上次課我們講了點(diǎn)刺舌，主要是觀察舌常見(jiàn)的診斷，主要表現(xiàn)一個(gè)熱盛，如果是點(diǎn)刺鮮紅是血熱內(nèi)盛或者是陰虛火旺，如果點(diǎn)刺絳紫，就出現(xiàn)熱入營(yíng)血了，而出現(xiàn)了氣血的壅滯，另外看點(diǎn)刺舌在哪個(gè)部位，比如在舌尖舌根或者兩邊，都是代表不同的臟腑的熱盛，大家可以根據(jù)不同的部位結(jié)合脈象，患者的主述或者伴隨癥狀來(lái)判斷整體的狀況。

今天我們來(lái)講講裂紋舌，臨床中也很多見(jiàn)，主要的定義是整個(gè)在舌面上出現(xiàn)裂紋、裂溝，它整個(gè)的形態(tài)是不等的，裂紋可多少不等，深淺不一，有的可在前面舌的前部，有的在舌尖，有的舌邊，裂紋的形狀是不一樣的。

這里要注意的裂紋舌分生理性和病理性，就是說(shuō)要區(qū)分正常和生理性的變化，很多人本身有先天的裂紋，他不一定是病理的表現(xiàn)，他出生的時(shí)候就是這樣。有些人如果裂紋中有舌苔，也是多見(jiàn)于先天性的裂紋，很多病理性的裂紋舌裂溝中是沒(méi)有舌苔覆蓋的，我們見(jiàn)到裂紋舌要注意辨別的。

很多裂紋舌要結(jié)合整體的舌像來(lái)辨別，比如舌色舌苔，不能說(shuō)通過(guò)單單的一個(gè)裂痕舌來(lái)辨別什么，不像胖大舌，一般來(lái)說(shuō)陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停，這個(gè)比較容易辨別。

裂紋舌主要有幾個(gè)因素，第一個(gè)熱盛，邪熱滋盛；第二個(gè)陰液虧虛；第三個(gè)血虛的不運(yùn)；第四個(gè)脾虛濕盛。就是說(shuō)裂痕舌由什么原因引起的，大家可以看一看我們的土地，土地為什么會(huì)出現(xiàn)裂痕？

第一個(gè)，就是太陽(yáng)過(guò)于滋盛，太陽(yáng)太過(guò)于大，土就干燥了；

第二個(gè)，陰液不足，水少田地也會(huì)干涸，水跟血是一個(gè)機(jī)理，臨床的表現(xiàn)不一樣，但是津液和水和血，都是來(lái)源于后天的脾胃水谷精微所化生，所以血虛也會(huì)出現(xiàn)裂痕。如果是說(shuō)水濕脾虛不能夠運(yùn)化，水濕內(nèi)盛也有可能出現(xiàn)裂痕舌。

主要是結(jié)合舌質(zhì)、舌苔來(lái)進(jìn)行辨別。比如他出現(xiàn)了裂痕紋，患者舌苔是淡的，白的，舌質(zhì)是胖大的，邊有齒痕，我們就判斷是屬于脾虛濕重的表現(xiàn)，你不能單純的依靠裂紋舌來(lái)辨別他是一個(gè)熱盛，還是一個(gè)虛盛，還是一個(gè)血虛的表現(xiàn)。

如果我們看到一個(gè)裂紋舌，表現(xiàn)為舌是紅的，又有裂紋，舌紅或者是舌紅絳，這都是熱盛傷津或者陰液不足的表現(xiàn)，一個(gè)是熱太過(guò)于滋盛。第二個(gè)是陰液不足，不能夠滋養(yǎng)上乘于舌面，使舌體失去了滋潤(rùn)和濡養(yǎng)，就出現(xiàn)了裂紋舌，舌面萎縮的表現(xiàn)。

