Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2018 

圖書主編：J.-L.Vincent

中文整理：杜思雨，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

急診醫(yī)學(xué)資訊火鳳凰翻譯組[FPTG]

引言

營(yíng)養(yǎng)不良是重癥患者病死率和發(fā)病率的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因子。在特定人群，如進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的急診普通外科病人中，60%被診斷為非特異性營(yíng)養(yǎng)不良，與病死率有很強(qiáng)的相關(guān)性，并增加了再住院率。在全身炎癥綜合征或膿毒癥患者中，不同的代謝狀況與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，而這些患者的28天病死率較高。因此，營(yíng)養(yǎng)治療在重癥疾病的治療中仍然是至關(guān)重要的。

改善管理質(zhì)量的干預(yù)措施已經(jīng)在多個(gè)組織層面被實(shí)施。歐洲理事會(huì)于2003制定了一項(xiàng)有關(guān)醫(yī)院食物和營(yíng)養(yǎng)治療的決議。然而，世界各地的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相差很大，且經(jīng)常不能達(dá)到能量目標(biāo)。在日常臨床實(shí)踐中實(shí)施現(xiàn)行指南的重要性已被強(qiáng)調(diào)?！癐CU營(yíng)養(yǎng)日”是一個(gè)重癥營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐的全球患病率研究。對(duì)2007至2013年間收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析：包括來(lái)自46個(gè)國(guó)家的9777名患者。結(jié)論是大多數(shù)患者在ICU期間存在營(yíng)養(yǎng)不良。以卡路里為單位的熱量供給量與病人體重沒(méi)有相關(guān)性。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)起步緩慢，而國(guó)際指南建議的目標(biāo)從未得以實(shí)現(xiàn)。作者們認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)支持似乎被標(biāo)準(zhǔn)化和限制了，并得出指南沒(méi)有得到很好實(shí)施的結(jié)論。

在這一章中，我們將回顧營(yíng)養(yǎng)治療的不同方面和實(shí)際選擇。符合歐洲指南的完整的營(yíng)養(yǎng)管理過(guò)程應(yīng)該包括營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、診斷過(guò)程、營(yíng)養(yǎng)照護(hù)計(jì)劃、營(yíng)養(yǎng)治療、監(jiān)測(cè)和記錄。與抗生素管理類似，應(yīng)該采用“營(yíng)養(yǎng)管理”這個(gè)理念。本綜述著重于所有權(quán)、篩選、評(píng)估、診斷過(guò)程和實(shí)際治療這幾個(gè)方面。

所有權(quán)/管理

營(yíng)養(yǎng)治療是危重病治療的一部分。在一個(gè)高質(zhì)量的管理政策中，應(yīng)制定有關(guān)營(yíng)養(yǎng)治療的結(jié)構(gòu)并提供工具。這包括標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)踐指導(dǎo)方針、跨學(xué)科的營(yíng)養(yǎng)方案、獲得知識(shí)的途徑、明確的結(jié)構(gòu)，特定的計(jì)算機(jī)化信息系統(tǒng)以及專業(yè)醫(yī)療人員。在一個(gè)瑞士的ICU質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中，ICU營(yíng)養(yǎng)師的存在和建議改善了其營(yíng)養(yǎng)治療。在最近中國(guó)的發(fā)起一個(gè)項(xiàng)目中，對(duì)410名患者實(shí)施了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，增加了接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者的比例。指南推薦的遵循與組織文化、領(lǐng)導(dǎo)支持、共同功利觀和專業(yè)協(xié)作有關(guān)。組織變革策略可以對(duì)醫(yī)療人員的業(yè)績(jī)產(chǎn)生積極影響，從而影響病人的成果。由于知識(shí)轉(zhuǎn)化障礙，包括有或沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的程序與重癥監(jiān)護(hù)過(guò)程中的最大改進(jìn)有關(guān)，如果要實(shí)現(xiàn)最佳營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)，上述所有工具應(yīng)在ICU得以實(shí)現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)治療僅由與藥劑師協(xié)商的主治醫(yī)師主導(dǎo)的情況已經(jīng)過(guò)時(shí)。營(yíng)養(yǎng)支持小組，包括來(lái)自各個(gè)專業(yè)的醫(yī)生、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)士都應(yīng)參與營(yíng)養(yǎng)治療。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，這種方法顯著改善了營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，并顯著減少了ICU住院平均時(shí)間。

