|
約50%的患者在發(fā)病前1~3周出現(xiàn)病毒感染前驅(qū)癥狀，以胃腸道和呼吸道感染常見，主要表現(xiàn)為頭暈、發(fā)熱、肌肉酸痛、全身倦怠感、惡心、嘔吐及腹瀉等癥狀。隨著病情遷延，患者可能會(huì)出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心悸及阿斯綜合征等。接診醫(yī)生為患者體格檢查可發(fā)現(xiàn)，患者頸靜脈怒張、與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過速、心律失常及肺部啰音等體征。危重癥心肌炎患者可出現(xiàn)心源性休克。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，病毒血清學(xué)、肌鈣蛋白、心電圖、心臟核磁及心肌活檢等相關(guān)輔助檢查均不同程度應(yīng)用于病毒性心肌炎的診斷。病毒血清學(xué)：通常認(rèn)為IgG 或IgM 抗體滴度升高4 倍以上可作為近期病毒感染的證據(jù)，但其不能作為心肌炎活動(dòng)的證據(jù)。肌鈣蛋白：在10%CMV 患者中可觀察到CK-MB 升高，但肌鈣蛋白（cTn）測(cè)定結(jié)果具有更高敏感性及特異性，并與性別及年齡無關(guān)，故目前認(rèn)為肌鈣蛋白是提示心肌損傷的最佳指標(biāo)。心電圖：患者最常見的是竇性心動(dòng)過速。也可以見到ST-T 改變、Q-T 間期延長(zhǎng)、低電壓、各種傳導(dǎo)阻滯，甚至急性心肌梗死表現(xiàn)。急性病毒心肌炎的心電圖表現(xiàn)與患者結(jié)局相關(guān)，Q-T 間期超過440ms、電軸偏移、室性早搏均提示不良臨床結(jié)局。心臟磁共振（CMR）：CMR 可顯示室壁運(yùn)動(dòng)異常、心室容積擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)降低等改變，T2 加權(quán)像可見心肌炎活動(dòng)期水腫表現(xiàn)，主要為局限性高信號(hào)。心肌活檢（EMB）：其病理特點(diǎn)主要為伴有心肌壞死的炎性浸潤(rùn)，目前心肌活檢仍是病毒性心肌炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其為一項(xiàng)侵入性檢查，限制了心肌活檢的臨床應(yīng)用。
由于病毒性心肌炎較易于其他類別的疾病混淆，為了避免漏診和誤診，臨床醫(yī)生在診治此類疾病時(shí)要格外注意。那么，病毒性心肌炎需要與哪些疾病鑒別呢？①原發(fā)性心膜彈力纖維增生癥：此類疾病與病毒性心肌炎極容易混淆，相似之處為心臟擴(kuò)張，患者反復(fù)出現(xiàn)心衰癥狀，可見心源性休克。此類患者無病毒感染史，無病毒性心肌炎的實(shí)驗(yàn)室檢查改變，其心臟可出現(xiàn)心內(nèi)膜彈力厚度增加，隨著病情進(jìn)一步惡化，可出現(xiàn)心肌變性和壞死。后者無上述表現(xiàn)。②風(fēng)濕性心肌炎：此類疾病與病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)較為相似，其區(qū)別點(diǎn)在于風(fēng)濕性心肌炎患者會(huì)有反復(fù)呼吸道感染史。風(fēng)濕活動(dòng)的情況下，患者出現(xiàn)高熱、多發(fā)性游走性大關(guān)節(jié)炎及皮下小結(jié)等。實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶指標(biāo)正常，而血沉增快，黏蛋白增高及C-反應(yīng)蛋白陽(yáng)性等。③先天性房室傳導(dǎo)阻滯：此類疾病多見于兒童，多為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，患者通常有暈厥和阿-斯綜合征相關(guān)病史，多數(shù)患者耐受性好，沒有出現(xiàn)面色蒼白、心悸及胸悶等表現(xiàn)。心電圖可見Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波狹窄，房室傳導(dǎo)阻滯無動(dòng)態(tài)變化等。患兒的出生史及既往病史有助鑒別診斷。④地方性心肌?。?/span>此類疾病與病毒性心肌炎的相似點(diǎn)為心臟擴(kuò)大，心律失常及心力衰竭。但是此類疾病有地方性，發(fā)病常在某一特定地區(qū)，具有顯著的季節(jié)特點(diǎn)和發(fā)病年齡特點(diǎn)。其心電圖變化以ST-T改變，右束支傳導(dǎo)阻滯為主，X線檢查可見心臟擴(kuò)大顯著，心臟搏動(dòng)減弱，心衰癥狀控制后心臟不能回縮至正常。①病毒性心肌炎患者應(yīng)臥床休息，進(jìn)食富含維生素及蛋白質(zhì)的食物?？共《局委煂?duì)急性病毒性心肌炎患者作用可能有限，但若出現(xiàn)暴發(fā)性心肌炎的患者仍需盡早進(jìn)行抗病毒治療。②在嚴(yán)重心肌炎及癥狀性低血壓、心源性休克患者中，磷酸二酯酶抑制劑（如米力農(nóng)）或腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如多巴酚丁胺或多巴胺）可能是必須的，洋地黃類藥物應(yīng)小劑量使用，此時(shí)糖皮質(zhì)激素可考慮盡早足量使用。β受體阻滯劑對(duì)急性心肌炎早期的心律失常及心力衰竭的遠(yuǎn)期獲益均有利，故有很高推薦級(jí)別。③若合并心律失常，如有癥狀的II 度房室傳導(dǎo)阻滯或出現(xiàn)III 度房室傳導(dǎo)阻滯，則具有臨時(shí)起搏器植入指征，若無法植入臨時(shí)起搏器，可考慮使用異丙腎上腺素或阿托品。出現(xiàn)癥狀性心動(dòng)過速，可考慮使用胺碘酮，盡量避免使用負(fù)性肌力及負(fù)性頻率的抗心律失常藥物，同時(shí)積極處理相關(guān)誘因如電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂。④若反復(fù)發(fā)作快速性室性心律失常，可積極評(píng)估考慮ICD 植入；左心室射血分?jǐn)?shù)低于35%、NYHA分級(jí)II-IV 級(jí)且同時(shí)存在左束支傳導(dǎo)阻滯則為CRT-D 植入指征。⑤對(duì)于出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變的患者，應(yīng)積極采用體外循環(huán)支持以維持患者狀況，如IABP，呼吸機(jī)輔助通氣，體外膜肺氧合（ECMO），血液凈化及連續(xù)腎臟代替治療（CRRT）等。
|
