2型糖尿病用藥需注重個(gè)性化

民航總醫(yī)院主任醫(yī)師

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員 彭定瓊

2型糖尿病在我國(guó)人群中的患病人數(shù)越來(lái)越多，但僅有三分之一的患者接受治療，而在接受治療的患者中僅有不到一半的人糖化血紅蛋白控制在7%以下。

目前全球普遍以糖化血紅蛋白作為血糖長(zhǎng)期控制的金標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)及《中國(guó)糖尿病防治指南》以糖化血紅蛋白＜7%作為控制目標(biāo)。如果糖化血紅蛋白持續(xù)在7%以上，患者發(fā)生心腦血管、腎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)非常高，而心腦血管等并發(fā)癥的危害之大是眾所周知的，而且患者也特別擔(dān)心自己會(huì)出現(xiàn)此類并發(fā)癥。因此，患病后如何盡早、盡快地控制血糖就顯得尤為重要。

飲食和運(yùn)動(dòng)不能控制血糖時(shí)需藥物治療

在2型糖尿病患者中，僅有15%~30%的人患病初期通過(guò)控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)量能把血糖控制好。一年后，這部分患者中多半人的血糖逐漸升高，必須在飲食、運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上使用口服降糖藥才能使血糖控制滿意。那么，口服降糖藥都有哪些？應(yīng)該如何服用呢？

近年來(lái)，有關(guān)2型糖尿病口服降糖藥物治療的指南先后更新，特別強(qiáng)調(diào)所有患者治療策略的制定，應(yīng)該充分體現(xiàn)個(gè)體化治療的原則。

選擇藥物需根據(jù)檢查結(jié)果

如今，口服降糖藥的種類逐漸增多，醫(yī)院臨床常用的口服降糖藥主要有：

1.雙胍類。通過(guò)增強(qiáng)胰島素敏感性和減少肝臟葡萄糖的輸出來(lái)降低血糖，代表藥有二甲雙胍，建議餐后口服。如果是腸溶片，建議餐前服用。

2.磺脲類、格列奈類。通過(guò)促進(jìn)胰島素的分泌而降低血糖，代表藥有格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲、瑞格列奈、那格列奈等，建議餐前口服。

3.α-糖苷酶抑制劑。通過(guò)延緩葡萄糖在腸道中的消化吸收而降糖，代表藥有阿卡波糖、伏格列波糖，建議進(jìn)餐時(shí)第一口與米飯或者饅頭嚼服。

4.胰島素增敏劑。通過(guò)減輕胰島素抵抗而降糖，代表藥有吡格列酮、羅格列酮等。服藥與進(jìn)食無(wú)關(guān)，可以餐前或餐后服用。

5.DDP-4抑制劑。通過(guò)減少體內(nèi)GLP-1的分解，增加活性腸促胰素的水平而降低血糖，代表藥有阿格列汀、利格列汀、西格列汀等。該類藥物可與或不與食物同服，餐前或餐后均可服用。

6.SGLT-2抑制劑。通過(guò)抑制尿液中葡萄糖的重吸收而降低血糖，代表藥有恩格列凈、卡格列凈、達(dá)格列凈等。服藥與進(jìn)食無(wú)關(guān)，建議早餐前服用。

當(dāng)然，對(duì)于每位患者朋友而言，要控制好自己的血糖，具體使用何種或哪幾種降糖藥物更合適，需要到醫(yī)院接受系統(tǒng)的檢查與評(píng)估，然后遵照醫(yī)囑服藥，并定期到醫(yī)院復(fù)查。

不可聽信虛假?gòu)V告

電視上、網(wǎng)絡(luò)上隨處充斥著偏方能治愈糖尿病、或者糖尿病不吃藥也能治好的信息。那么，如何科學(xué)正確地控制血糖呢？

首先，不能偏聽偏信，不能盲目聽信廣告。其次，服藥的同時(shí)，不能忽略糖尿病治療的其他環(huán)節(jié)，如飲食控制、體育鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)等。要定期到醫(yī)院檢查，多和醫(yī)生溝通交流自己的病情，做到心中有數(shù)；如果合并有其他慢性疾病或并發(fā)癥（高血壓、高血脂等），應(yīng)同時(shí)綜合治療，并爭(zhēng)取各項(xiàng)指標(biāo)都達(dá)標(biāo)，這樣才能提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。

