神外資訊【中華神外】專欄，每周邢曉鋒、施銘崗、佟小光在《中華神經(jīng)外科雜志》2019年第三期“臨床論著”上發(fā)表的“血流重建方法治療復(fù)雜小腦后下動脈近端動脈瘤”，歡迎閱讀。

血流重建方法治療復(fù)雜小腦后下動脈近端動脈瘤

摘要

目的：

探討應(yīng)用血流重建方法治療復(fù)雜小腦后下動脈近端動脈瘤的臨床療效。

方法：

回顧性分析2008年6月至2018年1月天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科收治的10例（占同期小腦后下動脈動脈瘤的5.1%，10/198）復(fù)雜小腦后下動脈近端動脈瘤患者（共10個(gè)動脈瘤）的臨床資料。根據(jù)動脈瘤的形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況選擇不同的血流重建方式，其中行枕動脈-小腦后下動脈吻合術(shù)+動脈瘤孤立術(shù)8例,枕動脈-小腦后下動脈吻合術(shù)+椎動脈閉塞術(shù)1例,動脈瘤減壓+小腦后下動脈原位吻合1例。術(shù)后觀察吻合血管的通暢情況以及并發(fā)癥的發(fā)生情況，采用改良Rankin量表評分（mRS）評估患者的預(yù)后。

結(jié)果：

10例患者均順利完成血流重建，術(shù)中熒光造影顯示吻合血管通暢。其中2例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)治療后恢復(fù)正常，1例術(shù)后3d出現(xiàn)呼吸困難、肺部感染，經(jīng)治療后恢復(fù)正常。10例患者術(shù)后隨訪3～118個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為17.5個(gè)月。隨訪期間未見動脈瘤復(fù)發(fā)或破裂出血，1例患者術(shù)后12個(gè)月死于高血壓性腦出血，1例因腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)。9例吻合血管通暢，1例吻合血管閉塞，10例患者的動脈瘤均消失。mRS評分0分8例，1分1例，6分1例。

結(jié)論：

對于復(fù)雜小腦后下動脈近端動脈瘤，根據(jù)動脈瘤的形態(tài)和側(cè)支循環(huán)代償情況采取血流重建的治療方法可減輕動脈瘤的占位效應(yīng)或完全去除動脈瘤。

小腦后下動脈（PICA）動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤的0.5%～3.0%，其中位于近端即椎動脈與PICA匯合處居多［1］，因其解剖位置深在，毗鄰延髓及后組腦神經(jīng)，開顱手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，所以血管內(nèi)治療一般作為首選的治療方式。但PICA近端動脈瘤多常見夾層或梭形動脈瘤［2］，對于復(fù)雜的PICA近端動脈瘤，如PICA自動脈瘤體發(fā)出，瘤體內(nèi)血栓壓迫腦干，形態(tài)為夾層動脈瘤或梭形動脈瘤等情況，若單純采取血管內(nèi)治療或開顱夾閉手術(shù)無法達(dá)到滿意的臨床效果，需采用血流重建方法減輕顱內(nèi)動脈瘤的占位效應(yīng)或完全去除動脈瘤。本研究回顧性納入2008年6月至2018年1月天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科收治的10例（占同期PICA動脈瘤的5.1%，10/198）復(fù)雜PICA近端動脈瘤患者，采用血流重建方法治療取得滿意的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

資料與方法

1. 臨床資料：10例復(fù)雜PICA近端動脈瘤的患者中，男6例，女4例；年齡為21～57歲，平均（32.6±10.2）歲。臨床表現(xiàn)：急性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）4例（Hunt-Hess分級Ⅱ級2例，Ⅲ級2例），頭暈伴走路不穩(wěn)2例，肢體麻木無力2例，2例無癥狀（為動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)）；2例首發(fā)癥狀為小腦梗死；4例為動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)，既往均有自發(fā)性SAH病史?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。

2. 影像學(xué)資料：10例患者共發(fā)現(xiàn)10個(gè)動脈瘤。頭顱CT檢查顯示SAH4例；MRI顯示小腦梗死2例。數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示，動脈瘤位于椎動脈-PICA匯合處2例，其中1例為椎動脈夾層動脈瘤行血管內(nèi)治療后復(fù)查發(fā)現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)并延伸至PICA起始部；位于PICA起始部8例。10例患者中，夾層動脈瘤6例，復(fù)發(fā)動脈瘤4例。

