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來源：林定坤工作室 作者：廣東省中醫(yī)院骨科 趙兵德 審校：廣東省中醫(yī)院骨科 林定坤 關(guān)于骨質(zhì)疏松，臨床上經(jīng)常遇到患者這樣的問題：醫(yī)生，骨質(zhì)疏松藥物種類太多，琳瑯滿目，我不知道怎么選擇?醫(yī)生，我吃了那么長(zhǎng)時(shí)間的藥物，我的骨密度怎么還降低了呢?第三種就是，醫(yī)生，我經(jīng)濟(jì)不是問題，能不能給我多用一點(diǎn)藥物，骨密度改善是不是快一點(diǎn)? 今天，廣東省中醫(yī)院脊柱?？频内w兵德副主任醫(yī)師就來為大家解答以上的這些問題。 首先，我們簡(jiǎn)單的了解一下骨質(zhì)疏松。 年齡大了，骨頭的質(zhì)量和強(qiáng)度就隨著年齡增大而變得老化，老化的結(jié)果就是骨頭的密度降低，隨之而來就是骨強(qiáng)度的降低，容易導(dǎo)致骨折，也就是疏松性骨折。下面這張圖給我們展示了正常骨密度和骨質(zhì)疏松結(jié)構(gòu)的對(duì)比。正常骨密度和骨質(zhì)疏松結(jié)構(gòu)的對(duì)比舉一個(gè)簡(jiǎn)單的例子，年輕的時(shí)候，我們的骨頭有正常的骨密度，帶來強(qiáng)壯的骨支撐力，它的力度可以撐起一頭大象;而疏松的骨頭，強(qiáng)度只能撐起一只兔子的重量;如果壓力增加了，就會(huì)發(fā)生斷裂，也就是脆性骨折。而這種骨質(zhì)疏松性骨折又叫脆性骨折，即在受到輕微創(chuàng)傷或日常普通活動(dòng)的力度即可發(fā)生骨折，比如輕微扭傷、打噴嚏等。常見部位是脊柱、髖部和前臂遠(yuǎn)端。目前醫(yī)院常采用測(cè)定骨密度的方法是雙能量骨密度測(cè)量法(簡(jiǎn)稱DXA)。
DXA檢查后，報(bào)告會(huì)給一個(gè)數(shù)值，常常以髖部、腰椎為主。 數(shù)值大于-1.0是正常骨量； -2.5到-1.0之間是是低骨量； -2.5以下可以診斷為骨質(zhì)疏松。 負(fù)值越低，說明骨質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重。 
但需要注意的是，骨密度檢測(cè)雖是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不是診斷骨質(zhì)疏松/骨量減少的唯一依據(jù)。一旦發(fā)生脆性骨折，不管骨密度是否降低，都應(yīng)該到醫(yī)院做進(jìn)一步檢查。明確骨質(zhì)疏松診斷的，一定要積極治療；對(duì)于骨量低下合并脆性骨折，建議治療；而僅有骨量低下診斷的患者，根據(jù)情況酌情治療。 骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)治療，包括藥物治療、曬太陽、補(bǔ)充膳食營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等。而藥物治療中的兩種基礎(chǔ)藥物，就是維生素D和鈣。所有骨質(zhì)疏松患者，必須為基礎(chǔ)的兩個(gè)藥物。國(guó)內(nèi)外骨質(zhì)疏松指南同時(shí)指出，須以鈣和維生素D的充足攝入為基礎(chǔ)措施。但是只服用鈣或維生素D，是不是就完成了抗骨質(zhì)疏松的過程了呢? 如圖所示，只是補(bǔ)充鈣劑，骨量仍然會(huì)丟失。因?yàn)樵谖覀凅w內(nèi)，存在著成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞兩種細(xì)胞，只關(guān)注促進(jìn)成骨，未關(guān)注抑制破骨，骨吸收依舊嚴(yán)重。 廣東省名中醫(yī)林定坤教授曾用“墻體理論”來比喻說明骨密度的增減過程。 