病機是病能中的一部分，病機二字的意思，王冰解釋為“病之機要”，謝利恒解釋為“病之機括”，我們可以把它解釋為引起疾病發(fā)生、癥狀出現(xiàn)與變化以及病情發(fā)展的原因與機理，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病理”有所近似。
       病機十九條載于《內(nèi)經(jīng)?素問》二十二卷七十四篇的“至真要大論”。病機十九條的內(nèi)容廣泛，意義十分重要，它涉及病因（外感與內(nèi)傷）、出現(xiàn)各種癥狀的機理、眾多癥狀之間內(nèi)在聯(lián)系、辨證方法等，還通過一種病因能夠引發(fā)幾種不同癥狀與不同病因也能引發(fā)相同癥狀的現(xiàn)象，說明治療疾病不能采用見癥治癥的簡單方法，強調(diào)對于病因病機的了解分析，應(yīng)該“審察病機，無失氣宜”，做到“謹(jǐn)守病機，各司其屬”，才能達(dá)到“疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平”的治療目的。
       歷代先賢對此十分重視，詳加注釋并代有發(fā)揮，尤以金元劉河間為最。他應(yīng)用運氣理論對本文進行深入研究，按照內(nèi)傷與外感的屬性歸屬為五運主病與六氣主病，發(fā)現(xiàn)在六氣主病的內(nèi)容中，獨缺燥氣，于是補充了“諸澀枯涸，干勁皺揭，皆屬于燥”一節(jié)，通過對病機發(fā)展的分析，在其所著《素問玄機原病式》一書中，對病機十九條所涉及的證候與癥狀加以補充，還通過“五氣俱從火化”的病機演變，產(chǎn)生了“主火論”，發(fā)前人之未發(fā)，補仲景之未備，自成一家，成為寒涼派的鼻祖。在河間主火理論的指導(dǎo)下，一改以辛溫發(fā)散治療外感熱病的一統(tǒng)天下，倡用辛涼苦寒，對于外感熱病初起階段，不再應(yīng)用辛溫發(fā)汗，改而采用辛苦涼透的治法，明顯的提高了臨床療效，推動了中醫(yī)學(xué)說與學(xué)術(shù)的進步，為以后中醫(yī)學(xué)說的發(fā)展開了先河。
       我們解讀病機十九條，首先應(yīng)正確理解“諸”字與“皆”字的涵義，不能解釋為“所有”與“都是”，只是針對病機十九條中所涉及的內(nèi)容而不是包羅一切，甚至還不能包括《內(nèi)經(jīng)》其他篇章中提到的有關(guān)證候、癥狀與病機。病機十九條雖然意義重大又切合臨床實用，但有它的局限性，因此應(yīng)結(jié)合后世的醫(yī)學(xué)發(fā)展與所面對的臨床實際，用發(fā)展的眼光、動態(tài)的思維與實踐的方法去學(xué)習(xí)病機十九條，不能為“諸”、“皆”二字所囿，不可用“病機十九條”去概括一切。

       一、諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝
