?十一　《痰飲咳嗽病脈證并治》篇方治驗

1.甘遂半夏湯治療久瀉不止

治驗：

女性，32歲。因產(chǎn)后缺乳，食用民間驗方（紅糖、蜂蜜、豬油各四兩，混合溫服）后即患腹瀉。經(jīng)診斷為“胃腸神經(jīng)官能癥”，中西藥治療三年未見效果。其面色蒼白無華，消瘦羸弱，晨起即瀉，日三、五行，腹瀉時無腹痛感，心下滿痛，轆轆有聲，口干不飲，惡心不吐，上半身自汗，頭部尤甚。右脈沉伏微細(xì)，左脈略兼細(xì)滑，舌苔白滑。曾用六君子湯治療，罔效。經(jīng)復(fù)習(xí)經(jīng)典，認(rèn)為此留飲也，取甘遂半夏湯治之。

方藥：

甘草10克，半夏10克，白芍15克，甘遂3.5克，蜂蜜50克。先煎甘草、半夏、白芍，取汁100毫升，與蜂蜜相合，將甘遂研末兌入，再用微火煎沸，空腹頓服之。服藥后，腹微痛，心下鳴響加劇，兩小時后連瀉七八次，排除痰濁水樣便，瀉后痛楚盡除，自感三年來從未如此輕松。后竟不瀉，調(diào)養(yǎng)一個月，健康如常人，恢復(fù)工作。

來源：

柯利民.老中醫(yī)醫(yī)案選［M］.哈爾濱：黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社，1984：60-63.

注釋：

此例始治，誤認(rèn)為是久瀉脫陰傷陽，即用大劑六君子湯加減治之，重用人參，不料服后轉(zhuǎn)劇。病為久虛，為什么虛不受補呢？細(xì)詢之，患者瀉后反覺輕松，心下滿痛亦感略減，繼而腹?jié)M如故，如此反復(fù)，痛苦不堪。再細(xì)審之，有口干不欲飲、心下轆轆有聲、上半身出汗等癥，顯系內(nèi)有伏飲，氣化不及，停于上焦，其脈象沉伏而滑，亦系宿飲阻膈所致?？肌督饏T要略痰飲咳嗽病脈證并治》篇云：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之?！焙笕苏J(rèn)為此條為留飲，即痰飲留而不去也。留飲并不局限于某一部位，凡留而不去者，即可名留飲。本條之留飲，為腸胃之留飲，正氣尚能祛邪，迫水飲下行，有欲去之勢，故有“欲自利，利反快”之癥。但利后“心下續(xù)堅滿”，說明留飲盤踞于心下，根深蒂固，去者雖去，續(xù)者自續(xù)，非逐之，散之，不能去也。方取甘遂之苦寒以逐水飲；半夏之辛溫以消痰散結(jié)；白芍、甘草相合，為芍藥甘草湯，有解痙止痛之效；蜂蜜之甘，緩和諸藥，且又有健脾、養(yǎng)胃、潤肺之功效。

有報道用甘遂甘草湯治療200例百日咳，治愈160例，顯效40例，療程1～3天。方藥為甘遂3～10克，半夏6～15克，白芍15～45克，甘草3～10克，蜂蜜適量。其煎服方法必須是：甘遂與半夏同煎，白芍與甘草同煎，將兩組藥液混合后，加入等量蜂蜜，微煎以沸為度，頻頻服下，一日盡劑。［浙江中醫(yī)雜志，1993（9）：397.］

本方甘遂與甘草在一個方內(nèi)，在“十八反”中是相反的組合，屬于配伍禁忌。但仲景的甘遂甘草湯卻是二者同用。這種配伍，前人認(rèn)為是“激怒藥性，促進(jìn)療效”。如尤在涇說：“欲其一戰(zhàn)而留飲盡去，因相激而相成”。又如《續(xù)名醫(yī)類案》記載吳孚先之治驗，“取其性之相反，使自相攻擊，以成疏瀹決排之功”。在古代醫(yī)籍中亦有甘遂甘草配伍之記載。說明十八反中的配伍，并非絕對不能用。但在應(yīng)用時，還是要謹(jǐn)慎小心，不可孟浪取用。