另外如果舌色比較淺淡有裂紋，這種結(jié)合他的血虛的表現(xiàn)，比如說(shuō)頭暈，面色的萎黃或者米黃，疲勞容易乏力，爪甲的蒼白，再加上舌質(zhì)淡，苔白，容易心慌、心悸這一類(lèi)血虛的癥候，我們就可以辨別他是由于血虛所引起的。

還有一部分人是先天性的，也就是說(shuō)他舌面上有縱橫的深溝，但裂痕中有舌苔覆蓋，這一類(lèi)患者沒(méi)有什么不舒服的表現(xiàn)，也沒(méi)有特別的不適，這種是先天性的舌裂，我們要注意辨別的。

另外一個(gè)就是齒痕舌，臨床中也比較常見(jiàn)，大家也是比較容易辨別的，就是在舌體的邊緣有牙齒壓迫的痕跡，這樣叫做齒痕舌，是水濕內(nèi)盛，脾陽(yáng)不足，脾陽(yáng)虛不能夠運(yùn)化所引起的，水濕內(nèi)停的表現(xiàn)，也要根據(jù)舌質(zhì)來(lái)進(jìn)行判斷。

主要跟胖大舌的病機(jī)機(jī)理差不多，常見(jiàn)的舌質(zhì)淡，胖，不運(yùn)，舌邊有齒痕，這種屬于陽(yáng)虛水濕內(nèi)停的表現(xiàn)，痰濕壅盛后，陽(yáng)氣虛不能夠運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)停，而出現(xiàn)了舌質(zhì)胖大而潤(rùn)，舌邊有齒痕，這種比較容易辨別，一般從溫運(yùn)中焦來(lái)入手，比如理中丸，附子理中丸溫陽(yáng)利水化濕為主的。

痰飲要看在什么部位，比如說(shuō)在中焦，如果是病在上焦，病在肺，患者表現(xiàn)為水濕內(nèi)停，痰飲內(nèi)盛的，選用小青龍；以咳、痰、喘為主的又有外寒的，合并有麻桂的適應(yīng)癥，在上焦在肺部的，根據(jù)一個(gè)總的原則來(lái)進(jìn)行調(diào)整。

74、中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證?？视嬎?，水入則吐者，名曰水逆。五苓散主之。

如果病在下焦，表現(xiàn)為五苓散的主癥，用五靈散多。跟脾虛濕盛，水濕代謝障礙不同，已經(jīng)出現(xiàn)濕熱了，濕熱的用溫?zé)岬姆蕉嘁稽c(diǎn)，陽(yáng)不化氣的表現(xiàn)，用五苓散的機(jī)會(huì)比較多。

脾虛水濕內(nèi)盛的總的原則就是看病位，另外一個(gè)還要結(jié)合患者的舌質(zhì)來(lái)看，如果是舌紅、苔腫脹、有齒痕的，這種是濕已經(jīng)化熱了，形成痰，形成病理因素以后，這個(gè)是濕熱，也是現(xiàn)在比較常見(jiàn)的癥形，也是比較難處理的，清濕熱比較自相矛盾。如果濕跟熱把握的不準(zhǔn)確，清熱就容易傷陰，如果利濕又會(huì)導(dǎo)致陰傷的出現(xiàn)，所以說(shuō)整個(gè)比較矛盾，要把握好這個(gè)度。

上焦?jié)駸岫啾憩F(xiàn)為咳嗽，流濁涕，皮膚濕疹，膿包和抓痕；中焦?jié)駸岫啾憩F(xiàn)為口臭，大便稀或便散或大便搽不干凈；下焦肝經(jīng)濕熱表現(xiàn)為口苦口干，急躁易怒，頭昏目眩，肝區(qū)悶痛，陰囊濕疹瘙癢，小便多泡沫；下焦腎濕熱表現(xiàn)為尿液黃紅或渾濁，尿痛等