相關(guān)知識(shí)

糖友要重視餐后高血糖的控制

流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)餐后血糖升高的2型糖尿病患者比例高達(dá)82%，這可能與中國(guó)人的飲食結(jié)構(gòu)以谷物、面食等碳水化合物為主有關(guān)。餐后血糖升高危害很大，與糖尿病微血管病變、糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，而且可使胰島細(xì)胞功能進(jìn)一步惡化。因此，控制好餐后血糖尤為重要。

2型糖尿病的各個(gè)指南推薦：二甲雙胍是2型糖尿病患者的一線用藥，它可以通過(guò)改善胰島素抵抗來(lái)降低空腹及餐后血糖，因此我們應(yīng)該首選二甲雙胍。其次，還有許多主要控制餐后血糖的口服藥物，如α-糖苷酶抑制劑、DDP-4抑制劑、非磺脲類促泌劑、SGLT-2抑制劑等都是很好的選擇。這些藥不僅降餐后血糖作用明顯，而且發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。此外，合理控制飲食、適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)仍然是控制血糖的關(guān)鍵。

老人要選不良反應(yīng)小的藥物

糖尿病是老年內(nèi)分泌代謝疾病中最常見的疾病，且與非老年糖尿病患者相比有許多自身的特點(diǎn)。如以餐后血糖升高為主，常合并多種慢性病，同時(shí)需要服用藥物的種類多，藥物間易出現(xiàn)相互作用，服用降糖藥物后易出現(xiàn)心悸、手抖、頭暈等低血糖癥狀。因此，應(yīng)突出個(gè)體化的治療原則。特別是降糖藥物要注意選擇不良反應(yīng)少、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的藥物。

目前，比較適用于老年人服用的口服降糖藥：

1.α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖及伏格列波糖），降餐后血糖作用明顯，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，輕中度腎功能不全均可以使用。

2.短效磺脲類藥物，如格列喹酮，僅5%經(jīng)腎臟代謝，腎功能不全的患者可以使用；藥物作用時(shí)間短，降糖效果相對(duì)溫和，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小。

3.DDP-4抑制劑，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小。其中的阿格列汀與其他藥物相互作用少，利格列汀在腎功能不全時(shí)全程均可以使用。

4.SGLT-2抑制劑（恩格列凈、卡格列凈、達(dá)格列凈）經(jīng)腎臟排糖，有心腎保護(hù)作用，對(duì)于合并心衰、尿蛋白的老年人來(lái)說(shuō)是最佳之選。

肥胖糖友要選對(duì)體重影響小的藥物

流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)2型糖尿病合并肥胖或超重的患者達(dá)到59.3%。如果身體越來(lái)越肥胖，那么血壓、血脂以及血糖等指標(biāo)就會(huì)很難控制，并容易發(fā)生心血管疾病等。有研究顯示，體重下降10千克，死亡風(fēng)險(xiǎn)能降低20%~30%，空腹血糖能降低30%~50%，糖化血紅蛋白降低15%。因此，在控制血糖的同時(shí)也要注意控制體重。

一般來(lái)講，肥胖或者超重的2型糖尿病患者，首先要控制飲食，同時(shí)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。另外，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，選擇能減輕體重的降血糖藥物：二甲雙胍，SGLT-2抑制劑（恩格列凈、卡格列凈等）。如果無(wú)法使用這些藥物，也可以選擇對(duì)體重影響小的α-糖苷酶抑制劑、DDP-4抑制劑（阿格列汀、利格列汀等）等。只要體重控制好了，血糖、血壓和血脂等相關(guān)指標(biāo)就能得到明顯改善。

編輯 || 范宏博 李娜