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【一般資料】 男性,56歲,農(nóng)民 【主訴】 下腹疼痛6天，加重1天。 【現(xiàn)病史】 患者訴6天前無明確誘因出現(xiàn)下腹持續(xù)性鈍痛，尚能忍受，無陣發(fā)性加劇，無他處放射，變換體位疼痛無減輕，伴排便不凈及肛門下墜感，無粘液膿血便，無惡心、嘔吐，無腹脹，無寒戰(zhàn)、高熱，無尿頻，尿急，尿痛，無排尿困難，未經(jīng)治療。1天前疼痛加重，仍為持續(xù)性疼痛，不能忍受，無寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，為求診治而來我院，門診以“腹痛待查”收入院。 【既往史】 既往體健，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病接觸史。 【查體】 T:36.6℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，表情痛苦，步入病區(qū)，查體合作。全身皮膚粘膜無蒼白，無黃染，皮膚彈性正常，未見肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外形正常。結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，眼球運(yùn)動正常，光反射靈敏。耳廓外形正常，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，雙側(cè)聽力粗測正常。鼻無畸形，鼻腔粘膜無充血、水腫，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，各副鼻竇無壓痛。口唇紅潤，頰粘膜無潰瘍、白斑，伸舌居中。咽后壁無紅腫，懸雍垂居中，扁桃體無腫大，喉發(fā)音清晰。頸軟，未見頸靜脈怒張，頸動脈無異常搏動及雜音。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形。胸壁無靜脈曲張，未及皮下氣腫。胸式呼吸，呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱，肋間隙無增寬或變窄。語顫無異常，無捻發(fā)感及胸膜摩擦感。兩肺叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.5cm。無震顫及心包摩擦感。心濁音界無擴(kuò)大。心率88/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。無奇脈及大動脈槍擊音。無水沖脈，毛細(xì)血管搏動征（-）。腹部見外科情況。肛門、外生殖器未見異常。脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)活動正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。外科情況：腹平坦，腹式呼吸無減弱，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動波，下腹壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移動性濁音陰性，雙腎及輸尿管走行區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音4-6次/分，未聞及氣過水聲及金屬音。直腸指診：腸腔通暢，觸痛明顯，未及腫物，前列腺無觸痛，中央溝存在，指套糞染，無血染，肛門鏡檢查見直腸粘膜充血。 【輔助檢查】 血常規(guī)示：白細(xì)胞11.45*10^9/L,中性粒細(xì)胞比率80.10%，淋巴細(xì)胞比率12.90%，中性粒細(xì)胞數(shù)9.17*10^9/L。CT示：膀胱直腸窩可見條片狀液體密度影，印象：胰管及膽總管輕度擴(kuò)張，盆腔積液。B超示：肝膽、胰脾i、雙腎未見異常，闌尾區(qū)未見明顯包塊。 【初步診斷】 1.直腸炎,2.盆腔積液 【診斷依據(jù)】 1.中年男性，急性病程；2.患者訴6天前出現(xiàn)下腹持續(xù)性鈍痛，伴排便不凈及肛門下墜感，無粘液膿血便，無寒戰(zhàn)、高熱，無尿頻，尿急，尿痛，無排尿困難，1天前疼痛加重，仍為持續(xù)性疼痛，不能忍受；3.查體：腹平坦，下腹壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音4-6次/分，未聞及氣過水聲及金屬音。直腸指診：腸腔通暢，觸痛明顯，未及腫物，前列腺無觸痛，指套糞染，無血染，肛門鏡檢查見直腸粘膜充血；4.CT示：膀胱直腸窩可見條片狀液體密度影，印象診斷盆腔積液。 【鑒別診斷】 1.上消化道穿孔：患者多有胃十二指腸潰瘍病史，突發(fā)腹部刀割樣劇痛，查體全腹壓痛，反跳痛、肌緊張，立位腹平片見膈下游離氣體即可明確診斷。本例患者下腹持續(xù)性鈍痛，伴排便不凈及肛門下墜感，1天前疼痛加重。查體下腹壓痛，直腸指診：腸腔通暢，觸痛明顯，未及腫物，前列腺無觸痛，指套糞染，無血染，肛門鏡檢查見直腸粘膜充血，腹平片無膈下游離氣體可以鑒別。2.絞窄性腸梗阻：主要表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇，惡心、嘔吐血性及咖啡樣物，排血性便，腹部可見孤立而漲大的腸袢。本例患者下腹持續(xù)性鈍痛，伴排便不凈及肛門下墜感，1天前疼痛加重。查體下腹壓痛，直腸指診：腸腔通暢，觸痛明顯，未及腫物，前列腺無觸痛，指套糞染，無血染，肛門鏡檢查見直腸粘膜充血可以鑒別。 【診治經(jīng)過】 患者入院后完善各項檢查，考慮大腸桿菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.2克，加入0.9%氯化鈉注射液100毫升，靜點日三次；甲硝唑注射液250毫升，靜點日二次。予1/5000高錳酸鉀坐浴，每日兩次，每次20分鐘，坐浴后晨起應(yīng)用馬應(yīng)龍痔瘡膏，睡前應(yīng)用消痔栓直腸給藥，病情逐漸緩解，腹痛及排便不凈及肛門下墜感消失，直腸指診觸痛消失，肛門鏡檢查見直腸粘膜充血消失。 【臨床診斷】 1.直腸炎,2.盆腔積液 【分析總結(jié)】 1.患者中年男性，急性病程；6天前出現(xiàn)下腹持續(xù)性鈍痛，伴排便不凈及肛門下墜感，無粘液膿血便，無寒戰(zhàn)、高熱，1天前疼痛加重，仍為持續(xù)性疼痛，不能忍受；查體：腹平坦，下腹壓痛，直腸指診：腸腔通暢，觸痛明顯，未及腫物，前列腺無觸痛，指套糞染，無血染，肛門鏡檢查見直腸粘膜充血；CT示：膀胱直腸窩可見條片狀液體密度影，診斷明確。2.直腸炎、盆腔積液，考慮大腸桿菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉維酸鉀、甲硝唑靜點。同時予1/5000高錳酸鉀坐浴，坐浴后晨起應(yīng)用馬應(yīng)龍痔瘡膏，睡前應(yīng)用消痔栓直腸給藥，治療有效。3.根據(jù)本例患者總結(jié)經(jīng)驗如下：直腸炎，是指各種原因?qū)е轮蹦c出現(xiàn)炎癥性改變，輕者僅僅侵及粘膜層，重者累及粘膜下層、肌層，甚至穿破漿膜，形成直腸周圍炎癥。急性直腸炎，主要表現(xiàn)為肛門內(nèi)疼痛，便次增多，排便不凈，肛門鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)直腸粘膜充血、水腫、出血、糜爛，甚至潰瘍形成，早期積極治療，選擇針對革蘭氏陰性細(xì)菌有效的抗菌藥物，同時重視直腸內(nèi)塞藥，必要時可以抗菌藥物保留灌腸，多能夠迅速緩解。如果治療不及時，轉(zhuǎn)為慢性炎癥，治療相對困難。男性盆腔積液，非常少見，由于直腸炎導(dǎo)致者更為罕見。盆腔積液，是指由于炎癥及各種原因，導(dǎo)致盆腔存在炎性滲出液，女性多發(fā)。主要為大腸桿菌及混合菌感染，需要積極治療，促進(jìn)炎癥吸收。治療主要是應(yīng)用抗生素，同時可以配合局部理療，避免形成盆腔膿腫或者慢性炎癥。 |
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