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《傷寒論》中有關(guān)烏梅丸的論述共1條，即：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒。蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之。又主久利。”下面將從本條原文入手，探析烏梅丸方證之本義?！?strong> 1 原文析義 “傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也。”此處“脈微而厥”，既可見(jiàn)于“臟厥”，亦可見(jiàn)于“蛔厥”。“膚冷”，是指營(yíng)衛(wèi)衰敗，致全身皮膚皆冷，實(shí)為后天之氣將竭之兆。躁，肢體躁動(dòng)不寧，表述外在的動(dòng)作狀態(tài)［1］，單獨(dú)出現(xiàn)多提示神志不清。若因于寒者，為陽(yáng)虛陰盛或有陰無(wú)陽(yáng)之危候。如“傷寒，發(fā)熱，下利，厥逆，躁不得臥者，死”（344），“少陰病，四逆，惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者，死”（298），兩條均現(xiàn)厥逆、躁動(dòng)，屬虛陽(yáng)浮越，陰陽(yáng)即將離決之象，故“死”不治。對(duì)于同樣出現(xiàn)厥、躁且伴見(jiàn)膚冷之“臟厥”，業(yè)已無(wú)力挽回，仲景亦未示方施治。對(duì)照第343條，若“六七日”，“煩躁”而無(wú)膚冷之時(shí)，尚可用“灸厥陰”以期厥還病退?！盎棕收撸淙水?dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒?；咨先肫潆酰薀?，須臾復(fù)止。得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?！贝颂幷f(shuō)明除“脈微而厥”外，“蛔厥”還應(yīng)表現(xiàn)有“吐蛔”、“時(shí)煩”之癥。蛔為陰蟲(chóng)，寄生腸中，既可耗損局部之陽(yáng)氣致陰盛生寒，又能攝取水谷之精微使氣血匱乏?！跋乱婧?，上益熱”，蛔“遇寒則動(dòng)”，“上入其膈”（上屬陽(yáng)位；膈當(dāng)指胃），神明被擾，“故煩”。煩，心煩意亂，表述內(nèi)在的情志狀態(tài)［1］，單獨(dú)出現(xiàn)多指邪氣不甚。蛔入膈就陽(yáng)（亦可因他陽(yáng)施救），“得溫則安”，故“須臾復(fù)止”，“病者靜”，如此反復(fù)，可加重陽(yáng)虛生寒。此處之“臟寒”當(dāng)指“腸寒”為是。食之氣味亦蛔之所喜，故“蛔聞食臭出”。蛔動(dòng)則“又煩”；蛔欲得食而更上行，胃失和降，胃氣上逆，故“嘔”、“自吐蛔”。“蛔厥者，烏梅丸主之?！被棕时憩F(xiàn)為但煩不躁，且煩有暫安時(shí)，亦無(wú)膚冷之癥，“確與這臟厥差之千里”，“蛔厥者，那是能治的”［2］，故仲景示“烏梅丸主之”。此處以“主之”表述，“提示其方證相應(yīng)關(guān)系的緊密程度”［3］，說(shuō)明烏梅丸為治療蛔厥之主方。 “又主久利?！贝颂帯坝帧弊钟软氃敳?，其意大概有二：一是烏梅丸為仲景所創(chuàng)，主治蛔厥，又可治久利，或又主久利為后人添加；二是烏梅丸非仲景所制，在仲景之前烏梅丸主治久利，仲景用之治蛔厥。但無(wú)論哪一種情況，仲景用烏梅丸之本意都應(yīng)是治“蛔厥”，而絕非治“久利”。 2 制方分析 從有關(guān)“蛔厥”敘述來(lái)看，下（腸）寒上（胃）熱，且以下寒為本，正氣虛損是其主要病機(jī)，故治宜溫陽(yáng)祛寒，除熱止煩，驅(qū)蛔補(bǔ)虛。方中烏梅，味酸氣溫平，（《神農(nóng)本草經(jīng)》），醋漬以增其酸味及“殺邪毒”之力，重用為主藥。黃連，味苦氣寒，降“熱氣”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），“治煩燥惡心”（《藥類(lèi)法象》）；黃柏，味苦氣寒，主“腸胃中結(jié)氣熱”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），上二藥共助烏梅除上熱，止煩滿，降逆氣。