       本條涉及的癥狀為“掉眩”，病因為“風(fēng)”，病位所在的臟腑是“肝”。肝屬木，木生風(fēng)，肝為風(fēng)臟，風(fēng)氣通于肝，肝病可以生風(fēng)，發(fā)生以動為特征的證候。本條所論屬于內(nèi)傷，所指乃肝病生風(fēng)引發(fā)的掉眩癥狀，屬于內(nèi)風(fēng)范疇，如：肝熱生風(fēng)，肝陽化風(fēng)，郁勃生風(fēng)，此為肝臟本身的病證，又腎者水臟，主水藏精，真陰所寄，陰即水也，木賴水涵，精化為血，血能養(yǎng)肝，若腎陰內(nèi)虛，水不涵木則木燥而生風(fēng)，精虛血少，血不養(yǎng)肝則血虛而生風(fēng)，此乃病在腎而證在肝，乙癸同源，腎病及肝。常用的如辛涼化風(fēng)、清熱熄風(fēng)、疏肝平肝、養(yǎng)血柔肝、滋陰平肝，或參介類以潛，石類以鎮(zhèn)，或佐通絡(luò)治掉等治法，俱按上述不同的證候與病機辨證以進，肝病如此，他臟之病亦如此，推此及彼，舉一反三，細(xì)細(xì)推敲，必有所獲。掉眩也有病不在肝者，如《內(nèi)經(jīng)?素問》有上氣不足，頭為之苦暈，目為之眩的記載，在《金匱要略》中亦有郁冒證的論述。治療方面，上氣不足所致眩暈，我常用黃風(fēng)湯、補中益氣湯為主方，至于郁冒證，《金匱要略》已有澤瀉湯成法。編者按：經(jīng)典是傳統(tǒng)的具有權(quán)威性的著作，濃縮了古代圣賢的思想精華和實踐經(jīng)驗。每一次重讀經(jīng)典，就像一次發(fā)現(xiàn)的航行，使我們有新的受益。中醫(yī)經(jīng)典內(nèi)容浩繁，文字古奧，研習(xí)不易。為此，本版特開辟讀經(jīng)典欄目，希冀并歡迎廣大讀者從不同層面、不同角度解讀、闡釋經(jīng)典醫(yī)籍，交流心得、體會，爭鳴學(xué)術(shù)觀點。
       《素問 至真要大論》中的“病機十九條”，古往今來，多有闡述，但每人都有不同角度、深度的體會。浙江省中醫(yī)院主任醫(yī)師李學(xué)銘是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，曾師從葉熙春、史沛棠，對《內(nèi)經(jīng)》有深刻的研究心得，擅長應(yīng)用經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床?，F(xiàn)刊登李學(xué)銘對“病機十九條的研究體會，”希望有助于讀者對經(jīng)典的研讀和運用。
       二、諸寒收引，皆屬于腎
       本節(jié)致病之因為“寒”，出現(xiàn)的癥狀是“收引”，病在五臟之“腎”。腎主北，在天為寒，在地為水，屬陰中之陰而內(nèi)藏元陽?！鹅`樞?本臟篇》曰：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨而利關(guān)節(jié)”?！鹅`樞?調(diào)經(jīng)論》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之”。經(jīng)脈喜溫而惡寒，血氣在經(jīng)脈中，寒者泣澀，溫者通利。若腎中元陽不足，內(nèi)生陰寒，不能正常地溫煦經(jīng)脈，則經(jīng)脈不利，氣血行泣而失其暢行。同時“正氣存內(nèi)，邪不可干”，陽氣既虛，血行不暢，局部經(jīng)脈缺少血氣的正常涵養(yǎng)，則寒邪乘隙襲入，寒主收引，寒邪痹阻經(jīng)脈，初則關(guān)節(jié)疼痛，活動不利，久而出現(xiàn)經(jīng)脈攣急，關(guān)節(jié)拘攣難以曲伸。