經(jīng)藥理研究表明，甘遂半夏湯對家兔有明顯的利尿作用（《經(jīng)方研究》，黃河出版社，1989：252）。

約言：

 久瀉不止，腸鳴轆轆，舌苔白滑，此留飲也，甘遂半夏湯與之。 

2.加減木防己湯治療熱痹

治驗：

男性，18歲。患者因兩下肢關(guān)節(jié)腫痛2個月加重1周，于1983年9月入院治療。2個月前左踝關(guān)節(jié)扭傷，后用涼水洗足，次日左踝關(guān)節(jié)腫脹，繼之左膝關(guān)節(jié)腫痛。經(jīng)用青霉素、潑尼松、阿司匹林、吲哚美辛治療，未見好轉(zhuǎn)。入院前在某醫(yī)院查左膝關(guān)節(jié)腔穿刺液，黃色混濁，李凡他試驗（++），白細(xì)胞17.1×109/L，多核48%，淋巴細(xì)胞45%，單核細(xì)胞5%，嗜酸性粒細(xì)胞2%；類風(fēng)濕性因子強陽性；血沉52mm/h。以“急性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”收入病房。查體溫37.7℃，惡風(fēng)，汗出，口干喜飲，膝與踝關(guān)節(jié)脹痛有熱感，小便短赤，舌尖紅，苔白少津，脈細(xì)數(shù)。診為風(fēng)濕熱痹，用加減木防己湯治療。

方藥：

防己20克，桂枝l0克，生石膏30克，炒杏仁12克，滑石30克，通草6克，生薏苡仁30克，蒼術(shù)10克，黃柏10克。水煎服。服藥8劑，關(guān)節(jié)熱痛減輕，但體溫未降，左膝關(guān)節(jié)腫痛如故，脈舌同前。此為風(fēng)邪雖去但濕熱稽留，再加利濕清熱之品以退熱。上方增入青蒿15克，萆薢15克，秦艽15克。服藥6劑，體溫正常，關(guān)節(jié)腫痛止，下肢活動自如。查血沉23mm/h，繼服7劑，痊愈出院。

來源：

毛德西等.毛德西臨證經(jīng)驗集粹［M］.上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2009：17.

注釋：

本案系風(fēng)濕熱痹。吳鞠通在《溫病條辨》中說：“暑濕痹者，加減木防己湯主之。”考木防己湯出自《金匱要略》，原為支飲而設(shè)。方由防己、桂枝、石膏、人參四味組成。吳氏認(rèn)為“痹證總以宣氣為主，郁則痹，宣則通也?！保ā稖夭l辨·中焦篇》）遂取其原方辛溫（桂枝）、辛涼（防己、石膏）合意，以求兩開表里之痹，而不用人參之補，另加杏仁宣氣、滑石通草利濕、薏苡仁滑利關(guān)節(jié)，組成加減木防己湯。閱《吳鞠通醫(yī)案》一書，其中痹證篇所述案例，多為濕熱痹而選加減木防己湯治療。本案病程短，濕熱癥狀明顯，與加減木防己湯方義合拍，故選用之。加二妙散清熱祛濕，加青蒿以使熱邪從里達(dá)外，萆薢善走下肢，不論濕熱或寒濕，皆可應(yīng)用；秦艽有“風(fēng)藥中之潤劑”之稱，祛風(fēng)而不燥，故為醫(yī)家所喜用。

約言：

 膝關(guān)節(jié)腫痛，伴低熱，惡風(fēng)，汗出，小便短赤，舌尖紅，苔白少津，脈細(xì)數(shù)。診為風(fēng)濕熱痹，用加減木防己湯治之。 

3.澤瀉湯治療眩暈（梅尼埃?。?/p>

治驗：

女性，成年?；佳灢。荒苄凶?，就診時由兩個人架著過來。發(fā)作時，頭暈，房子周圍的東西都在轉(zhuǎn)，睡到床上連眼睛都不敢睜，惡心，嘔吐，伴有吐白沫癥狀。劉渡舟診后，開了一個小方，僅兩味藥，即澤瀉湯。

方藥：

澤瀉30克，白術(shù)24克。7劑。到藥房一劃價，才兩塊錢。病人拿到這個方子，一臉的不高興，說我們千里迢迢來北京看病，排了半夜的隊，在當(dāng)?shù)鼗撕芏噱X，這么便宜的藥行不行？經(jīng)劉老解釋后，其家屬才半信半疑地架著病人離去。他們住在醫(yī)院附近賓館，結(jié)果一周后，病人自己走過來了，她說：我吃了頭3劑就基本可以了，口中嘖嘖稱奇。劉老說，這個方子用量要大，一般要用到24克以上方能起效。由此可見，有的經(jīng)方藥味雖少，但只要辨證準(zhǔn)確，小方也是可以治大病的。

來源：

陳明.傷寒論講堂實錄（上冊）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：292.