病人篩選和評(píng)估

正如歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）所述，應(yīng)強(qiáng)制性篩選所有住院病人是否存在營(yíng)養(yǎng)不良。主要目的是確定有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者。使用不同的工具結(jié)果不同。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NRS）2002在醫(yī)院條件下是有效的。將患者入院時(shí)的NRS 2002和營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具（MUST）評(píng)分進(jìn)行比較，表明MUST更符合ESPEN對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的定義。危重病患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NUTRIC）適用于重癥環(huán)境。NUTRIC評(píng)分鑒別能從積極的營(yíng)養(yǎng)治療中獲益更多的患者。為使其成為可被接受的臨床工具，制定和驗(yàn)證了修訂版本：the modified NUTRIC（mNUTRIC）。由于白細(xì)胞介素-6（IL-6）在mNUTRIC中不是強(qiáng)制指標(biāo)，所以修訂版可行性高。在機(jī)械通氣的重癥患者中，用mNUTRIC評(píng)分確定了42.5%的患者存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。這些患者住院時(shí)間增加，病死率更高。最近的一項(xiàng)綜述證實(shí)，ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良的患病率高達(dá)78%，并與發(fā)病率和病死率增加有關(guān)。評(píng)估工具，如營(yíng)養(yǎng)主觀整體評(píng)估，比篩查工具在識(shí)別存在風(fēng)險(xiǎn)患者方面評(píng)分更高。在ICU中，急性生理和慢性健康評(píng)估（APACHE）Ⅱ評(píng)分＞10即可使NRS 2002陽(yáng)性，所以有相當(dāng)比例的患者會(huì)被定義為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

風(fēng)險(xiǎn)篩查應(yīng)在入院24至48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，以確定存在風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)被識(shí)別為存在風(fēng)險(xiǎn)患者需要進(jìn)行符合2017年 ESPEN指南臨床營(yíng)養(yǎng)定義和術(shù)語(yǔ)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。評(píng)價(jià)過(guò)程應(yīng)包括發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。這些代謝紊亂很難從基線特征中預(yù)測(cè)出來(lái)。然而，意識(shí)到這一點(diǎn)很重要，因?yàn)檫@些患者的熱量限制與生存率增加有關(guān)。

診斷過(guò)程

應(yīng)獲得客觀數(shù)據(jù)，完成營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，指導(dǎo)管理計(jì)劃。雖然由于工作量增加和設(shè)備的需要，在醫(yī)院測(cè)量體重并記錄的患者不超過(guò)13.5至55%，但體重和身高應(yīng)是標(biāo)準(zhǔn)的。身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）很重要，因?yàn)锽MI值< 18.5–25 kg/m2和50kg/m2的患者比BMI值在25–30kg/m2之間的患者生存率低。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)BMI小于25kg/m2的患者有益，因?yàn)榻o予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低了該組的病死率。對(duì)病人身體的更有效的評(píng)價(jià)或特征是其身體組成。這可以揭示關(guān)于病人背景的重要信息，對(duì)預(yù)測(cè)臨床結(jié)果很重要，也可以用來(lái)評(píng)估病人的演變，特別是ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)的患者。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）測(cè)量的瘦體重和使用現(xiàn)有方程計(jì)算出的偏差很大。這就是身體成分的CT分析應(yīng)該變得容易使用的原因，ICU特定公式的發(fā)展有助于填補(bǔ)這一空白。入住ICU時(shí)的低脂肪體重可預(yù)測(cè)28天病死率。用生物電阻抗分析（BIA），更具體地說(shuō)，通過(guò)相位角也可以得出此結(jié)論。BIA可作為指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)治療的工具，也可用于其他用途，如液體管理。應(yīng)用超聲測(cè)量肌肉的質(zhì)量和數(shù)量是一種新興但尚未優(yōu)化的技術(shù)。這種技術(shù)是非侵入性的，相對(duì)便宜，可用于床旁，是其主要優(yōu)點(diǎn)。測(cè)量程序和解釋的標(biāo)準(zhǔn)化是強(qiáng)制性的。然而，與其他診斷方法相結(jié)合，有助于揭示一個(gè)危重病人的代謝狀況。在營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中，由于缺乏最佳治療的記錄，所以目前缺乏反饋信息。13C呼氣試驗(yàn)可用于優(yōu)化喂養(yǎng)。

