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這是一則糖尿病合并高血壓、高脂血癥的患者，在使用氟伐他汀控制血脂的同時，予以二甲雙胍、維格列汀及硝苯地平控釋片降糖及降壓治療。復(fù)查結(jié)果提示血脂水平控制理想，值得臨床借鑒。 點評專家  楊海濤 主任 北京大學(xué)深圳醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 、醫(yī)學(xué)博士。廣東省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏學(xué)會會員，從事心血管內(nèi)科工作26年，熟悉各種類型的心律失常、高血壓、高血脂、冠心病、結(jié)構(gòu)性心臟病和心肌病心力衰竭等心血管疾病的診斷與治療， 重視心理健康對心血管疾病的影響，擅長心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)、起博器植入術(shù)。 糖尿病合并血脂異常，降脂同時保證藥物安全性 糖尿病是危害人類健康的主要疾病之一，是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的獨立危險因素。2 型糖尿病患者血脂異常的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，血脂譜特征為脂質(zhì)三聯(lián)征，即高甘油三酯（TG）、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高/小而密低密度脂蛋白（sdLDL）增多。 英國前瞻性研究UKPDS[1]為評估糖尿病對于心血管疾?。–VD）發(fā)病率的影響，納入3055例近期診斷為2型糖尿病且無動脈粥樣硬化相關(guān)疾病證據(jù)的白人患者（平均52歲），隨訪7.9年后發(fā)現(xiàn)，血脂異常是糖尿病患者發(fā)生CVD的首要危險因素，其中LDL-C和HDL-C分別是排名第一、二位的危險因素。另有一項包含29項西方前瞻性研究、262525例受試者的薈萃分析[2]表明，高TG是心血管事件的獨立危險因素。 一項通過檢索MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫（1966-2016）[3]，入組49項研究312175例對象的薈萃分析結(jié)果顯示：在一級預(yù)防試驗中，每降低1 mmol/L LDL-C，心血管事件發(fā)生率就可降低1.5％（95％ CI，0.5％-2.6％，P =0.008）；而在二級預(yù)防試驗中，每降低1 mmol/L LDL-C，心血管事件發(fā)生率降低4.6％（95％CI，2.9％-6.4％，P <0.001）。 而TNT研究的一項事后分析，通過評估9770例患者（含DM患者）使用他汀治療3個月時HDL-C水平的主要心血管事件預(yù)測作用，得出結(jié)論：HDL-C水平是心血管事件獨立預(yù)測因子。 《2017 中國2型糖尿病防治指南》[4]推薦，糖尿病患者應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標，并根據(jù)危險分層，設(shè)定不同目標值：極高危人群LDL-C＜1.8 mmol/L，高危人群LDL-C＜2.6 mmol/L。
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在他汀藥物的選擇方面，多項國際注冊研究[7-10]已證實，氟伐他汀緩釋片可降低LDL-C 38%，療效與阿托伐他汀20 mg相當，且治療糖尿病患者的LDL-C降幅超過我國糖尿病患者達標所需平均降幅。LIPS研究[11]糖尿病亞組分析更是表明，
而氟伐他汀獨特的緩釋片劑型[13]，80mg可8–12小時緩慢釋放，有效避免肝酶飽和減少系統(tǒng)暴露達50%，減少肌肉相關(guān)不良反應(yīng)。同時，多項薈萃分析結(jié)果顯示[14-16]，氟伐他汀緩釋片安全性與安慰劑相當，在常用他汀中，氟伐他汀緩釋片不良事件發(fā)生風險最低、與常用降糖藥物相互作用最少，且不增加新發(fā)糖尿病風險。2011 歐洲血脂指南也指出[17]，氟伐他汀是慢性腎臟疾病 （CKD）患者優(yōu)選他汀之一，減少糖尿病患者的腎臟功能顧慮。 中年女性糖尿病合并血脂異常患者， 該如何安全降脂？ 病例資料 （本病例由汕頭市中心醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病?？莆虩ǜ敝魅吾t(yī)師提供） ▎基本情況：女性，52歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高2年，血糖控制不佳半年”于2020年07月25日首次就診。 ▎現(xiàn)病史：發(fā)現(xiàn)血糖升高2年，血糖控制不佳半年。2年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖約11.0mmol/L，診斷為“糖尿病”，服用二甲雙胍片0.5 tid控制血糖，較少監(jiān)測血糖。半年前，于外院查空腹血糖10mmol/L，改二甲雙胍片1.0 bid，多次監(jiān)測空腹指尖血糖仍為10mmol/L左右，起病后有注意飲食控制運動鍛煉，無肢端麻木，無視力下降等不適。 ▎既往史：有血脂異常病史，服用國產(chǎn)辛伐他汀 20 mg qn 治療。有高血壓病史，服用硝苯地平控釋片 30mg qd治療。 ▎個人史及家族史：母親有糖尿病史10余年。否認有煙酒嗜好。 ▎當前治療方案：降糖治療措施 二甲雙胍 1.0 bid；其他治療措施（藥物種類，劑量，給藥時間等）辛伐他汀 20 mg qn、硝苯地平控釋片 30 mg qd 。 ▎體格檢查：心率76次/分、體溫36.5 °C、血壓132/78 mmHg、呼吸20次/分。身高162cm、體重71kg、BMI 27.05 kg/m2。神清、精神一般，脫水征陰性，步行入院。自主體位、體查合作。發(fā)育正常、體型中等、營養(yǎng)中等。全身皮膚粘膜無黃染、無皮下出血點。淺表淋巴結(jié)未及腫大。甲狀腺無腫大、雙肺呼吸音清、雙肺未聞及啰音。