原作者：Benjamin D. Levine, Kambiz Motamedi, Kira Chow, Richard H. Gold

正常胸廓解剖

正常胸廓由12對(duì)肋骨，12個(gè)胸椎和1塊胸骨組成。后方肋骨與脊柱形成關(guān)節(jié)[ 1 ]。在前面，第一肋的肋軟骨在第一胸椎平面連接到胸骨柄，第二到第七肋骨與胸骨的柄或體連接，第八到第十肋與第七肋骨軟骨形成軟骨連結(jié)。第11肋骨和第12肋骨通常被稱(chēng)為浮肋，因?yàn)樗鼈兊睦哕浌遣慌c其他肋相連接，它們末端是游離狀態(tài)[ 2 ]。

胸鎖關(guān)節(jié)是上肢與軀干之間的唯一關(guān)節(jié)，由鎖骨胸骨端與胸骨鎖切跡及第一肋軟骨構(gòu)成，屬鞍狀關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊堅(jiān)韌，周?chē)许g帶增強(qiáng)。構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨端的部分為關(guān)節(jié)面，位于鎖骨內(nèi)側(cè)端膨大的胸骨端上。其下方有肋鎖韌帶壓跡。鎖骨內(nèi)側(cè)端膨大稱(chēng)胸骨端。胸骨端年齡變化明顯，是研究骨骼年齡判斷方法的良好材料。關(guān)節(jié)面之間有關(guān)節(jié)盤(pán)，使關(guān)節(jié)頭與關(guān)節(jié)窩更為適應(yīng)，并增強(qiáng)了關(guān)節(jié)的活動(dòng)方式。胸鎖關(guān)節(jié)面用于根據(jù)胸骨形態(tài)推算年齡（圖1））。胸骨柄和胸骨體相接的地方有個(gè)向前突起的角叫胸骨角，又稱(chēng)Louis角。胸骨角是計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志，兩側(cè)平對(duì)第二肋，第四胸椎的下緣正對(duì)胸骨角的水平[ 1 ]（圖2）。

圖1正常年輕女性的正常重建CT圖像顯示正常的胸骨柄和體，可用于上半部分軟骨。胸鎖關(guān)節(jié)（直箭頭）位于胸骨上切口（箭頭）的兩側(cè)。注意第一肋骨（波浪形箭頭）和管胸骨關(guān)節(jié)（彎曲箭頭）的鈣化肋軟骨。

圖2 - 正常年輕女性的矢狀重建CT圖像顯示在胸骨關(guān)節(jié)處的突出橫向脊，稱(chēng)為胸骨角或Louis角（箭頭）。

每個(gè)肋骨的后端由頭部，頸部和結(jié)節(jié)組成。頭部與相應(yīng)的椎骨關(guān)節(jié)連接，形成肋椎關(guān)節(jié)。結(jié)節(jié)，肋骨后表面的骨突起，與椎骨的橫突相連，形成肋橫突關(guān)節(jié)（圖3））。肋骨下內(nèi)側(cè)的肋溝包含肋間血管和神經(jīng)。

圖3 - 正常年輕女性骨窗的右側(cè)CT圖像顯示肋骨與椎骨關(guān)節(jié)連接，形成肋椎關(guān)節(jié)（箭頭）。肋骨后部的結(jié)節(jié)，骨突起與橫突相連，形成肋橫突（箭頭）。兩者都是滑膜關(guān)節(jié)。

對(duì)于年齡小于35歲的大多數(shù)健康患者，肋軟骨的鈣化傾向于在放射學(xué)上不明顯。在那個(gè)年齡之前，肋軟骨的鈣化可能與慢性腎功能衰竭，甲狀腺疾病，自身免疫性疾病和軟骨肉瘤有關(guān)[ 2 ]。正常的鈣化模式在男性和女性之間不同，通常在男性中表現(xiàn)為外圍平行線(xiàn)（圖4A，）和女性的中央球狀團(tuán)塊（圖4B）。