在臨床廣譜的ICU病人中，腸道微生物的作用不可低估。知識(shí)的進(jìn)步使在重癥疾病中促進(jìn)健康的腸道菌群的改變得以重視，這些改變的臨床相關(guān)性將很快變得明顯。由于通過(guò)腸內(nèi)途徑喂養(yǎng)和腸道細(xì)菌之間的直接相互作用，監(jiān)測(cè)或評(píng)估腸道微生物群的組成對(duì)危重病人的基線評(píng)估和疾病過(guò)程中指導(dǎo)治療都是有幫助的。

在肌肉力量的范圍內(nèi)，仍然可以使用手握力測(cè)量。最近證實(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)給予更高氨基酸量和握力的之間的相關(guān)性。這些次要終點(diǎn)可以用于研究環(huán)境，但可能反映出患有肌無(wú)力，尤其是ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)的危重病人的身體能力。評(píng)估腸功能、腸耐受性和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果的可能性是一個(gè)幾乎沒(méi)有可用數(shù)據(jù)的領(lǐng)域。最近，其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的方法已經(jīng)在ICU環(huán)境下進(jìn)行了測(cè)試。應(yīng)用動(dòng)脈血血漿瓜氨酸分析法評(píng)估接受谷氨酰胺靜脈營(yíng)養(yǎng)患者的小腸功能，雖然該測(cè)試尚不成熟，但可能是有價(jià)值的。改良B超是一種用來(lái)評(píng)估腸道活動(dòng)，特別是胃蠕動(dòng)的非侵入性方法。與胃殘留量測(cè)量相比，超聲引導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更成功（ICU和住院時(shí)間更短，血清白蛋白和白蛋白的水平更高）。白蛋白和前白蛋白早已被用作營(yíng)養(yǎng)參數(shù)，但它們與急性炎癥密切相關(guān)，因此特異性不高。乳酸與白蛋白之比與預(yù)測(cè)膿毒癥患兒不良預(yù)后有關(guān)，但不能評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。在ICU接受癌癥治療的病人中，白蛋白水平的降低也會(huì)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。這是否是個(gè)與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的問(wèn)題尚未得到證實(shí)。代謝輪廓分析與血漿蛋白相比能提供的更廣泛的信息。膿毒癥患者的代謝途徑可能改變：對(duì)危重病患者代謝的研究發(fā)現(xiàn)維生素D狀態(tài)與五種與谷胱甘肽和谷氨酸有關(guān)的代謝物有顯著相關(guān)性。一篇系統(tǒng)回顧表明給予維生素D沒(méi)有改善臨床效果，盡管作者指出目前沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)可以得出治療方法的結(jié)論?？寡趸⒘繝I(yíng)養(yǎng)素可能在治療中發(fā)揮作用。在評(píng)估危重病人的背景下，其目的是收集盡可能多的信息，作為營(yíng)養(yǎng)治療基礎(chǔ)知識(shí)，并作為治療過(guò)程中可遵循的云參數(shù)。

