一、中醫(yī)對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)

??1.古代醫(yī)家對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)
??古籍雖有記載“心衰”，與現(xiàn)代慢性心力衰竭的描述癥狀不完全相同，多指心氣血不足、氣力衰微。漢代王叔和《脈經(jīng)·卷三·脾胃第三》首次提出“心衰”一詞，指出：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉?！彼未妒?jì)總錄·心臟門(mén)》記載“心衰則健忘?！鼻宕涛泥蟆夺t(yī)述》記載：“心主脈，爪甲色不華，則心衰矣?！?/p>

??依據(jù)相關(guān)癥狀記載的描述，可以將心衰歸為“心痹”、“心脹”、“心水”等?！端貑?wèn)·痹論》“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫。”《素問(wèn)·五臟生成論》“赤，脈之至也，喘而堅(jiān)，診曰有積氣在中，時(shí)害于食，名曰心痹”?！薄秲?nèi)經(jīng)·素問(wèn)·痹論》關(guān)于“心痹 ”的論述是世界醫(yī)學(xué)對(duì)“風(fēng)濕性心臟病”、“心力衰竭 ”最早的記載。心脹病名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·脹論》“心脹者，煩心短氣，臥不安。”張仲景在“心脹”“心痹”基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出“心水”的概念，并認(rèn)為水腫與腎臟關(guān)系密切。心水病名首見(jiàn)于《金匱要略》。《金匱要略·卷中·水氣病脈證并治第十四》“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！保?3）

??2.心衰的病因病機(jī)及治療法則
??心衰病位在心，五臟相關(guān)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣虛、陽(yáng)虛、陰虛為本虛，血瘀、水停、痰飲/痰熱、瘀毒為標(biāo)實(shí)。以陽(yáng)氣虧虛為本，瘀血、水濕為標(biāo)，治療宜益氣溫陽(yáng)、活血利水，其中益氣溫陽(yáng)是治療心衰的基本原則，應(yīng)貫穿于治療的全過(guò)程，而活血、利水僅為治標(biāo)之法；兼有痰飲/痰熱、瘀毒者應(yīng)予清熱化痰蠲飲等。

二、治療心力衰竭常用經(jīng)方

??1.真武湯 
??真武湯出自《傷寒論》“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”(82)“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！?316)組方：茯苓、芍藥、生姜、白術(shù)、附子。病機(jī)：少陰陽(yáng)虛，水氣泛濫。治法：溫陽(yáng)利水。近10年文獻(xiàn)報(bào)道中，真武湯占據(jù)經(jīng)方治療慢性心力衰竭首位，其后分別是苓桂術(shù)甘湯、五苓散、四逆湯、木防己湯、葶藶大棗瀉肺湯；在治療慢性心力衰竭時(shí)，較少單獨(dú)使用，多聯(lián)合或結(jié)合其他方劑合用。

??2.苓桂術(shù)甘湯
??苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》、《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》傷寒若吐 、若下后 ，心下逆滿(mǎn) ，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊 ，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！?67)“夫短氣，有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之?！薄靶南掠刑碉嫞孛{支滿(mǎn)，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”組方：茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草。病機(jī)：脾虛水停，水氣上沖。治法：溫陽(yáng)健脾，利水降沖。劉渡舟教授認(rèn)為心衰多由水氣上沖導(dǎo)致，總由心、脾、腎陽(yáng)虛，水氣不化而內(nèi)停，以苓桂術(shù)甘湯為主方，溫陽(yáng)健脾以助化飲，淡滲利濕以平?jīng)_逆。

??3.葶藶大棗瀉肺湯
??葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。”“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”。組方：葶藶子、大棗。病機(jī)：痰涎壅盛，邪實(shí)氣閉。功效：瀉肺逐飲，開(kāi)閉利氣。

??3.小青龍湯
??小青龍湯出自《傷寒論》“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！薄皞南掠兴畾猓榷⒋?，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之?！苯M方：麻黃（去節(jié)）、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三兩，五味子半升，半夏半升（洗）。功用：解表散寒，溫肺化飲。主治：外寒里飲證。

??4.五苓散
??五苓散出自《傷寒論》“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！保?7）“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之?！保?2）“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！保?4）組方：豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝。病機(jī)：水蓄膀胱，氣化不利，兼有表證未除。功效：利水滲濕，溫陽(yáng)化氣。

??6.木防己湯
??木防己湯出自《金匱要略》膈間支飲，喘滿(mǎn)，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈者，木防己湯主之。木防己三兩，石膏（雞子大）十二枚，桂枝二兩，人參四兩。溫化水飲、消痞散結(jié)、降逆平喘、扶正補(bǔ)虛。

??7.己椒藶黃丸
??己椒藶黃丸出自《金匱要略》“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。'（痰飲，水走腸間）組方：防己 椒目 葶藶(熬) 大黃 各一兩。心衰若見(jiàn)水濕泛濫、脈證俱實(shí)征象，如肢體水腫、或胸水、腹水、脘腹痞滿(mǎn)，按之則劇，便秘溲赤、舌苔黃燥,脈弦實(shí)有力者，可以本方攻逐水濕。