圖4A-肋軟骨鈣化。65歲男性的外周線(xiàn)性鈣化（箭頭）與男性肋軟骨鈣化一致。

圖4B-肋軟骨鈣化。62歲女性的中央，厚鈣化（箭頭）與女性肋軟骨鈣化一致。

先天性疾病：淋巴管瘤病

淋巴管瘤病是一種罕見(jiàn)的先天性淋巴管畸形，占據(jù)多個(gè)骨骼，通常引起骨質(zhì)溶解或不太常見(jiàn)的硬化[3]（圖5）。

圖5-34歲患有肋骨，顱骨和股骨淋巴管瘤病的男性。CT掃描顯示肋骨前部的擴(kuò)張和硬化。骨閃爍掃描（未顯示）顯示該部位的示蹤劑攝取增加。

腫瘤性疾病

轉(zhuǎn)移 - 轉(zhuǎn)移性疾病是最常見(jiàn)的惡性肋骨病變[4]（圖6A和6B）。大多數(shù)情況下，原發(fā)性腫瘤位于乳腺，前列腺，肺或腎臟。肋骨轉(zhuǎn)移可以是溶骨性的，硬化的或混合的。在骨閃爍掃描術(shù)上檢測(cè)到的肋骨病變通常需要用放射線(xiàn)照相或CT進(jìn)一步表征以改善特異性（圖7A和7B）。

圖6A- 29歲女性腎上腺皮質(zhì)癌的肋骨轉(zhuǎn)移。骨閃爍掃描圖像（A）顯示右側(cè)第四肋骨中放射性示蹤劑攝取增加，CT可見(jiàn)相應(yīng)部位肋骨膨脹硬化（B）。

圖6A- 29歲女性腎上腺皮質(zhì)癌的肋骨轉(zhuǎn)移。骨閃爍掃描圖像（A）顯示右側(cè)第四肋骨中放射性示蹤劑攝取增加，CT可見(jiàn)相應(yīng)部位肋骨膨脹硬化（B）。

圖7A -51歲患有黑色素瘤的男性。骨閃爍顯示左側(cè)第一肋骨，近肋骨交界處（箭頭）顯示異常示蹤劑攝取，這對(duì)于轉(zhuǎn)移非?？梢伞線(xiàn)為陰性。

圖7B -51歲患有黑色素瘤的男性。CT掃描顯示左側(cè)第一肋骨后方骨折，活動(dòng)性骨質(zhì)硬化邊緣平滑，表明骨不連，無(wú)轉(zhuǎn)移跡象。

特點(diǎn)：轉(zhuǎn)移是最常見(jiàn)的惡性肋骨病變。

要點(diǎn)：雖然骨骼閃爍掃描對(duì)肋骨病變高度敏感，但缺乏特異性。相關(guān)X線(xiàn)攝影或CT可可以提高特異性。

肺上溝瘤（Pancoast tumor） - Pancoast腫瘤的最常見(jiàn)原因是侵入胸壁的頂端肺癌。腫瘤可能涉及臂叢神經(jīng)，頸交感神經(jīng)節(jié)和上縱隔[5]（圖8）。

圖8- 67歲男性的并發(fā)腫瘤。通過(guò)肺尖CT掃描顯示右肺尖上有大的軟組織腫塊，胸壁和上縱隔侵犯。T3的椎體的第一，第二和第三肋骨和右側(cè)部分被破壞。

戈勒姆病（Gorham disease） - Gorham病（也稱(chēng)為消失的骨病，骨的血管瘤病，或大量骨質(zhì)溶解）的特征是連續(xù)骨的廣泛和進(jìn)行性骨溶解[6]（圖9）。

圖9-患有右肩疼痛的49歲女性的戈勒姆病。CT掃描顯示右上肋骨完全骨溶解?；颊唠S后發(fā)生乳糜胸腔積液，這是一種已知的綜合征并發(fā)癥。

軟骨肉瘤 - 軟骨肉瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性肋骨腫瘤，通常出現(xiàn)在肋軟骨交界處或其附近[7]。其發(fā)病率在50歲時(shí)趨于高峰; 在20歲以下的人中很少見(jiàn)。雖然一些軟骨肉瘤可能沒(méi)有放射照相可見(jiàn)的鈣化，但大多數(shù)特征是分葉狀腫塊，包含典型的絮狀，點(diǎn)狀或環(huán)狀和弧狀鈣化（圖10）。

圖10- 29歲男性低級(jí)軟骨肉瘤。軸向CT掃描顯示左第五肋前部輕度擴(kuò)張的病變。這里通過(guò)點(diǎn)狀環(huán)和弧形圖案顯示軟骨鈣化的典型特征。

要點(diǎn)：軟骨肉瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性肋骨病變，通常發(fā)生在肋軟骨交界處或附近。