注釋：

澤瀉湯治療眩暈是從《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇而來，原文云：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！敝э?，病名也，屬痰飲病范疇?！督饏T要略》有幾處談到“支飲”，如“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之”“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。”還有幾條談及。可見支飲是一個泛義詞，不是固定在一兩個癥狀上。但其證候的性質(zhì)是一致的，這一點是不可隨意說的。包括苓桂術(shù)甘湯、五苓散等，都與水濕之邪有關(guān)。方中澤瀉是通導(dǎo)下焦水濕的，它可以使上部的水邪從小便排出，可以說它有通利三焦水濕的作用。白術(shù)是健脾的，可以使脾系的濕邪從內(nèi)部運化。就這二味藥來說，白術(shù)健脾是治本的，澤瀉滲濕是治標(biāo)的。正如尤在涇所說，澤瀉瀉水氣，白術(shù)勝水氣。原方澤瀉五兩，白術(shù)二兩，澤瀉比白術(shù)多一倍多，可見此方是以瀉水邪為主的方子。

約言：

 眩暈，嘔吐，口吐白沫，濕濁上泛也，澤瀉湯主之。 

4.己椒藶黃丸治療阻塞性肺氣腫

治驗：

女性，60歲。有慢性支氣管炎20余年，每因感寒而發(fā)。近因咳嗽，不能平臥，伴下肢浮腫三天而住院。在某醫(yī)院診為“慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、全心衰Ⅱ度”。給予強心、利尿、抗感染、解痙平喘等治療，見效不顯。會診時見癥為：咳嗽，咳白沫痰，清稀量多，氣喘不能平臥，面唇發(fā)紺，汗出濕衣，尤以頭面胸背部為甚，腹脹滿，惡心欲嘔，雙下肢浮腫，按之如泥，頸靜脈充盈，雙肺底聞及濕啰音，心率128次/分，律齊，無雜音，肝右脅下3㎝，肝頸回流征（+），雙下肢凹陷性水腫。舌淡胖邊有齒痕、苔白膩，脈細(xì)數(shù)。投以己椒藶黃丸治之。

方藥：

防己10克，葶藶子20克，椒目8克，大黃10克。水煎服，服1劑后水瀉數(shù)次，腹脹減輕；又1劑，水瀉尤甚，汗出隨之減少，氣喘亦平。繼以溫肺消導(dǎo)法，調(diào)理旬日而瘥。

來源：

李文瑞等.金匱要略湯證論治［M］.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2000：468.

注釋：

己椒藶黃丸見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇，原文為“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之?！贝藯l文字有三個癥狀，即腹?jié)M、口舌干燥、腸間有水氣。這里所說的“腸間有水氣”，是指腹水，或水腫等。所以說“腸間有水氣”，既是癥狀又是病因。此條應(yīng)與“水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”互解。由于脾胃運化水濕功能失調(diào)，肺氣亦不能通調(diào)水道，致使水邪留于腸間，津液不能上潮，故而可見腹?jié)M、口舌干燥。治療此證，當(dāng)分消水飲，以導(dǎo)邪下行為順。防己通利三焦，椒目溫通肺氣，二者導(dǎo)水下行；葶藶子開啟肺氣，通利大腸，大黃蕩滌胃腸，二者逐水通下，使邪從魄門而出。原方以蜜制丸，既有潤腸作用，又有滋養(yǎng)功效。諸味配伍，辛開苦降，導(dǎo)水下行，前后分消，飲邪一去，諸癥自除。方雖四味，各舉一功，又相互配合，相得益彰。

本例病情復(fù)雜，已達(dá)全心衰，雖經(jīng)各種西藥治療，亦未見明顯好轉(zhuǎn)。中醫(yī)以水飲充斥三焦而治，分消走散，導(dǎo)水下行，病情很快得到控制，為進(jìn)一步治療提供了良好前提。據(jù)報道，用己椒藶黃丸加味治療呼吸道疾病為多，但也應(yīng)用于肝硬化腹水、肺性腦病、腸功能紊亂、閉經(jīng)、幽門梗阻、小兒膽道蛔蟲等，均有預(yù)期療效。

