè)計臨床危急值報告登記本，全院統(tǒng)一危急值登記本，并于3月28日下發(fā)至各臨床科室，要求按規(guī)范填寫。

五

全院運用PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進危急值效果

運用PDCA循環(huán)對我院臨床實驗室危急值管理進行持續(xù)改進后，院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員、護理質(zhì)量與安全管理委員會于2014年4月至8月每月對臨床實驗室危急值管理進行重點監(jiān)控及督查，結(jié)果顯示，與3月整改前有問題記錄（40.4%）相比，4~8月整改后有問題記錄呈現(xiàn)逐步下降態(tài)勢（分別為32.9%、31.9%、21.6%、16.8%、3.3%，表2)，且危急值管理整改前后的差異有統(tǒng)計學意義（χ 2 值分別為14.41、18.59、96.81、156.29、458.89，P均0.05）。表明我院運用PDCA整改干預危急值管理后有效果。

在3月整改前的隨機抽查450份危急值記錄中，檢驗科危急值報告不及時的僅有13份（13/182，占7.1%，表1），這與3月的工作量較大有關(guān)。但無檢驗科的危急值記錄中無誤報、漏報問題，表明我院檢驗科在執(zhí)行危急值報告制度時基本落實到位的。

從表2可見，3月我院整改前有問題危急值記錄40.4%，整改后呈逐月下降趨勢，8月降為3.3%，說明我院通過完整的PDCA循環(huán)運行，全院的危機值管理水平得到明顯提升。在PDCA循環(huán)運行過程中，涉及到醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科、醫(yī)技科室、各臨床科室等多個科室，危機值的管理需要多部門的通力協(xié)作和共同努力才能取得成效。

國際醫(yī)院評審委員會及其他醫(yī)療認證機構(gòu)將危急值管理作為其評審的內(nèi)容之一。在我國，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《2009年度患者安全目標》及原衛(wèi)生部頒布的《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》中明確要求建立危急值報告制度。在我國新一輪的醫(yī)院等級評審后，各級醫(yī)院危急值制度及流程已普遍確立并切實執(zhí)行，而其運行質(zhì)量如何，國內(nèi)外均未見系統(tǒng)評價 [6] 。如何運用PDCA循環(huán)對醫(yī)院的危機值進行持續(xù)改進，提高醫(yī)院的管理水平并順利通過醫(yī)院等級評審，這將是醫(yī)院管理者面臨的一個重要課題

PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，是管理學中的一個通用模型，最早由休哈特于1930年構(gòu)想，后來被美國質(zhì)量管理專家戴明博士在1950年再度挖掘出來，并加以廣泛宣傳和運用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程。建立以PDCA循環(huán)為基礎(chǔ)的醫(yī)院全面質(zhì)量管理體系，對于促進醫(yī)院發(fā)展的不斷完善、提高服務(wù)質(zhì)量、保障醫(yī)療質(zhì)量與安全具有重要意義。同時，其還有利于醫(yī)院建立持續(xù)改進的長效管理機制，是等級醫(yī)院評審的質(zhì)量管理工具。我院結(jié)合自身實際情況，因地制宜，合理運用PDCA循環(huán)努力提高醫(yī)院危急值管理工作質(zhì)量,使評審工作順利達標，且與眭春芳 [8] 觀點一致。

我們認為，我院此次運用PDCA循環(huán)對危急值管理進行持續(xù)改進取得了顯著成效，有問題危急值記錄呈逐月下降趨勢，全院危急值管理質(zhì)量顯著提升，這離不開多部門的有效溝通和協(xié)作，也離不開PDCA循環(huán)、柏拉圖、魚骨圖等質(zhì)量管理工具。臨床實驗室危機值管理的持續(xù)改進是眾多醫(yī)院管理問題之一，那么，如何運用PDCA循環(huán)作為質(zhì)量管理工具，來提高醫(yī)院的管理水平值得我們每名醫(yī)務(wù)工作者學習和實行

作者：宋江勤、韓利蓉、徐會榮、郭淑娟

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