軟骨瘤 - 肋骨中有3％的軟骨瘤發(fā)生。它們通常表現(xiàn)為局灶性可擴(kuò)張的，射線(xiàn)可透過(guò)的病變，其病理學(xué)上包括髓腔內(nèi)的透明軟骨小葉（圖11）。

圖11 -60多歲的老人軟骨瘤。軸向CT掃描顯示肋骨外側(cè)和輕度局灶性擴(kuò)張（箭頭）的射線(xiàn)可透性明顯受限。沒(méi)有皮質(zhì)突破或增厚，骨內(nèi)膜扇形和骨膜反應(yīng)表明良性。

多發(fā)性遺傳性外生骨疣 - 50％患有多發(fā)遺傳性外生骨疣（骨軟骨瘤?。┑幕颊?，一種常染色體顯性疾病，肋骨有病變[3]（圖12）。并發(fā)癥包括骨折，氣胸，血管或神經(jīng)壓迫，以及惡性轉(zhuǎn)化為軟骨肉瘤。

圖12- 34歲男性多發(fā)性遺傳性外生骨疣，肩部腫塊擴(kuò)大，疼痛。軸向CT掃描顯示由肋骨，肩胛骨和肱骨引起的多種外生骨疣。

硬纖維瘤 - 硬纖維瘤是肌肉組織的成纖維細(xì)胞腫瘤，起源于10-28％的患者胸壁[7]。在CT上，硬纖維瘤似乎是均勻的，不增強(qiáng)的軟組織塊，可以侵蝕鄰近的骨骼并刺激骨膜新骨的形成（圖13）。

圖13-14歲女孩患有硬纖維瘤。軸向CT掃描顯示右側(cè)胸壁右側(cè)第三至第七肋骨周?chē)能浗M織腫塊。肋骨表現(xiàn)出旺盛的骨膜新骨。

淋巴瘤 - 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤是涉及胸壁和肋骨的最常見(jiàn)類(lèi)型的淋巴瘤（圖14）。它通常表現(xiàn)為一個(gè)巨大的骨外軟組織腫塊，相對(duì)保留下面的骨性皮質(zhì)。當(dāng)它與艾滋病相關(guān)時(shí)，淋巴瘤可能引起骨質(zhì)侵蝕和骨質(zhì)溶解[5]。

圖14-53歲女性患有大B細(xì)胞淋巴瘤。軸向CT掃描顯示大的軟組織腫塊，包括左第六肋骨。

纖維異常增生 - 纖維異常增生是最常見(jiàn)的良性肋骨病變[3]。在CT上，它通常顯示骨膨脹，通常是磨玻璃基質(zhì)[3]。它顯示在骨閃爍掃描儀上增加的放射性示蹤劑攝?。▓D15A，15B和15C）。

圖15-30歲患有纖維異常增生的女性。增強(qiáng)的放射性示蹤劑攝取在骨閃爍照相（A）上的焦點(diǎn)對(duì)應(yīng)于左第五肋骨具有磨玻璃外觀的可擴(kuò)張病變的胸部放射線(xiàn)照片（B）和軸向CT（C）發(fā)現(xiàn)。

動(dòng)脈瘤性骨囊腫 - 動(dòng)脈瘤性骨囊腫是一種快速生長(zhǎng)的良性病變，由多個(gè)薄壁充滿(mǎn)血液的腔組成[8]。在CT上，它是可擴(kuò)張的，溶骨的和偏心的（圖16）。動(dòng)脈瘤性骨囊腫也可能含有液體水平。

圖16-39歲患有動(dòng)脈瘤性骨囊腫的男性。軸向CT掃描顯示可膨脹的溶骨性病變，具有軟組織延伸和薄的內(nèi)部小梁。

創(chuàng)傷性疾?。杭毙岳吖枪钦?/strong>

骨折是影響肋骨整體最常見(jiàn)的病變[9]。急性肋骨骨折可能在放射學(xué)上是隱匿的，甚至在CT上也是微妙的。肋骨中的疲勞型應(yīng)力性骨折可能與運(yùn)動(dòng)活動(dòng)有關(guān)，例如劃船，高爾夫球或其他引起重復(fù)性壓力的活動(dòng)[9]。可發(fā)現(xiàn)與慢性骨質(zhì)減少或骨軟化癥相關(guān)的不足型應(yīng)力性骨折。骨閃爍掃描對(duì)應(yīng)力性骨折具有較高的陰性預(yù)測(cè)值（圖17A和17B）。