按以上病機分析，本節(jié)所病之寒邪，既有陽虛之內(nèi)寒，又有外寒之襲入，正虛邪客，內(nèi)外合邪，虛實夾雜。如若病程冗長，除了陽氣之虛，還有氣血之損，以及久病所生之瘀，寒郁所釀之痰，陳寒不除，痰瘀難消，寒、痰、瘀三邪互結(jié)而成痼疾，已不能單純應(yīng)用溫腎祛寒為治，宜以化瘀祛痰為主，佐入溫經(jīng)補虛，也許尚能減輕癥狀。以上所說的證候以經(jīng)脈攣急，關(guān)節(jié)曲伸不利為主癥，臨床中也有因經(jīng)脈攣急而出現(xiàn)局部肌肉、經(jīng)脈疼痛者，如常見的腓腸肌痙攣，中醫(yī)稱之為轉(zhuǎn)筋證，同樣可以應(yīng)用本節(jié)原文的理論指導(dǎo)治療。所以讀《內(nèi)經(jīng)》不能死啃，必須活解，要結(jié)合臨床去思考、去理解、去引伸，否則，真所謂：盡信書，則不如無書。
       三、諸氣月賁郁，皆屬于肺
       張景岳解釋：“月賁，喘急也。郁，痞悶也。”肺主氣，司呼吸，主肅降，因多種不同的原因造成肅降無權(quán)，肺氣上逆，氣結(jié)胸中，則出現(xiàn)胸部塞悶、呼吸急促的病癥，故曰其病在肺。本節(jié)描述的癥狀類似以胸悶氣急為主癥的喘證，若兼有咳嗽痰多則為肺脹，伴以胸痛則與胸痹相近，兼有汗出肢冷脈微即為虛喘重證。臨床所見如肺氣大虛，氣無所主，或如痰濁壅肺，氣降受阻，均可出現(xiàn)呼吸失常，胸悶喘息的臨床癥狀，皆屬病在于肺之例。又腎為氣之根，腎主納氣，大凡腎氣大虛者肺氣亦虛，下則攝納無權(quán)，氣不歸根，上則肺氣耗散，主氣無力，以致氣浮于上，胸悶喘息，肢冷汗泄，其病在腎，由腎及肺，此為虛喘之重者。尚有病起大怒，怒者氣上，肝氣迫肺而致胸悶喘息者，其病在肝，由肝及肺，這是實喘之一。所以出現(xiàn)月賁郁癥狀，除了肺臟本身以外，涉及肝腎二臟，病在的臟腑不同，病因病機亦不同，還有疾病性質(zhì)的屬虛屬實、屬寒屬熱的區(qū)別，治法迥異，必須詳為辨析。
       四、諸濕腫滿，皆屬于脾
       本節(jié)病證的癥狀是“腫滿”，“腫”在全身皮膚，“滿”為腹內(nèi)脹滿，腫者現(xiàn)于外而醫(yī)者可見，滿者病于內(nèi)唯患者自知。引發(fā)的病因為“濕”，病在的臟腑是“脾”。脾屬太陰，為卑濫之濕土，屬陰中之至陰，性喜溫燥而惡寒濕，號稱陰土，脾居人體之中，轉(zhuǎn)運上下，又稱樞軸。但坤軸之旋運，賴陽氣之溫煦。如若脾陽內(nèi)虛，一則土德不振，旋運失職，水谷精氣不能依賴脾氣散精而上歸于肺，二則土不生金，肺虛則無力行其通調(diào)水道，下輸膀胱之職能，于是水津不能四布，五經(jīng)焉得并行，揆度失其常態(tài)，導(dǎo)致清者難升，濁者失降，水谷之濕郁而不化，積于腹中則氣行受阻而發(fā)為脹滿，外溢皮膚則積于肌腠而成浮腫，這是腫滿之證生于脾病之正局。也有脾虛土不生金，肺虛衛(wèi)失固密，外邪乘隙襲入，邪郁肌腠，肺失宣達(dá)，三焦失利，水道不通，以致水濕泛濫，發(fā)為浮腫，濕乘于脾，而致脹滿，此屬《金匱要略》之風(fēng)水證，其病在肺，但細(xì)究病機，脾病亦包括在內(nèi)，故立方用越婢加術(shù)湯、黃芪防已湯。再者腎為水臟而內(nèi)寄元陽，元陽即真陽，亦稱少火，少火生氣，脾土有賴腎陽之溫煦，腎陽不足，脾陽亦虛，旋運隨之失職，脾不制水，腎難主水，氣不化水，水濕停滯，溢于外則浮腫，郁于內(nèi)則中滿，治用《金匱要略》八味腎氣丸合春澤湯之類，如若氣為水阻，氣水互結(jié)而水腫脹滿嚴(yán)重者，治用實脾飲，此方以附子溫腎，干姜溫脾，白術(shù)健脾，茯苓滲濕，草果燥濕，木瓜化濕，大腹皮、木香、厚樸行氣散滿，再加一味甘草調(diào)和諸藥，以上二種，乃腫滿之證生于脾病的變局。按本條所云，水濕內(nèi)停而生腫滿，雖首責(zé)脾土，實非局限在脾。
