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作者介紹

《辯證施膳》編制說明

（河南省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科專用）

第一部分  制作思路及框架

★項目備注：

“辨證施膳”收費項目參照：

書目：《河南省醫(yī)療服務(wù)價規(guī)范和新增項目》（2013）

條款：四、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類，（八）中醫(yī)綜合。

規(guī)定：

第二部分   河南省醫(yī)腫瘤內(nèi)科一般情況

河南省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科一病區(qū)現(xiàn)有床位60張，主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師2人，住院醫(yī)師4人，規(guī)培、進修、實習、見習人員若干。

該病區(qū)住院患者男女各半，40歲以下占1/6，50-60歲占1/3，60-70歲占1/3，70歲以上占1/6。其中肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、乳腺癌、肝癌占2/3以上。

科主任周云、護士長吳赟等對腫瘤患者的營養(yǎng)宣教、營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估及營養(yǎng)支持工作極為重視和支持，并對營養(yǎng)科開展的各項工作提出了寶貴的建議和指導。

第三部分   表格模板及填表示例

1. 表格模板

2. 填表示例

①【處置流程】（見下圖）

②【病歷摘要】

張某，男，57歲，診斷：左肺小細胞癌。擬行第三次化療。

否認高血壓、糖尿病、腦血管疾病等慢性病，否認乙肝、結(jié)核等傳染性疾病。否認吸煙、飲酒史。

身高174cm，體重55kg，近3月體重減少4kg。查血：血紅蛋白95g/L，總蛋白50g/L，白蛋白24g/L。

③ 【辯證施膳】

張某NRS2002評分5分，營養(yǎng)高風險。

營養(yǎng)師對該患者進行營養(yǎng)測評及辯證施膳指導，出具相應(yīng)報告（《辯證施膳》見下圖）。

臨床醫(yī)生采納了口服營養(yǎng)補充及腸外營養(yǎng)方案。護士及營養(yǎng)師依據(jù)“膳食攝入”對患者進行飲食指導。

第四部分  制表說明

【1】標題及基本信息參照本院其他檢驗報告格式，“辯證施膳”為醫(yī)囑收費項目。

【2】目標：營養(yǎng)宣教、營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)測評、營養(yǎng)支持都應(yīng)設(shè)立目標，需包含：

①明確的時間點或時間段；

②量化的、可衡量改進效果的數(shù)值型標志。

【3】體重目標：我們常把體重作為營養(yǎng)支持效果觀察最基本的指標。

【4】保留kcal及g的原因：僅填寫數(shù)字容易造成誤讀，重復(fù)手寫增加工作量。

【5】靜脈營養(yǎng)制劑種類選擇：

①表格中的制劑為我院腫瘤內(nèi)科一病區(qū)常用制劑或營養(yǎng)支持基礎(chǔ)制劑。

②5%葡萄糖注射液常用于藥品配制，營養(yǎng)支持應(yīng)用較少，因此未列入表格。

③總液體量、糖脂比、氮熱比、糖胰比等指標主要用于靜脈配置，因此未列入表格。

④鈉鉀等電解質(zhì)及藥理性營養(yǎng)制劑需結(jié)合實驗室指標及臨床使用，表格中未常規(guī)設(shè)置。

⑤空格處可補充填寫其他制劑。

【6】局限性聲明：

①本指導單僅適用于為普通腫瘤患者的營養(yǎng)支持提供參考，不適用于多學科會診、急危重癥等情況。

②本指導單夾入病歷中，為醫(yī)生提供營養(yǎng)支持建議。如患者需要，需另外單獨為患者制作指導單。

③急危重癥、多種合并癥等特殊患者個體化的飲食營養(yǎng)問題，需采用科間營養(yǎng)會診或多學科綜合治療（MDT）的方式處置。

《辯證施膳》原件有以下兩種獲取方式：