在過(guò)去的十年中，世界范圍內(nèi)終末期腎病(ESRD)的患者數(shù)仍穩(wěn)步上升。血液透析是70%~90%的ESRD患者腎臟替代治療的主要方式。腎功能衰竭的有效治療取決于可靠的血管通路，以便患者能夠接受長(zhǎng)期的腎臟替代治療。目前推薦的血液透析通路主要包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）、人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVG)和帶滌綸套透析導(dǎo)管（TCC）,盡管如此，血管通路仍是血透治療的瓶頸。2019年對(duì)KDOQI血管通路臨床實(shí)踐指南的更新，旨在幫助多學(xué)科從業(yè)人員維護(hù)好慢性腎臟疾病患者及其血管通路，由“內(nèi)瘺優(yōu)先”到“病人優(yōu)先”，在考慮血管通路策略的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)根據(jù)“生命計(jì)劃”個(gè)性化方案。近1年里，新術(shù)式、新裝置、新材料、生物工程新技術(shù)的應(yīng)用持續(xù)涌現(xiàn)，以下就2020年血管通路方面的進(jìn)展做簡(jiǎn)要總結(jié)。

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一篇前瞻性、單盲、1：1隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在29個(gè)國(guó)際地區(qū)招募了330例研究對(duì)象，這些研究對(duì)象均被確認(rèn)存在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有新發(fā)或再發(fā)狹窄病變。研究設(shè)計(jì)：在成功地進(jìn)行高壓經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后，受試者者被隨機(jī)分配接受紫杉醇藥物涂層球囊或標(biāo)準(zhǔn)球囊的治療。首要有效性終點(diǎn)是目標(biāo)病變的初級(jí)通暢率（定義為在既定操作后6個(gè)月內(nèi)免于臨床需求驅(qū)動(dòng)的目標(biāo)病變血管再通或通路血栓形成）。并對(duì)首要安全終點(diǎn)（即在術(shù)后30天內(nèi)相關(guān)動(dòng)靜脈通路循環(huán)的嚴(yán)重不良事件）進(jìn)行非劣性分析。330個(gè)研究對(duì)象中170人被隨機(jī)接受藥物涂層球囊的治療，160人被隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)球囊的治療。程序化治療后的6個(gè)月內(nèi)，用藥物涂層球囊治療的患者比用標(biāo)準(zhǔn)球囊治療的患者保持目標(biāo)病變初級(jí)通暢比例更高(82.2% [152/125] vs. 59.5% [88/148]；變異度22.8%；95% CI 12.8~32.8；p<0.001)。在首要安全終點(diǎn)上使用藥物涂層球囊也不劣于標(biāo)準(zhǔn)球囊(分別為4.2% [7/166] vs. 4.4% [7/158]；危險(xiǎn)度?0.2%；95%CI，?5.5~5.0；p=0.002)。研究證實(shí)，藥物涂層球囊血管成形術(shù)治療功能障礙的自體血液透析動(dòng)靜脈瘺，首要終點(diǎn)，包括6個(gè)月內(nèi)狹窄性病變優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)球囊血管成形術(shù)，并且安全性方面， 30天內(nèi)與通路相關(guān)的嚴(yán)重不良事件方面也不差于標(biāo)準(zhǔn)球囊血管成形術(shù)。[1]

VasQ是一種具有生物相容性的血管外部支撐裝置，由鎳鈦材料制成，由兩個(gè)部分組成：1）激光切割的支架，包繞在近吻合口區(qū)域動(dòng)脈，可使吻合口角度在40-50度之間，并形成1mm的曲率半徑；2）外部錐形網(wǎng)狀編織物，能固定近吻合口區(qū)域25mm處?kù)o脈直徑及傾斜度，且不與血流接觸。新近發(fā)表的RCT研究[2]，對(duì)40例行肱動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺患者，觀察到無(wú)論置入VasQ與否，3個(gè)月成熟或6個(gè)月初級(jí)通暢率相當(dāng)（85% VS 80%，80% VS 66%），但在VasQ組，靜脈直徑明顯更粗（8.27 ± 2.2 vs 6.69 ± 1.8 mm[P = 0.03] 及 9.6 ± 2.5 vs 7.56 ± 2.7 mm[P = 0.03]），術(shù)后6個(gè)月的功能通暢性更高(100% vs 56% [P = 0.01])，這可能與VasQ對(duì)近吻合口區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)異常改善有關(guān)。