心界無明顯向左下擴大、節(jié)律規(guī)整、心音有力、各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟、無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。四肢肌力Ⅴ級、肌張力正常。雙下肢無浮腫、雙側(cè)足背動脈搏動存在。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射存在，雙側(cè)Babinski征陰性。 ▎血糖檢測：糖化血紅蛋白偏高、空腹及餐后2小時血糖偏高。  圖1 患者入院血糖指標情況 ▎血脂檢測：HDL-C及Apo-A正常，LDL-C、TG偏高。  圖2 患者入院血脂指標情況 ★輔助檢查 ▎實驗室檢查：血常規(guī)正常。  圖3 患者入院血生化情況 ▎心電圖檢查：竇性心律，大致正常心電圖。 ▎胸部X線檢查：心影稍大。 ▎初步診斷：2型糖尿病、血脂異常、高血壓病。 ①初步診療方案。患者有混合性高脂血癥，予以氟伐他汀緩釋片 80mg qn治療，此外患者合并高血壓、糖尿病，給予二甲雙胍 1.0 bid 、維格列汀 50 mg bid及硝苯地平控釋片30 mg qd降糖及降壓治療。 表 患者初始治療方案  ②隨訪結(jié)果。糖化血紅蛋白、空腹及餐后2小時血糖依舊偏高，為控制達標。  ▎血脂檢測：LDL-C、TG控制下降。  ③病史小結(jié)。對二甲雙胍單藥運用血糖控制不良的2型糖尿病患者，加用維格列汀，可改善血糖。糖尿病伴血脂異?；颊咝难芗膊“l(fā)生風險高，需要特別關(guān)注。糖尿病伴血脂異?；颊?，多表現(xiàn)為多種血脂異常，需要綜合考慮。氟伐他汀緩釋片綜合降脂，且同時保證患者治療的安全性，是糖尿病合并血脂異?；颊叩膬?yōu)選他汀。 ★專家點評 翁醫(yī)生通過對一個T2DM合并血脂異常患者的血脂管理，由于做了合理的降脂、降糖藥物的調(diào)整，最后實現(xiàn)了血脂、血糖的完全達標。一方面說明T2DM患者合并血脂異常非常普遍，二是血糖血脂的達標也非常重要合理的藥物選擇可達到血脂血糖的完全達標。 主訴清晰，病史描述完善清晰，單高血壓病史交待年限血壓具體高低不詳，為血脂達標的目標值確定造成了一定的障礙。 檢查項目血脂、血糖方面安排合理全面。但對于一個合并有高血壓的T2DM患者，尚需要評估患者的心血管功能，特別是動脈血管和心臟狀況，如患者是否有外周動脈及冠狀動的粥樣硬化?；颊叩男难軤顩r及心肌功能等，這樣更有利于患者10年ASCVD風險的確定。 診斷明確，但高血壓的診斷方面可更規(guī)范一些，建議進行高血壓的分級及分組。 治療方案的更改非常合理，也正因為正確的方案調(diào)整直接導(dǎo)致了后來的血糖血脂的達標。由于T2DM患者血脂紊亂的特點（TG升高，HLD-C降低，LDL-C升高），因此選擇氟伐他汀緩釋片替代辛伐他汀就顯得非常合理。 治療結(jié)果描述真實客觀，由于氟伐他汀緩釋片良好的降脂療效以及安全性，一般來說，隨訪中需要特別關(guān)注的東西很少。但是由于患者是并存高血壓的T2DM患者，需要更多地關(guān)注血壓的變化及心血管風險的發(fā)生變化。 患者目前狀況下，由于用藥數(shù)量僅四個藥物且病情穩(wěn)定如維格列汀不是細胞色素P450酶的底物，與其他藥物發(fā)生相互作用小。尚無藥物相互作用的發(fā)生存在。維格列汀做為選擇性的二肽基肽酶抑制劑，同時低血糖的發(fā)生風險小。 參考文獻： [1] Turner RC, et al. BMJ. 1998 Mar 14;316(7134):823-8 [2] Sarwar N, et al., Circulation, 2007, 115:450-458. [3] Silverman MG,et al. JAMA. 2016 Sep 27;316(12)1289-97F [4] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會脂代謝學(xué)組.中國內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(11):925-935. [5]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會脂代謝學(xué)組.中國內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(11):925-935. [6]Circulation. 2018 Nov 10:CIR0000000000000625. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625. [7] Ballantyne CM, et al. Clin Ther. 2001, 23(2):177-92 [8] Bevilacqua M, et al. Curr Ther Res Clin Exp. 2004, 65(4):330-44 [9] Atherosclerosis Supplements, 2005, 6(1): 115. [10] Curr Ther Res Clin Exp. 2004 Jul;65(4):330-44. [10] Arampatzis CA et al. Am Heart J. 2005;149(2):329-35. [11] Carter AA, et al. BMJ 2013, 346: f2610. [12] Zhang H, et al.Ann Intern Med 2013;158:526–534. [13]Barilla D, et al. Biopharm Drug Dispos. 2004; 25(2):51-9 [14]Alberton M，et al. QJM. 2012 Feb;105(2):145-57 [15]Silva MA，et al. Clin Ther. 2006 Jan;28(1):26-35. [16]Carter AA, et al. BMJ 2013, 346: f2610. [17]Reiner Z, et al. European Heart Journal. 2011; 32 1769–1818. - End -  |
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