上熱實(shí)由下寒引起，而“清上熱，正所以救下寒也”。干姜，味辛氣溫，主“溫中”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），“通四肢關(guān)節(jié)”附子，味辛氣熱，主“邪氣，溫中”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），細(xì)辛，味辛氣溫，“主溫中，下氣”（《名醫(yī)別錄》），蜀椒，味辛氣溫，“主除五藏六腑寒冷”，《本草圖經(jīng)》謂：“椒氣下達(dá)，餌之益下，不上沖也”；桂枝，味辛氣溫，主“溫筋通脈”（《名醫(yī)別錄》），上五藥溫陽(yáng)散寒，下氣降沖，通脈除厥，蜀椒兼以殺蟲(chóng)。人參，味甘氣微溫，主“補(bǔ)五臟，安精神”，“除邪氣”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），當(dāng)歸，味辛甘氣溫，“止嘔逆，虛勞寒熱”，“下腸胃冷，補(bǔ)諸不足”（《藥性論》），上二味藥補(bǔ)益不足，兼祛寒、止嘔、止煩。其中，使用較重劑量之黃連、干姜，意在苦降辛開(kāi)，升降氣機(jī)，再加丸以米飯、蜜，可以調(diào)和中焦，補(bǔ)虛安中。諸藥相伍，共奏溫清并用，邪正兼顧之功。 3 證候辨析 “脈微而厥”，因于下寒?！柏省闭?，“逆氣”也，故又稱(chēng)“厥逆”。“脈微”為陽(yáng)虛，即陽(yáng)虛不能鼓動(dòng)脈氣。而陽(yáng)虛不能溫達(dá)四肢，“陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥”。但此處的脈微當(dāng)指脈微微而動(dòng)、而續(xù)，不是“脈微欲絕”?！皶r(shí)煩”，因于上熱。煩字從火屬熱，熱則煩。煩和躁是兩個(gè)不同的癥狀，“心中郁熱不安為煩，手足擾動(dòng)不寧為躁”。本方證“時(shí)煩”因于邪擾，即煩一會(huì)發(fā)作，一會(huì)息止，反復(fù)出現(xiàn)。第289條“時(shí)自煩”因于陽(yáng)復(fù)抗邪，與本癥不同?；追蚓美孪潞蠠幔薀┏０l(fā)于蛔動(dòng)或利前，止于蛔靜或利后?！巴禄住?，為烏梅丸證特征性癥狀之一?！盎棕收撸淙水?dāng)吐蛔”，明示是否吐蛔可區(qū)別蛔厥與臟厥?；紫x(chóng)寄生腸中，畏寒就溫，上行入胃，若遇食氣則可再上而從口出；腸胃以通降為順，蛔蟲(chóng)滯留腸胃，氣機(jī)壅塞，亦可致逆上而嘔。“常自吐蛔”說(shuō)明素有蟲(chóng)積，且蛔之?dāng)?shù)量較多。又《金匱要略》謂：“腹中痛，其脈當(dāng)沉而弦，反洪大，故有蛔蟲(chóng)”，那為何本方證伴見(jiàn)“脈微”呢？二者雖都會(huì)有吐蛔之象，但蛔蟲(chóng)腹痛是為急癥，而蛔厥時(shí)煩是為緩疾。所以，有人將蛔厥證等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之膽道蛔蟲(chóng)癥，這是不清楚仲景此方原非為治療急癥所設(shè)［6］。 對(duì)于“久利”，仲景未予詳述，須與“蛔厥”參看。本方證“久利”因于寒邪內(nèi)侵，而“久利則虛”，又可加重下寒；寒甚逼陽(yáng)上越，則可化熱；正虛邪盛，寒熱錯(cuò)雜，可致氣血不和。正如《傷寒尚論辨似》所謂：“利起本寒，成于化熱，始于傷氣，久則脫血?！庇址饺⊥鑴巴枵呔徱病?，表明“久利”亦須緩治。 綜上所述，《傷寒論》烏梅丸方證的主要病因?yàn)榛紫x(chóng)內(nèi)伏或寒邪內(nèi)侵，病機(jī)為下（腸）寒上（胃）熱（下寒為本），正氣虛損，兼心神被擾，胃氣上逆。“脈微而厥”、“時(shí)煩”為必有癥狀，“吐蛔”或“久利”為特征性癥狀。烏梅丸方意主要為：烏梅、黃連、黃柏除上熱以止煩降逆，兼安蛔、下蛔，止利；干姜、附子、桂枝、細(xì)辛、蜀椒祛下寒以溫陽(yáng)救厥，兼伏蛔，止利；人參、當(dāng)歸補(bǔ)不足，兼祛寒；米飯、蜜為丸和中補(bǔ)虛，緩圖收功。 |
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