??8.十棗湯
??十棗湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“夫有支飲者，咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百日或一年，宜十棗湯之?！薄翱燃矣忻}弦，為有水，十棗湯主之?！薄懊}沉而弦者，懸飲內(nèi)痛”?！安绎嬚撸畻棞髦?。”組方：芫花、大戟、甘遂、大棗。主治：懸飲、水腫。病機(jī)：水飲壅盛于里，停于胸脅，或水飲泛溢肢體。功效：攻逐水飲。

??9.常用經(jīng)方臨床化裁制劑：參附益心顆粒、芪藶強(qiáng)心膠囊。

三、經(jīng)方治療心力衰竭的作用機(jī)制研究

??1.參附益心顆粒治療心力衰竭的臨床和基礎(chǔ)研究 
??參附益心顆粒來(lái)源于真武湯、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、丹參飲等，早期對(duì)風(fēng)濕性心衰較好，之后用于心肌病、冠心病心衰。人參益氣，附子、桂枝溫腎陽(yáng)、通心脈，丹參、赤芍、益母草活血化瘀利水，豬苓、澤瀉、葶藶子化濕利水、瀉肺逐飲，砂仁、大棗健脾利濕、溫補(bǔ)中焦。全方共奏益氣溫陽(yáng)活血利水之功。

??1.1參附益心顆粒治療心力衰竭的臨床研究 
??我院牽頭主持的國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃－“慢性心力衰竭中醫(yī)治療方案研究”，研究結(jié)果提示：參附益心顆粒（及其加減方）可減少慢性心衰穩(wěn)定期患者急性加重（住院）次數(shù)，改善患者心功能，提高患者六分鐘步行距離和生存質(zhì)量。

??目前已連續(xù)隨訪(fǎng)7年。通過(guò)長(zhǎng)期規(guī)律性隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)：7年隨訪(fǎng)時(shí)死亡人數(shù)共計(jì)120人，1－7年期間的年死亡率有逐年下降趨勢(shì)，累積死亡率逐年上升，7年累積死亡率接近50％，中位生存時(shí)間暫未出現(xiàn)，CHF患者死亡原因以心衰急性加重、心臟猝死、急性心肌梗死等心源性疾病為主，為中國(guó)慢性心力衰竭的流行病學(xué)提供了最新循證證據(jù)。

??1.2參附益心顆粒治療心力衰竭的基礎(chǔ)研究
??我院主持系列國(guó)家自然科技基金對(duì)參附益心顆粒展開(kāi)進(jìn)一步的機(jī)制研究，研究結(jié)果證明，參附益心顆?？蓽p小心衰大鼠左室舒、縮末容積，降低左室舒張末壓（LVEDP），提高LVEF及±dt/dpmax，增加心肌的收縮和舒張能力，改善心功能。高效液相檢測(cè)結(jié)果：參附益心顆粒可提高心衰大鼠缺血危險(xiǎn)區(qū)心肌組織ATP含量，提高ATP/ADP比值，可提高衰竭心肌線(xiàn)粒體生成ATP的有效氧利用效率和最大呼吸，改善線(xiàn)粒體呼吸功能。并有進(jìn)一步改善線(xiàn)粒體超微結(jié)構(gòu)功效，包括線(xiàn)粒體數(shù)量增加、體積減小并聚集、嵴膜溶解、空泡化等現(xiàn)象明顯改善。

??2.葶藶大棗瀉肺湯治療心力衰竭的機(jī)制研究 
??我院主持的國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目對(duì)葶藶大棗瀉肺湯治療心衰的作用和機(jī)制展開(kāi)研究，前期實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，葶藶大棗瀉肺湯對(duì)心梗后大鼠心臟功能的保護(hù)作用，可顯著降低心梗后大鼠心肌組織羥脯胺酸含量，減少膠原分布，改善心肌纖維化，顯著降低心梗后大鼠心肌AngⅡ活性，抑制TGF－β1、α－SMA、CTGF、GAL3、TIMP表達(dá)，從而起到減輕心肌纖維化、保護(hù)心臟功能的作用。葶藶大棗瀉肺湯可顯著降低心梗后心衰大鼠ADH、BNP活性，抑制CTGF、GAL3的表達(dá)，減輕心肌纖維化、保護(hù)心臟功能。葶藶大棗瀉肺湯對(duì)心梗后心衰大鼠尿量的影響：葶藶大棗瀉肺湯明顯增加2w心衰大鼠6h尿量；明顯增加4w大鼠6h、12h、24h尿量。給予ACE2－Ang－(1－7)－Mas阻斷劑A779后，葶藶大棗瀉肺湯利尿作用減弱。

小 結(jié)

??基于臨床和基礎(chǔ)研究證實(shí)經(jīng)方治療心力衰竭安全有效，可顯著改善臨床癥狀、保護(hù)心臟功能、提高運(yùn)動(dòng)耐力。針對(duì)經(jīng)方治療心衰開(kāi)展的基礎(chǔ)研究，部分闡明了相關(guān)經(jīng)方治療心衰的療效機(jī)制；但是仍需進(jìn)一步挖掘發(fā)揮中醫(yī)藥及經(jīng)方在難治性心衰中的作用。