如果把我們的骨骼比作一堵墻體，墻體前一直站著兩位工人，一位負(fù)責(zé)建墻，代表骨骼生長(zhǎng)的速率;一位負(fù)責(zé)拆墻，代表骨骼自然退變的速率。 ▲在我們的“骨骼之墻”前，有一位“拆墻工人”，一位“建墻工人”在我們年輕時(shí)，建墻工人效率大于拆墻工人效率，這堵墻會(huì)愈加堅(jiān)固，我們的骨骼力量會(huì)更強(qiáng);當(dāng)我們年老后，拆墻工人效率大于建墻工人效率，這堵墻會(huì)愈加脆弱，我們的骨骼力量會(huì)減弱。在骨質(zhì)疏松疾病治療中，除了基礎(chǔ)治療外的藥物治療，作用機(jī)制大體可以分為兩類，就是分別從我們“骨骼之墻”的“拆墻工人”和“建墻工人”身上下手。一類是促骨形成藥物，相當(dāng)于增強(qiáng)“建墻工人”的力量，通過促進(jìn)新骨的形成，從而增加骨量，達(dá)到治療的目的。另一類是抗骨吸收藥物，相當(dāng)于減弱“拆墻工人”的力量，通過抑制骨吸收，減緩“骨骼之墻”被拆除的速度，從而緩解或阻止骨量繼續(xù)流失，起到治療的作用。簡(jiǎn)而言之，這兩類藥物的作用思路是：一個(gè)是開源，一個(gè)是節(jié)流。所以目前來講，基礎(chǔ)治療，加上促進(jìn)骨形成的藥物或抑制骨吸收的藥物，才是一個(gè)完整的治療方案。 這也是有些患者為什么單獨(dú)吃了很長(zhǎng)時(shí)間的鈣片或者其他藥物、但骨密度依然降低的原因，因?yàn)檫@并不是一個(gè)完整的治療過程。雙膦酸鹽類藥物是目前抑制骨吸收的主要用藥，目前主要有口服的一周一次的阿侖膦酸鈉片，還有一年靜滴一次的唑來膦酸注射液，使用起來安全、有效。 特立帕肽是目前促進(jìn)新骨形成這一類藥物的代表，目前臨床應(yīng)用廣泛。近年來，在醫(yī)療處方中，也出現(xiàn)了很多的抗骨質(zhì)疏松新藥，如阿巴洛肽(abaloparatide)、迪諾塞麥(denosumab)、romosozumab等，需要根據(jù)不同的病情用藥。 那么是不是同時(shí)應(yīng)用促進(jìn)骨形成藥物與抑制骨吸收藥，抗骨質(zhì)疏松效果會(huì)更好一點(diǎn)呢? 實(shí)際診療中和最新的診療指南中，不推薦促進(jìn)骨形成藥物與抑制骨吸收藥物同時(shí)應(yīng)用。有研究證明，這是因?yàn)橥瑫r(shí)用藥與單藥相比，并未減少脆性骨折幾率，卻會(huì)增加治療費(fèi)用，還會(huì)增加潛在不良反應(yīng)發(fā)生。所以并不建議同時(shí)應(yīng)用，可以根據(jù)骨密度改善情況，序貫應(yīng)用(停用一種，改成另外一種)，這需要專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)、正確判斷下才能應(yīng)用。
在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有這樣一句話，“腎主骨生髓”，說的就是腎臟強(qiáng)健、精氣旺盛，有利于骨髓的生化，使骨骼強(qiáng)健。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“腎主骨、肝主筋”，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展，與腎虛密切相關(guān)。 因此，補(bǔ)好腎可使筋骨強(qiáng)壯。目前在臨床上應(yīng)用廣泛的一些中藥，均可在辨證論治的基礎(chǔ)上，選擇性應(yīng)用。但需要注意的是，無論是中藥還是西藥，是藥三分毒(副作用)，建議在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下正確用藥。
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