在代謝活動(dòng)方面，可以用間接量熱法測(cè)量合成代謝和分解代謝狀態(tài)之間的差別。因?yàn)殚g接量熱法是衡量熱量消耗的金標(biāo)準(zhǔn)，其使用將增加：連續(xù)的代謝監(jiān)測(cè)將能夠提供基線信息，也將是指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)治療的一個(gè)非常有價(jià)值的工具，因?yàn)樗梢燥@示各個(gè)飲食方案的代謝反應(yīng)。應(yīng)考慮氮平衡，雖然該技術(shù)尚未優(yōu)化。在沒(méi)有間接量熱法的情況下，呼吸機(jī)信息可以用來(lái)提供熱量消耗的信息。然而，由于生理和技術(shù)問(wèn)題，這種技術(shù)仍然不如間接量熱法。

營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃與營(yíng)養(yǎng)治療

治療路徑由幾個(gè)方面組成。根據(jù)證據(jù)和指南完成相關(guān)問(wèn)題，可以制定一個(gè)多學(xué)科照護(hù)計(jì)劃。心臟外科病人的經(jīng)驗(yàn)顯示了照護(hù)計(jì)劃的積極效果，縮短了在ICU和醫(yī)院的住院時(shí)間，并對(duì)并發(fā)癥產(chǎn)生影響。有待解決的問(wèn)題列于Box 1。

Box 1. 有待解決的問(wèn)題

缺乏明確的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃可能會(huì)增加ICU相關(guān)的發(fā)病率和病死率，尤其是營(yíng)養(yǎng)不良和低體重指數(shù)的患者。

在歐洲，應(yīng)遵循ESPEN指南。使用者應(yīng)記住可用數(shù)據(jù)不足的局限性，這會(huì)削弱推薦的強(qiáng)度，有時(shí)減少專家意見(jiàn)。然而，在臨床實(shí)踐中實(shí)施時(shí)，指南為ICU方案提供了普遍被接受的證據(jù)支持。遵循腸外營(yíng)養(yǎng)的指南，應(yīng)給予ICU的所有患者適當(dāng)喂養(yǎng)以避免饑餓和營(yíng)養(yǎng)不良帶來(lái)的發(fā)病率和病死率增加。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦中，建議對(duì)可能在3天內(nèi)仍不能普通進(jìn)食的危重病人中早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。雖然在ICU中的使用不太理想，NRS評(píng)分陽(yáng)性可以支持上述這些干預(yù)措施。由于APACHE評(píng)分＞10是一個(gè)NRS評(píng)分3（表明患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）的標(biāo)準(zhǔn)，大部分ICU患者會(huì)篩選陽(yáng)性。應(yīng)給ICU所有患者制定最佳營(yíng)養(yǎng)方案，這也意味著口服進(jìn)食量的最優(yōu)化。我們證明了優(yōu)化的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃對(duì)心臟手術(shù)患者的生存益處很大，該計(jì)劃主要由適應(yīng)性飲食和口服補(bǔ)充劑組成。

營(yíng)養(yǎng)治療目的是更正為提供維持細(xì)胞功能和生活的必要物質(zhì)。首要目的是提供氨基酸、葡萄糖、脂肪、水、維生素和微量元素。在醫(yī)學(xué)上使用的營(yíng)養(yǎng)成分存在差異，但具有整體的優(yōu)勢(shì)，例如，沒(méi)有數(shù)據(jù)表明魚油可在腸外營(yíng)養(yǎng)中使用。