新加坡學(xué)者在The Journal of Vascular Access雜志報(bào)道了一種皮下植入的血管外裝置，av-Guardian血管通路系統(tǒng)，并首次用于人體的、前瞻性的、非隨機(jī)的試驗(yàn)[3]，目的是評(píng)估通過(guò)av-Guardian血管通路系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)可重復(fù)的成功鈍針穿刺的安全性和可行性。這項(xiàng)研究的主要終點(diǎn)包括3個(gè)月期間通過(guò)av-Guardian 血管通路系統(tǒng)穿刺成功進(jìn)行血液透析的比例和植入物的安全性。共有6名患者（4名肱動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺患者和2名橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺患者）參加了這項(xiàng)研究。在局部麻醉下，分別于動(dòng)脈和靜脈穿刺插管部位皮下植入了一對(duì)av-Guardian血管通路系統(tǒng)。在216次血液透析中，通過(guò)av-Guardian血管通路系統(tǒng)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的成功穿刺率在為98.1%（212/216），在靜脈穿刺點(diǎn)為94.4% (204/216)。尤為重要的是，動(dòng)脈和靜脈穿刺點(diǎn)一次穿刺成功率分別為90%和85.5%，且動(dòng)靜脈瘺內(nèi)的血流量不受裝置的影響。因此，通過(guò)皮下植入的血管外裝置，可實(shí)現(xiàn)對(duì)固定部位可重復(fù)的成功穿刺，促進(jìn)鈍針穿刺在成熟動(dòng)靜脈瘺中的安全使用。

最近一種可防止穿刺相關(guān)并發(fā)癥的即穿型血管移植物（InnAVasc Graft）在臨床前研究中取得了很好的結(jié)果。該新型人造血管由標(biāo)準(zhǔn)的ePTFE血管段和兩個(gè)穿刺腔組合而成，可為直形或袢形。穿刺腔材料具有自愈合特性，穿刺腔上方的凸起指示安全穿刺區(qū)，從該區(qū)域進(jìn)針，可防止側(cè)壁及后壁刺穿，確保針尖仍在腔內(nèi)。穿刺腔底部的扁平結(jié)構(gòu)可以保持血管移植物方向，防止隧道內(nèi)扭轉(zhuǎn)。在臨床前研究[4]，將該血管移植物分別植入豬和羊模型，并以ePTFE血管作為對(duì)照（Impra，Bard）。在血管移植術(shù)后即刻開(kāi)始第一次穿刺。觀察記錄每次穿刺后止血時(shí)間，血腫，血清腫，感染，通暢性等。研究耗時(shí)近60周（平均6.4周/血管移植物）。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，平均止血時(shí)間27.3s，對(duì)照組177.2s(SD = 113.4, range = 60–600), p < 0.0001。次級(jí)通暢率分別為75%，67%。實(shí)驗(yàn)及對(duì)照組均無(wú)血腫、移植物感染或死亡。所有新型血管移植物均成功植入且功能良好，無(wú)穿刺相關(guān)并發(fā)癥，穿刺腔可防止后壁及側(cè)壁針刺傷。這種新技術(shù)有望減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥，并可進(jìn)行早期/即刻穿刺，減少導(dǎo)管使用時(shí)間。首用于人體的第一例患者整條AVF為巨大的瘤樣病變，扭曲、附壁血栓，穿刺困難，切除該段瘺管并放置新型血管移植物。術(shù)后即穿刺造影，次日 16G內(nèi)瘺針穿刺透析，無(wú)需中心靜脈導(dǎo)管過(guò)渡。拔針后止血時(shí)間小于5min。術(shù)后隨訪第10個(gè)月，因吻合口狹窄行PTA，至12個(gè)月仍無(wú)需導(dǎo)管。[5]