3. 側(cè)支循環(huán)情況的評估方法：10例患者術(shù)前均行頭顱CT灌注成像（CTP）或磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）明確腦組織的灌注情況，行DSA評估對側(cè)椎動脈和PICA管徑、供血范圍及有無吻合支，以評估術(shù)側(cè)PICA遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)的代償情況。

4. 治療方法：10例患者均因動脈瘤形態(tài)不規(guī)則、動脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)有腦干占位效應(yīng)或PICA自動脈瘤體發(fā)出等選擇血管內(nèi)治療或開顱夾閉治療困難而采取血流重建治療。SAH患者術(shù)前嚴(yán)格控制收縮壓低于140mmHg（1mmHg=0.133kPa)，以防動脈瘤再次破裂出血，并給予尼莫地平抗血管痙攣及甘露醇降顱壓治療。未破裂動脈瘤術(shù)前口服阿司匹林100mg/d，糖尿病患者需控制血糖。術(shù)前超聲描記枕動脈的走行位置及枕動脈的管徑、流速。手術(shù)采用側(cè)俯臥位，頭部輕度屈曲，并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，頭架固定頭部。未破裂動脈瘤且患者頸部較長者選擇直切口遠(yuǎn)外側(cè)入路［3］；SAH或頸部粗短且肌肉較厚者選擇倒“L”形切口，直切口上至上項(xiàng)線，下至C2水平，倒“L”形切口轉(zhuǎn)向中線，向下可至C4水平。

5. 手術(shù)方法：顯微鏡下分離枕動脈后應(yīng)用罌粟堿肝素鹽水包裹枕動脈防止血管痙攣，然后分層切開皮肌層，顯露枕骨、寰椎后弓，打開枕下三角顯露椎動脈，切除術(shù)側(cè)寰椎后弓，于下項(xiàng)線下鉆孔后銑下骨瓣。必要時(shí)可磨除枕骨髁內(nèi)1/3或頸靜脈結(jié)節(jié)，擴(kuò)大操作空間和對延髓腹側(cè)面的顯露，以減少對延髓的牽拉。術(shù)中選取無穿支PICA尾襻作為受體血管，兩端臨時(shí)阻斷后行枕動脈-PICA端側(cè)吻合術(shù)，然后采用動脈瘤夾孤立動脈瘤。其中8例采用枕動脈-PICA吻合術(shù)+動脈瘤孤立術(shù)；1例栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的動脈瘤行枕動脈-PICA端側(cè)吻合術(shù)后閉塞椎動脈（圖1）；1例栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的動脈瘤將動脈瘤近端和遠(yuǎn)端PICA剪開后行原位端-端吻合術(shù)，然后剪開動脈瘤取出瘤腔內(nèi)的彈簧圈及血栓以減壓（圖2）。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)用人工硬腦膜嚴(yán)密縫合修補(bǔ)硬腦膜，縫合口處應(yīng)用肌肉筋膜和生物膠黏合，防止術(shù)后皮瓣漏液或假性腦膜膨出，然后分層縫合肌層及頭皮。術(shù)后控制血壓平穩(wěn)，復(fù)查頭顱CT無出血后予以口服阿司匹林（100mg/d）,并給予尼莫地平抗血管痙攣治療。

圖1. 采用椎動脈閉塞+枕動脈-小腦后下動脈吻合術(shù)治療小腦后下動脈動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)患者的影像學(xué)資料。A.頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血；B.右側(cè)椎動脈側(cè)位造影顯示右側(cè)椎動脈-小腦后下動脈近端夾層動脈瘤；C.右側(cè)椎動脈側(cè)位造影顯示右側(cè)小腦后下動脈近端動脈瘤栓塞術(shù)后改變；D.右側(cè)小腦后下動脈動脈瘤栓塞術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，右側(cè)椎動脈側(cè)位造影顯示動脈瘤復(fù)發(fā)且動脈瘤體積較前增大并向小腦后下動脈延伸；E.右側(cè)頸外動脈側(cè)位造影顯示動脈瘤消失，枕動脈-小腦后下動脈吻合術(shù)后通暢；F.椎動脈閉塞術(shù)后，造影顯示動脈瘤不顯影。 圖2. 動脈瘤減壓+小腦后下動脈原位吻合治療小腦后下動脈動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的影像學(xué)資料。A.頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血；B.右側(cè)椎動脈正位造影顯示右側(cè)小腦后下動脈近端動脈瘤；C.右側(cè)椎動脈正位造影顯示右側(cè)小腦后下動脈近端動脈瘤栓塞術(shù)后改變；D.右側(cè)小腦后下動脈動脈瘤栓塞術(shù)后4個(gè)月復(fù)查，右側(cè)椎動脈正位造影顯示動脈瘤復(fù)發(fā)且動脈瘤體積較前增大；E.術(shù)中行小腦后下動脈原位吻合及動脈瘤切開減壓術(shù)；F.術(shù)后4個(gè)月復(fù)查右側(cè)椎動脈正位造影顯示動脈瘤消失，右側(cè)小腦后下動脈通暢；G.術(shù)前頭顱MRI矢狀位顯示動脈瘤占位效應(yīng)明顯，延髓受壓；H.術(shù)后4個(gè)月復(fù)查頭顱MRI矢狀位顯示動脈瘤占位效應(yīng)消失，延髓無受壓。