我們主要是針對(duì)上、中、下三焦的濕來(lái)看。如果是濕熱在上，患者表現(xiàn)為皮膚的一些疾病，濕疹、膿胞、咳、痰等這一類(lèi)的表現(xiàn)，都可能出現(xiàn)上焦?jié)駸岬谋憩F(xiàn)；如果是在中焦，不想吃東西，覺(jué)得疲倦累，口干口臭，大便稀或爛，或者是大便不爽，拉又想拉，擦不干凈，這種都是中焦有濕的表現(xiàn)。在下焦就會(huì)出現(xiàn)女性小便、帶下的改變，帶下的黃、臭、腥味，男性分出現(xiàn)陰囊的濕疹、騷癢，頭暈、頭痛、煩躁易怒，小便是黃的等這一類(lèi)的表現(xiàn)。

大家還要辨別熱重于濕還是濕重于熱，如果是熱重于濕，在下焦比較多見(jiàn)，一般選用八正散，一般表現(xiàn)為尿血尿路感染，這一類(lèi)表現(xiàn)為濕熱為主的，熱重于濕的用的比較多，大家不用照搬，可以參考一下。

熱重于濕：加味八正散加減：大黃7.5，生地20，萹蓄15，瞿麥15，淡竹葉10，小薊50，甘草10，白花蛇色草50，車(chē)前子15（包)。本方用于血尿效果好。

如果是濕重于熱，我們要加大祛濕的藥，比較平和的茯苓，山藥、薏米、藿香、厚樸芳香化濕的，而不是苦寒燥濕的，比如黃芩、黃連、黃柏這一類(lèi)，這種很容易傷陰。

濕重于熱：土茯苓25，萆薢20，白花蛇色草30，萹蓄20，竹葉15，山藥20，滑石20，通草10，白茅根25，益母草30，金櫻子15.本方用于蛋白尿好。

所以說(shuō)根據(jù)不同的情況來(lái)選用，濕熱里面溫病里有許多方可以選用，常用的上、中、下三焦都有熱的濕熱為主的三仁湯，我們和大家講過(guò)，調(diào)制很多疾病都跟氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)系。氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)包括升降出入，如果升降出入出現(xiàn)了問(wèn)題，肯定出現(xiàn)疾病的表現(xiàn)，這一個(gè)杏仁，入的是肺，肺起到降肺氣、宣肺氣的作用，它能夠降逆肺氣。

三仁湯，具有宣暢氣機(jī)，清利濕熱之功效。

組成：杏仁、半夏、飛滑石、生薏苡仁、白通草、白蔻仁、竹葉、厚樸

為什么三仁湯有通暢三焦的作用呢？它這里用到了幾個(gè)藥，杏仁是一個(gè)入肺經(jīng)的藥，主要就是宣暢肺氣，降逆肺氣為主，它跟麻黃、甘草就形成了三拗湯，使肺一升一降，使氣機(jī)升降正常以后，宣降失常能夠正常的恢復(fù)。

我查了一下天津名老中醫(yī)叫（黃士福），半夏確實(shí)有鎮(zhèn)靜之功效，半夏不同的使用有不同的功效，6-12克和胃之功；10-20克降逆止嘔，化痰暢中；30克能安神療不寐，60克以上具有鎮(zhèn)痛之效。

半夏這個(gè)藥很好用，有經(jīng)驗(yàn)的人都知道，半夏是燥濕化痰用的比較多，如果只是用在燥濕化痰上，就把它的范圍縮小了，我們知道，半夏一兩降逆，二兩安眠。在治療痞癥里的一首方，就是半夏瀉心湯，它也是重用半夏，在這里半夏這個(gè)藥特別特殊。

肺氣上逆所造成的嘔吐，有人問(wèn)過(guò)我妊娠嘔吐，實(shí)際上用的就是小半夏湯，這里用到的半夏降逆止嘔。這里我深有體會(huì)，因?yàn)殚T(mén)診現(xiàn)在失眠的病人也比較多，對(duì)于這個(gè)治療心下痞，嘔吐很頑固的或者是不寐的，就是失眠的病人，你要用半夏來(lái)治療失眠，用量要大一點(diǎn)，30-60克。治療上面的疾病，如果用小量10-15克，效果比較差，加大半夏的量，會(huì)取得比較好的效果。