目前AVG最主要的材料是聚四氟乙烯（ePTFE），這類血管移植物通常壽命為2年，為了解決血管通路易失效的問(wèn)題，ADVANCED HEALTHCARE MATERIAL雜志上發(fā)表了一篇研究[6]，介紹了Stefania Adele Riboldi團(tuán)隊(duì)研發(fā)的一種新型的用絲素蛋白和聚氨酯進(jìn)行靜電紡絲的混合型血管移植物，具有半可降解特性。研究者通過(guò)綿羊的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺模型，將絲素蛋白聚氨酯血管移植物植入在頸總動(dòng)脈與頸外靜脈之間，觀察其通暢性與短期重塑情況。術(shù)后每周3次觸診，每2周1次超聲多普勒檢查，在術(shù)后30、60、90天分別處死（每批3只），收取血管移植物，進(jìn)行組織病理及/或掃描電鏡。8/9(89%) 綿羊在處死時(shí)100%初級(jí)通暢(流量1.76±0.61L/min)，1例因手術(shù)相關(guān)血栓而排除。組織病理及SEM分析在移植物管腔內(nèi)見(jiàn)炎癥及假性內(nèi)膜，尤其在靜脈吻合口處；內(nèi)膜化的腔內(nèi)狹窄未損害內(nèi)瘺功能，并可見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋。在該研究中，絲素蛋白聚氨酯移植物安全且90天通暢率100%。本研究結(jié)果非常令人鼓舞，這種三層電紡血管移植物顯示出很好的物理化學(xué)性質(zhì)，可用于動(dòng)靜脈分流術(shù)，與自體血管相比，可能具備早期穿刺和優(yōu)越的長(zhǎng)期性能。

日本學(xué)者通過(guò)一種在體的組織再生技術(shù)，開(kāi)發(fā)了自體合成的生物管（Biotube），并成功運(yùn)用在2例內(nèi)瘺靜脈流出道反復(fù)狹窄1.5年的女性患者[7]。他們將外徑6mm硅膠管插入內(nèi)徑為9mm的不銹鋼管，組裝成模具。將模具包埋于病人腹部皮下組織，成纖維細(xì)胞包繞并通過(guò)縫隙長(zhǎng)入模具，合成膠原。2個(gè)月后，取出模具。再?gòu)哪＞咧腥〕龉軤钅z原組織，得到內(nèi)徑6mm、長(zhǎng)度7cm的生物管（Biotube），腔內(nèi)面光滑平整，腔外面有相應(yīng)模具裂隙的痕跡。病理分析生物管的主要成分為細(xì)胞外基質(zhì)，無(wú)彈力蛋白。在移植前1天將生物管存于70%酒精溶液。1例通過(guò)端側(cè)吻合的方式用于AVF狹窄段旁路，術(shù)后抗凝1月，造影隨訪，術(shù)后3月穿刺。1例術(shù)后2年內(nèi)不需PTA，另1例因生物管近端吻合口狹窄，術(shù)后7個(gè)月PTA，2年后再次PTA。Biotube實(shí)際為人無(wú)細(xì)胞血管（HAV），去細(xì)胞化后，移除了細(xì)胞及相關(guān)抗原，不像細(xì)胞技術(shù)涉及免疫反應(yīng)，引起排斥。

左側(cè)頸內(nèi)靜脈和所有鎖骨下靜脈導(dǎo)管(CVCS)比右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管更常引起胸腔靜脈阻塞(TCVOs)。為了能在TCVO患者進(jìn)行右側(cè)CVC置管中，歐洲的3個(gè)血管通路中心通過(guò)一種右股靜脈入路的全新IOA裝置，建立了一種由內(nèi)而外通路(IOA)方法。有學(xué)者在針對(duì)需要隧道導(dǎo)管透析的TCVO患者隊(duì)列中，評(píng)估了這種IOA方法的合適性及成功率[8]。該研究是一個(gè)回顧性多中心觀察研究，納入了2016年7月至2018年6月期間36名TCVO需要血液透析的患者，這些患者分布在奧地利維也納、英國(guó)牛津或德國(guó)科隆。首要終點(diǎn)是運(yùn)用IOA方法通過(guò)TCVO獲得透析通路的成功率。次要終點(diǎn)是導(dǎo)管3個(gè)月通暢率和操作相關(guān)并發(fā)癥（早期感染、出血、血腫和心包積液）。36例有多次CVC史和動(dòng)靜脈瘺史的TCVO患者中，有32例（89%）患者符合接受IOA方案標(biāo)準(zhǔn)，共進(jìn)行了39次治療，其中7名患者在第一次的CVC放置3個(gè)月后第二次接受IOA手術(shù)，成功率97%。中位操作時(shí)間為43分鐘，沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生。因此， IOA方法是一種很有前景的方法，可以在預(yù)先存在的TCVO患者中快速進(jìn)行右頸靜脈置管。

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