圖17-左肋骨疼痛的20歲女運(yùn)動(dòng)員的疲勞型應(yīng)力性骨折。肋骨的射線(xiàn)照片是陰性的。隨后的骨閃爍掃描顯示左側(cè)第七肋骨外側(cè)的放射性示蹤劑攝取異常。CT掃描顯示骨膜反應(yīng)和輕度硬化，對(duì)應(yīng)于骨掃描異常攝取的區(qū)域。

要點(diǎn)：雖然正常肋骨的急性骨折很常見(jiàn)，但肋骨也可能出現(xiàn)應(yīng)力性骨折。

感染：化膿性關(guān)節(jié)炎

化膿性關(guān)節(jié)炎通常是由于源自皮膚病變的金黃色葡萄球菌的血源性擴(kuò)散。在成人中，胸鎖關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)，恥骨聯(lián)合和脊柱最常受到影響[10]。感染還可能涉及肋骨，例如肋骨關(guān)節(jié)（圖18）。CT表現(xiàn)可能包括軟組織水腫，關(guān)節(jié)侵蝕，關(guān)節(jié)積液，軟骨下骨破壞和反應(yīng)性硬化。

圖18-51歲男性急性髓性白血病和丙型肝炎患者出現(xiàn)局灶性疼痛。軸向CT掃描顯示左第一肋軟骨和柄周?chē)c周?chē)浗M織水腫的交界處破壞。穿刺活檢為綠膿桿菌。

代謝性疾病

佩吉特?。≒aget Disease）

佩吉特病是一種老年人骨吸收和形成增加的疾病，導(dǎo)致受累骨骼的增厚和脆弱。它以頻率遞減的順序包括骨盆，股骨，顱骨，脛骨，椎骨，鎖骨，肱骨，以及1-4％的肋骨（圖19）。

圖19-81歲有佩吉特病的男子。軸向CT掃描顯示左第九肋骨的后內(nèi)側(cè)面的密度，增大和皮質(zhì)增厚以及肋椎和肋橫突關(guān)節(jié)的繼發(fā)性退行性關(guān)節(jié)炎。在骨顯像上觀察到相應(yīng)部位的放射性示蹤劑攝取異常。

要點(diǎn)：佩吉特病的并發(fā)癥包括骨折，退行性關(guān)節(jié)病，神經(jīng)損害和肉瘤性變性。

痛風(fēng)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最常影響足部，手部，腕部，肘部，膝部，踝部，以及較少見(jiàn)的骶髂關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)[11]。肋骨很少參與。然而，據(jù)報(bào)道移植受者，特別是心臟移植受者的發(fā)病率增加[12]（圖20）。

圖20-最近接受原位心臟移植，并且出現(xiàn)發(fā)燒和胸痛的50歲男性的痛風(fēng)。軸向CT掃描顯示左側(cè)第一肋軟骨交界處的軟組織腫塊，與肋骨破壞和無(wú)定形增加的軟組織密度相關(guān)。

強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性炎癥性關(guān)節(jié)炎，主要涉及骶髂關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)，椎間盤(pán)突出，肋椎關(guān)節(jié)炎和肋橫突關(guān)節(jié)[13]。肋椎和肋橫突關(guān)節(jié)的早期變化包括軟骨下骨的不清楚，并且在肋椎關(guān)節(jié)中，椎體側(cè)最明顯的硬化[13,14]（圖21）。這些變化最終會(huì)發(fā)展為骨性強(qiáng)直。

圖21- 42歲女性的關(guān)節(jié)炎性脊柱炎。軸向CT掃描顯示肋軟骨關(guān)節(jié)的軟骨下侵蝕，不規(guī)則和硬化，這在關(guān)節(jié)的椎骨側(cè)更為明顯。注意沿椎體前方（Romanus病變）的糜爛和反應(yīng)性硬化。

總結(jié)：

肋骨涉及各種創(chuàng)傷，代謝，炎癥，腫瘤和先天性疾病。CT可用于進(jìn)一步表征放射線(xiàn)照相術(shù)或骨骼閃爍掃描術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肋骨病變。在胸部CT檢查中無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的肋骨病變可能是全身性疾病或遠(yuǎn)端原發(fā)性腫瘤的第一個(gè)征兆。

要點(diǎn)：了解肋骨解剖結(jié)構(gòu)和識(shí)別肋骨病理學(xué)的CT特征有助于進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑\斷和管理。