       五、諸痛癢瘡，皆屬于心
       本節(jié)原文應(yīng)改為“諸瘡?fù)窗W，皆屬于心。”這樣與前面四句的文法相符。以上證候在初起時患處皮膚微紅而癢，疼痛尚輕，此后迅速加重，則局部皮膚掀紅灼熱，疼痛日益加重，李中梓云：“熱輕則癢，熱重則痛”。瘡瘍初起病輕，病輕則熱輕，熱輕則癢，延久病重，病重則熱熾，熱熾則痛，進而熱極化火，血受火灼，腐而成膿，此類病證屬于陽毒熱證，陰疽不在其例。我治療瘡癤癰毒初起，常用《本草從新》所載之忍冬藤酒一方，該方由忍冬藤、生草與黃酒三味藥物組成，藥味少而藥量大，符合《內(nèi)經(jīng)》“大方”的組方要求，方中忍冬藤用量特大為每劑五兩（舊制），加入黃酒一碗同煎，忍冬藤與黃酒二味有清熱解毒、活血通絡(luò)的功用。治療疔癰瘡癤時一般不用涼血清心之品，這也印證了本節(jié)心字的涵義所在，雖然個別疔瘡、發(fā)背重證，熱毒熾盛時也可出現(xiàn)邪陷血分、高熱不退、神識不清的癥狀，屬于邪入營血、熱傷心神，這屬于疾病反常發(fā)展的個例。因此本節(jié)“皆屬于心”的“心”字不能死扣，必須活解。
       六、諸痿喘嘔，皆屬于上
       病機十九條中“上”、“下”二條的內(nèi)容與其它各條不同，只有癥狀，沒有病因，只有上下的部位，未點明確切的臟腑，因此學(xué)習(xí)時的思維空間與思考的廣度更大。本節(jié)癥狀為痿、喘、嘔吐，病變所在為上。上指上焦，即胸中，內(nèi)藏心肺，其中的心與痿、吐二癥無直接的關(guān)聯(lián)，惟有肺與痿、喘、嘔三癥的關(guān)系密切，如《素問?痿論》曰：“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄。”又痰壅于肺則病喘、飲邪迫肺亦病喘、肺氣大虛亦能病喘。再則肺主氣之降，肝氣主氣之升，一升一降，合為和平，若其人肺虛，金不平木，以致肺降不及而肝升太過，肝逆犯胃，胃氣上逆而病嘔吐與喘息，此類證候，治不在胃而在乎肺，或肺胃同治，葉香巖應(yīng)用麥冬、沙參、枇杷葉、石斛、竹茹等治療惡心嘔吐的佐金平木法，臨床中應(yīng)用旋覆代赭湯治療嘔吐、氣喘，俱屬此類。以上痿、喘、嘔三證發(fā)生皆系乎肺，故曰“皆屬于肺”。但臨床所見亦非盡然，舉痿證而言，按《內(nèi)經(jīng)?素問》太陰陽明論“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”與《素問?生氣通天論》中“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”的理論，筆者治療痿證圍繞清濕熱、理中焦、補中虛、復(fù)中運的原則展開，重點在中焦脾胃，而非本條所講的上焦肺。臨床中下肢痿軟無力的患者，表現(xiàn)為肺陰不足或肺腎陰虛、肝腎陰虛者也非罕見，但采用相應(yīng)的清養(yǎng)肺陰、滋養(yǎng)肺腎、滋補肝腎的治法，療效明顯的不如清濕熱、理中焦、補中虛、復(fù)中運的治法。