6. 隨訪和預(yù)后評估方法：隨訪方法包括臨床隨訪和影像學(xué)隨訪，后者包括頭顱CT血管成像CTA）和DSA檢查。患者的臨床預(yù)后采用改良Rankin量表評分（mRS）評估。

結(jié)果

1. 手術(shù)結(jié)果和并發(fā)癥：10例復(fù)雜PICA近端動脈瘤的患者均順利完成血流重建，術(shù)中熒光造影顯示吻合血管通暢。其中2例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、1例術(shù)后3d出現(xiàn)呼吸困難、肺部感染，經(jīng)治療后均恢復(fù)正常，本組無死亡病例。

2. 隨訪結(jié)果：10例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～118個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為17.5個(gè)月，未見動脈瘤復(fù)發(fā)或破裂出血。其中1例患者術(shù)后12個(gè)月死于高血壓性腦出血，1例因腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)。9例吻合血管通暢，1例吻合血管閉塞，該患者無新發(fā)癥狀，予以繼續(xù)隨訪觀察。10例患者的動脈瘤均消失。mRS評分0分8例，1分1例，6分1例。

討論

PICA大多數(shù)起自椎動脈，自近端至遠(yuǎn)端分為延髓前段、延髓側(cè)段、延髓扁桃體段、小腦扁桃體脈絡(luò)膜段和皮質(zhì)段5段［4］。 PICA近端即椎動脈-PICA結(jié)合處、延髓前段、延髓側(cè)段常發(fā)出腦干穿支動脈［5］，因此，近端閉塞容易引起嚴(yán)重后果，位于該部位的動脈瘤一般首選血管內(nèi)治療；開顱夾閉術(shù)因?yàn)樾g(shù)野較深，毗鄰延髓及后組腦神經(jīng)，使得手術(shù)操作受限，一般應(yīng)用于血管內(nèi)治療困難的病例。但對于復(fù)雜的PICA近端動脈瘤，采取單純的血管內(nèi)治療或開顱夾閉術(shù)無法解決瘤內(nèi)血栓形成、占位效應(yīng)明顯、夾層動脈瘤或梭形動脈瘤以及PICA自動脈瘤體發(fā)出等情況，采用血流重建方法可以達(dá)到減輕顱內(nèi)動脈瘤的占位效應(yīng)或完全去除動脈瘤的目的。

枕動脈的顯露和分離是血流重建的基礎(chǔ)。術(shù)前應(yīng)用超聲定位后描記，根據(jù)枕動脈的解剖特點(diǎn)［6］，筆者選擇由近端向遠(yuǎn)端分離，將胸鎖乳突肌翻向乳突前，觸及到乳突下內(nèi)側(cè)緣的二腹肌溝，切開頭夾肌，將頭最長肌由乳突下方切斷，在二腹肌附近分離出枕動脈，并向遠(yuǎn)端游離。所需動脈長度可根據(jù)PICA的位置不同選擇分離，但多數(shù)至上項(xiàng)線即可；對于高位的PICA，枕動脈游離應(yīng)盡可能長。術(shù)中在顯微鏡下輕柔分離，減少對枕動脈的損傷，分離后應(yīng)用罌粟堿鹽水棉條包裹備用，以減少血管痙攣的發(fā)生。

復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤行血流重建后常見的并發(fā)癥包括，（1）吻合血管閉塞：其原因?yàn)檠芪呛峡讵M窄，吻合后血管扭曲；手術(shù)操作導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，管腔內(nèi)血栓形成；術(shù)中和術(shù)后血液呈高凝狀態(tài)，使吻合血管內(nèi)血流緩慢，易誘發(fā)血栓形成等［7］。本組10例行血管吻合的患者，術(shù)后最長隨訪時(shí)間達(dá)118個(gè)月，僅1例出現(xiàn)吻合血管閉塞，該患者為小腦梗死發(fā)現(xiàn)PICA起始部夾層動脈瘤，3個(gè)月后行枕動脈-PICA吻合術(shù)+動脈瘤孤立術(shù)，術(shù)中熒光造影顯示血流通暢，術(shù)后1周復(fù)查頭顱CTA顯示吻合血管閉塞，考慮可能原因?yàn)樵摶颊咭匀毖宰渲邪l(fā)病，易形成血栓，同時(shí)該患者小腦梗死已3個(gè)月，PICA供血區(qū)形成的側(cè)支循環(huán)與血管吻合后血流對沖，造成血管內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致吻合血管閉塞。