約言：

 患阻塞性肺氣腫，近日感寒，咳嗽，氣喘，下肢浮腫，不能平臥，汗出濕衣，水飲充斥也，己椒藶黃丸加味治之。 

5.小半夏加茯苓湯加陳皮、伏龍肝治療嘔吐不止

治驗：

男性，54歲。嘔吐5年，所吐為痰涎清水及食物，每日必發(fā)作。伴有頭暈心悸，胃脘堵悶，煩躁神疲，尿少便溏，面色黃黯無澤，痛苦病容，形體消瘦。舌質(zhì)淡紅、苔白而膩，脈沉滑。曾服用旋覆代赭石湯、橘皮竹茹湯等，每服即吐，無法堅持服藥；曾試用針灸治療亦無效果，屢用西藥均無療效。經(jīng)部隊醫(yī)院檢查，診斷為“神經(jīng)性嘔吐”。脈癥合參，系脾虛痰濕內(nèi)阻，濁逆胃氣失降。宜燥濕化痰，和胃降逆，小半夏加茯苓湯加陳皮、伏龍肝治之。

方藥：

姜半夏25克，生姜5片，茯苓30克，陳皮15克，甘草10克，伏龍肝30克（煮水煎藥）。水煎溫服，一日1劑，煎2次，混合兌勻頻服，每隔10分鐘服一小勺，當(dāng)天服盡，連服7劑。

來源：

陳慎吾.陳慎吾傷寒方證藥證指南［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：203.

注釋：

小半夏加茯苓湯見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇，原文云：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”“膈間有水”是病因；心下者胃也，是病位；所見癥狀為嘔吐、胃脘痞滿、眩悸等。這類病癥在臨床上并不少見，醫(yī)者也會想到用小半夏加茯苓湯類方，但為什么效微呢？這是因為服藥方法有誤。本例病人開始服藥時，時有惡心，欲吐而吐不出。采用分散量少服藥法兩天后，未再發(fā)生嘔吐，增強了病人對中藥治療的信心。經(jīng)過如此7天的服藥，嘔吐停止，他癥一一得到緩解，精神振作，體力漸復(fù)。后仍以前方不變，續(xù)服21劑，以鞏固療效。幾年后得知患者健康，未再復(fù)發(fā)。

約言：

 嘔吐數(shù)年，每日必發(fā)作，所吐為痰涎、清水及食物，膈間有水也，小半夏加茯苓湯主之。 

6.外臺茯苓飲治療胃虛停飲證

治驗：

女性，44歲。以腹脹、納差多年而就診。曾用針灸、中藥理氣方藥治療，癥或有減，但停藥后，腹脹、納差如故?？淘\見：腹脹，納差，乏力，短氣，下肢浮腫，小便短少，大便溏，苔薄少，脈沉細(xì)弦。脈證合參，系脾胃虛而飲停所使，治以外臺茯苓飲。

方藥：

茯苓15克，黨參10克，蒼術(shù)10克，枳實10克，陳皮30克，半夏12克，生姜10克。結(jié)果：服藥1個月，腹脹消，納如常。半年后隨訪，如常人。

來源：

馮世綸等.解讀張仲景醫(yī)學(xué)·經(jīng)方六經(jīng)類方證［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：265.

注釋：

外臺茯苓飲出自《金匱要略·咳嗽痰飲病脈證并治》篇，原文云：“外臺茯苓飲：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食?！狈接绍蜍?、人參、白術(shù)、枳實、橘皮、生姜組成。醫(yī)家認(rèn)為，這一節(jié)是后人補上去的。其病機(jī)是由于脾胃氣虛，陽氣不足，胸陽不布，則濕聚為痰，痰飲上逆，發(fā)為嘔吐，嘔吐之后，正氣虛弱，即“心胸間虛”；脾虛不能運化，停飲不能吐盡，氣機(jī)阻滯，故而“氣滿，不能食”。怎樣才能使其能食而無病呢？只有“消痰氣”，而消痰氣的前提是健脾理氣，故方中用了五味異功散（人參、茯苓、白術(shù)、甘草、陳皮；本例未用甘草，而是加入了半夏，成了六君子湯），又用了理氣消痰的枳實，溫散痰水的生姜，成為健脾理氣、消痰化飲的良方。本例以蒼術(shù)易白術(shù)，其消散痰痞的作用更大。后人用此方治療脾虛不運的慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胃下垂，或慢性支氣管炎等疾患，均有良好效果。

約言：

 腹脹，納差，短氣，大便溏薄，舌苔薄白，外臺茯苓飲主之。 

7.苓桂五味甘草湯治療滲出性中耳炎

治驗：

女性，23歲。昨天出現(xiàn)耳堵塞疼痛，今來就診。脈象沉微，但模糊不清。問其病情，言前幾天有面部發(fā)熱、氣往上沖的感覺。同時覺得有什么東西蓋在頭上，出現(xiàn)這種現(xiàn)象時兩下肢非常冷?；颊邠?dān)心中耳炎發(fā)生。給予苓桂五味甘草湯治之。

方藥：茯苓6克，桂枝4克，五味子3克，炙甘草2克。只服了一天的藥物，耳痛、耳堵塞感，面部烘熱感、兩下肢發(fā)冷諸癥均減輕。

來源：

大塚敬節(jié).漢方診療三十年［M］.北京：華夏出版社.2011：337.