       七、諸厥固泄，皆屬于下
       本節(jié)涉及的癥狀有“厥”、“固”、“泄”，病變所在為“下”。“下”即“下焦”，五臟中位于下焦的有肝、腎二臟。厥，輕者四肢厥冷，重者人事不省，《素問?厥論》分厥證為寒厥與熱厥，曰：“陽氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥。”《內(nèi)經(jīng)》還有“腎氣虛則厥”之說，都屬于因虛至厥。陽氣指元陽，陰氣指元陰，腎氣即元氣，腎陰即元陰，皆藏于腎，為生命之根，由此可見厥證與腎密切相關(guān)，故曰“皆屬于下”，“下”即“腎”也。再如血氣奔逆之大厥，大怒血菀于上之薄厥，煩勞陽氣內(nèi)張之煎厥，以上三種厥證，大怒與煩勞皆屬誘因，血氣奔逆乃引發(fā)厥證的病機，腎陰不足乃本證的主要病因。良以腎陰大虛，水不制火，肝陽暴張，風(fēng)火相煽，以致血氣奔逆，升而不降，而成厥證，其病在肝，亦在乎腎，乙癸同源，肝腎同處下焦，亦符合“皆屬于下”。總之，厥證從性質(zhì)講有虛寒、實熱之異，從標(biāo)本論，有在腎、在肝之別，從致病的原因來說，主要在于下焦之腎。固是前后不通，泄為二陰不固。腎主二陰，前后二陰之不約或不利，與腎的關(guān)系密切，亦系“皆屬于下”之例。如常用之四神丸治五更泄瀉，半硫丸治老年虛閉，右歸丸、縮泉丸治遺尿或尿后余瀝不盡，以及濟生腎氣丸、滋腎通關(guān)丸治小便癃閉證等，都按照其病在腎，治亦在腎的機理處理。
       八、諸熱瞀瘛，皆屬于火
       本節(jié)癥狀“熱”、“瞀”、“瘛”，病因為“火”。熱為發(fā)熱；瞀，河間謂昏也，如酒醉而心火熱甚，神濁昧而瞀昏；瘛，動也，惕跳動瘛。發(fā)熱昏昧與抽搐癥狀同時存在，屬于火邪所致。熱者火之漸，火者熱之極，熱之與火，質(zhì)本一體，程度不同而已。外感溫?zé)嶂埃硇皟?nèi)傳，陷入厥少，每每出現(xiàn)發(fā)熱、神昏、抽搐等危癥。心藏神，主神明，中醫(yī)把屬于意識、思維、記憶等部分大腦活動功能歸屬于心，當(dāng)熱?。ú徽搨夭。O期，發(fā)熱不退，營陰內(nèi)耗，正虛邪陷，熱入營血，邪犯厥少，除高熱不退，口乾舌焦，尿少色赤以外，熱傷心神，神無所主，神志昏瞀，熱盛生風(fēng)，風(fēng)淫四末，四肢抽搐，甚者肢體僵直，角弓反張，歸入痙厥范疇。瞀瘛癥狀多見于外感熱病的極期。一般來說，溫病初期，葉氏曰：“溫邪上受，首先犯肺，”邪在上焦肺衛(wèi)，不致于出現(xiàn)發(fā)熱與瞀瘛并見的危重癥狀。亦有例外者，如高年營陰久虛，嬰幼稚陰未充，或因所感邪熱特甚，以致發(fā)病未幾，隨即內(nèi)傳，陷入心包，熱擾心神，風(fēng)因熱起，此為逆?zhèn)餍陌C，屬于熱病之反常傳變，證見高熱、神昏，幼兒與年老體弱者也可出現(xiàn)四肢抽搐。邪陷營血與逆?zhèn)餍陌鶎僦刈C，癥狀有所類同，其病程的長短與營陰耗傷的程度具有明顯的區(qū)別，治療時，在祛邪與扶正的藥物的應(yīng)用上，孰主孰次，孰輕孰重，迥然不同。熱病發(fā)展至熱入心包或邪陷厥少的時候，熱勢已熾，熱之極便是火，因此曰：“皆屬于火”，這也符合五氣俱從火化的道理。