治療心下痞的，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯，還有上熱下寒的，患者本身有口干、口苦，有口氣，下面有腹脹、腹鳴、腹瀉，這種生姜瀉心湯或甘草瀉心湯等這一類(lèi)的，里面都是用到了半夏，用量可以去嘗試一下，第一個(gè)是很安全的。我也查證了很多資料，比如許國(guó)晉老師也是重用半夏來(lái)治療失眠。另外半夏為什么能夠起到治療失眠的效果呢？半夏是稟賦金秋之氣是可以斂伏夜之陽(yáng)的，效果比較好。

另外大家要注意一下，白天就不要服藥了，睡覺(jué)之前喝一劑，治療失眠的藥很多，比如半夏、夜交藤、合歡皮、酸棗仁，熟地、生地、肉桂，各有不同的辯證思路和方法，如果睡覺(jué)之前服，我建議如果不敢開(kāi)那么大，慢慢的小劑量用起。

如果還不放心，半夏可以高溫先煮，《傷寒論》里面，每條半夏下面都有個(gè)洗字，它的毒性主要是粘液，粘液它能夠刺激喉頭，使人水腫，這就是半夏有毒的緣由，粘液物質(zhì)如果高溫蒸煮就不會(huì)刺激了。半夏這個(gè)藥除了治療失眠，無(wú)名的腫塊，癌癥，皮膚的疾病，我記得李可用生半夏治療了很多的癌癥，也是用到這一個(gè)。

但是現(xiàn)在一般藥房都不會(huì)配有生半夏，用到的都是炮制過(guò)的，是法半夏，清半夏，它整個(gè)的成份已經(jīng)不是很強(qiáng)，我們一般比如法半夏，清半夏就各用30克，這樣子藥房不會(huì)找你麻煩，這藥我用了很長(zhǎng)一段時(shí)間，你想達(dá)到什么效果，取決于藥物的使用，這是很關(guān)鍵的一點(diǎn)。

生姜和半夏就有和胃化飲、止嘔的作用，另外對(duì)于脾不能化濕，痰飲內(nèi)停的，惡心嘔吐，一般我們用半夏降逆止嘔的，9-15克就可以了，臨床中用到的二陳湯、旋覆代褚湯、小半夏湯、半夏厚樸湯，有半夏和生姜一起用，基本上是持平的

現(xiàn)在的半夏都是用白礬水浸泡的，白礬的主要化學(xué)成分主要有硫酸鋰鉀，它主要利于治痰而不利于止嘔，你們?nèi)绻催^(guò)張錫鈍的書(shū)就知道，愛(ài)用自制半夏，就是浸以熱湯煮之。藥房半夏制皆失宜，用白礬水煮，徒增礬味，結(jié)果適得其反，這是清半夏了，現(xiàn)在如果半夏煎煮時(shí)間足夠，有毒成份就能夠破壞，一開(kāi)始讓患者先試一下，看一下咽喉有無(wú)刺激感，如果不小心吃了，可能含一勺白糖或者生姜一兩片。

講到濕熱就聊到了半夏這個(gè)藥，半夏瀉心湯治療痞癥的，我們臨床用的比較多，再提醒一下大家，有一首治療口臭的，是胃火滋盛的，還是牙齒的原因，看一下病因，如果是牙齒看下牙齒就行了，如果是胃內(nèi)濕熱內(nèi)盛的，有一首方效果很好，甘露飲這首方加減。黃連、薄荷各5克，生地、天冬、石斛、黃芩、茵陳、枳實(shí)、麥冬、枇杷葉、熟地、甘草各10克 

濕熱的要展開(kāi)有很多，我們就簡(jiǎn)單的點(diǎn)一下，這些基礎(chǔ)能夠融會(huì)貫通，對(duì)濕熱所產(chǎn)生的疾病有一個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)