注釋：

苓桂五味甘草湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇，原文所治為誤用青龍湯后的變證，文中并無中耳炎癥狀。如果與本例相比，僅有“面翕熱如醉狀”與本例“面部烘熱”相似。但也談不上中耳炎之適應(yīng)證。那么大塚敬節(jié)是怎樣想到用苓桂五味甘草湯呢？請看他在書中所說：“自此之前，我曾用苓桂五味甘草湯治愈過中耳炎。那名患者為滲出性中耳炎，無疼痛和發(fā)熱，頭重如有物覆頂。中耳炎內(nèi)常有滲出液潴留，為避免引起耳聾，便通過手術(shù)取出中耳內(nèi)液體，但術(shù)后第二天又出現(xiàn)和原來一樣的液體潴留。這時會出現(xiàn)脈沉微，下肢發(fā)冷，頭面部烘熱感等癥狀。這些癥狀與《金匱要略》中苓桂五味甘草湯條文的描述一致。”經(jīng)查原書條文，并無上述敘述，只是有“多唾口燥，寸脈沉，遲脈微，手足厥逆，氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者”等文字，這些癥狀與中耳炎并非一致。由此來看，大塚敬節(jié)所以用此方治療中耳炎，只能是經(jīng)驗，這個經(jīng)驗應(yīng)是從此方的藥效來分析理解的。滲出性中耳炎，從中醫(yī)學(xué)角度分析，應(yīng)與濕邪郁聚有關(guān)。苓桂五味甘草湯與苓桂術(shù)甘湯僅一味之差，彼方白術(shù)有動氣之嫌，不利于平?jīng)_降逆；此方改為五味子，意在收斂腎氣不使耗散，與白術(shù)功效明顯不同。方中茯苓與桂枝為張仲景溫陽化飲之主要配伍藥，或稱對藥，這類配伍如苓桂術(shù)甘湯、五苓散、苓姜術(shù)甘湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、桂枝茯苓丸等。有了這對藥，就可以溫化停留于身體各個部位的水飲，當(dāng)然也包括中耳炎之滲出物。甘草平和，以利降逆。明了方藥之性能，就可以理解為什么會用于中耳炎了。

約言：

 中耳炎，有分泌物，耳痛，有堵塞感，可予苓桂五味甘草湯。 

8.苓甘五味姜辛夏仁湯加桂枝、車前子治療咳唾

治驗：

男性，51歲。患?xì)夤苎?年，最近咳嗽加劇，時吐唾涎，間或咳白黏痰，眼瞼浮腫，頭暈不爽，口干不欲飲。舌質(zhì)淡紅，苔黃白膩，脈象弦滑。診為水飲上泛，清陽被蒙。治以消飲健脾止咳法，方取苓甘五味姜辛夏仁湯加桂枝、車前子治之。

方藥：

茯苓10克，炙甘草10克，五味子6克，淡干姜6克，細(xì)辛5克，姜半夏10克，炒杏仁10克，桂枝5克，車前子（包煎）10克。水煎服。服6劑，痰涎減少，眼瞼浮腫消失；繼服3劑，頭暈除。應(yīng)患者之求，改服橘紅化痰丸緩緩收功。

來源：

毛德西等.毛德西臨證經(jīng)驗集粹［M］.上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2009：13.

注釋：

苓甘五味姜辛夏仁湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇，乃服小青龍湯后的變證之治。從前后文字及方藥分析，本方所治當(dāng)以咳唾與形腫為主癥，具有消飲止咳、肅肺消腫之力，增車前子以期止咳利尿消腫。仲景方不必局限在條文之內(nèi)，只要病機(jī)符合，就可臨證化裁，靈活使用。

約言：

 氣管炎，咳嗽，時吐唾涎，眼瞼浮腫，口干不欲飲。舌質(zhì)淡紅，苔黃白膩，脈象弦滑。方取苓甘五味姜辛夏仁湯加桂枝、車前子治之。