（2）術(shù)后腦缺血：其原因主要是術(shù)前對PICA供血范圍及代償能力的評估誤差、枕動脈與PICA管徑相差較大、吻合口狹窄或血管痙攣等。術(shù)中分離枕動脈時(shí)需輕柔操作，分離后應(yīng)用罌粟堿鹽水棉條包裹備用，以減少血管痙攣的發(fā)生。若枕動脈較細(xì)、PICA較粗，可選擇椎動脈-橈動脈-PICA吻合術(shù)［8］。本組1例患者為動脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)后3周復(fù)發(fā)，予以行枕動脈-PICA吻合術(shù)+動脈瘤孤立術(shù)，該患者術(shù)后3d出現(xiàn)呼吸困難，呼吸節(jié)律異常，DSA顯示吻合血管通暢，該患者術(shù)前對術(shù)側(cè)PICA供血評估存在一定誤差，因該側(cè)PICA自椎動脈顱外發(fā)出，同時(shí)該側(cè)PICA為優(yōu)勢側(cè)，同側(cè)小腦前下動脈缺如，該P(yáng)ICA同時(shí)供應(yīng)小腦前下動脈及PICA供血區(qū)，單純枕動脈吻合后供血不足，導(dǎo)致延髓缺血，出現(xiàn)呼吸困難及節(jié)律異常。該患者經(jīng)對癥治療3個(gè)月后基本恢復(fù)正常，mRS評分為1分。考慮該患者的后循環(huán)系統(tǒng)擁有良好的側(cè)支循環(huán)代償［9］，因吻合血管通暢，逐漸形成側(cè)支循環(huán)代償，因此預(yù)后較好。

（3）后組腦神經(jīng)損傷：因PICA走行于后組腦神經(jīng)之間，根據(jù)Rodriguez-Hernandez和Lawton神經(jīng)三角分類［10］，PICA近端動脈瘤多位于后組腦神經(jīng)的前方即迷走神經(jīng)副神經(jīng)三角內(nèi)，同時(shí)SAH后與神經(jīng)粘連較緊，術(shù)后容易導(dǎo)致后組腦神經(jīng)損傷，因此可磨除枕骨髁內(nèi)1/3或頸靜脈結(jié)節(jié)以及寰椎椎間孔［11］，將椎動脈向中線方向游離，以增加操作空間和對延髓腹側(cè)面的顯露，形成后組腦神經(jīng)下方的視野，以減少后組腦神經(jīng)損傷的機(jī)會。后組腦神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳等，一般預(yù)后較好［12］，本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，對癥治療后均恢復(fù)正常。

（4）腦脊液漏：因血管吻合后需穿過硬膜，因此硬膜不能嚴(yán)密縫合，為防止腦脊液漏，可在血管穿過硬膜處包裹止血材料及生物膠粘合，開顱時(shí)分層切開枕部肌肉，術(shù)后按層嚴(yán)密縫合肌肉，本組患者均未發(fā)生腦脊液漏。

近年來，對于PICA動脈瘤的治療國內(nèi)也有多篇報(bào)道［13-15］，其他報(bào)道多選擇血管內(nèi)栓塞治療或直接夾閉，且對于PICA動脈瘤的位置無特別限定，本研究局限于PICA近端動脈瘤，并且選擇單純動脈瘤夾閉或血管內(nèi)栓塞治療困難的復(fù)雜病例，對于此類動脈瘤，血流重建可以作為一種重要的補(bǔ)充手段。術(shù)前應(yīng)結(jié)合多種評估手段，根據(jù)側(cè)支循環(huán)代償?shù)哪芰?，個(gè)體化選擇合適的手術(shù)方式。嫻熟的顯微吻合技術(shù)和良好的顯露是提高手術(shù)成功率、減少手術(shù)并發(fā)癥的基礎(chǔ)。但本組病例數(shù)量較少，病例多集中于近3年，隨訪時(shí)間有限，需增加樣本量以及延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論的可靠性。

參考文獻(xiàn)