由于營(yíng)養(yǎng)治療目的是提供適量的宏量和微量營(yíng)養(yǎng)素，營(yíng)養(yǎng)途徑在很大程度上取決于病人。對(duì)患者臨床情況的全面評(píng)估將指導(dǎo)最佳營(yíng)養(yǎng)治療方案。如果在組合策略中必要的話，提供適量的熱量和蛋白質(zhì)，即所謂的動(dòng)力組，可以優(yōu)化臨床結(jié)果。由于已有數(shù)據(jù)表明ICU患者使用非腸道途徑喂養(yǎng)的非劣效性，靜脈途徑可安全提供一定量的營(yíng)養(yǎng)。最近一些有前景的初步數(shù)據(jù)提出一種創(chuàng)傷更小的營(yíng)養(yǎng)途徑：皮下途徑。在營(yíng)養(yǎng)照護(hù)計(jì)劃中，所有這些途徑都有助于為ICU病人提供必要的喂養(yǎng)，并以不斷發(fā)展和相互影響的方式進(jìn)行。優(yōu)化的腸外營(yíng)養(yǎng)被證明可通過(guò)減少醫(yī)院感染從而節(jié)省資源節(jié)約成本。這平息了關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用的爭(zhēng)論。

目前有幾項(xiàng)確定臨床營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始的最佳時(shí)機(jī)的研究正在進(jìn)行。雖然影響大的研究，即使沒(méi)有病死率的差異，也影響了醫(yī)療決策，但在日常的臨床環(huán)境中，遵循現(xiàn)有的指南意見(jiàn)更恰當(dāng)，即在入住ICU的24至48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始喂養(yǎng)。

目標(biāo)性給予熱量和蛋白質(zhì)已被證明對(duì)危重病人有益。關(guān)于熱量，大家一致同意使用間接量熱法測(cè)量熱量消耗，從而指導(dǎo)熱量供給量，使用Weir方程計(jì)算代謝率：

給定的時(shí)間內(nèi)總熱輸出為總kg.cal =

3.941 *耗氧量（升）+ 1.106 *二氧化碳產(chǎn)生量（升）

隨著即將進(jìn)行的連續(xù)代謝監(jiān)測(cè)，患者代謝消耗的熱量數(shù)據(jù)將可獲得?；诖髷?shù)據(jù)分析，一種可能的方法是將70~80%的能量消耗測(cè)量量作為目標(biāo)，雖然缺乏預(yù)期的隨機(jī)數(shù)據(jù)，這在臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)領(lǐng)域中經(jīng)常遇到。蛋白質(zhì)供給量最好與體育鍛煉相結(jié)合，也可能對(duì)ICU患者的長(zhǎng)期體能產(chǎn)生影響。1.5kg/理想體重kg/天的計(jì)算量得到ESPEN指南的支持，即使目前有人支持更高劑量。

質(zhì)量控制非常重要，需要數(shù)據(jù)采集和分析。計(jì)算機(jī)化系統(tǒng)在世界各地的ICU很普遍。他們的主要優(yōu)點(diǎn)是能夠?qū)⑾嚓P(guān)的營(yíng)養(yǎng)變量分組，使其可見(jiàn)，并提供有效的反饋給用戶，即參與營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)療人員。此外，電子醫(yī)療檔案可以長(zhǎng)期儲(chǔ)存，保持?jǐn)?shù)據(jù)的可用性，并提供信息，以監(jiān)督治療目標(biāo)，標(biāo)記治療的調(diào)整，并促進(jìn)靈活、有適應(yīng)能力、全球化、最佳的營(yíng)養(yǎng)治療。

結(jié)論

營(yíng)養(yǎng)治療是危重患者的優(yōu)質(zhì)照護(hù)的一部分。雖然主要是醫(yī)生的責(zé)任，但多學(xué)科合作會(huì)使其更出色。治療方案的方方面面都要仔細(xì)考慮，以達(dá)到預(yù)期效果。沒(méi)有兩個(gè)路線圖將是相同的，就像精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的預(yù)期目標(biāo)。此外，這個(gè)路線圖將在不斷的相互作用與臨床反饋中改變病人的旅程。每一個(gè)危重病人都應(yīng)得到最佳營(yíng)養(yǎng)方案和其所需的所有可能的工具和干預(yù)措施。在臨床營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域的技術(shù)設(shè)備和醫(yī)療人員的能力的逐步成長(zhǎng)會(huì)使夢(mèng)想和現(xiàn)實(shí)之間的差距進(jìn)一步縮小。