*僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

2021版《歐洲卒中組織（ESO）急性缺血性卒中靜脈溶栓指南》（以下簡稱“指南”）在2021年2月19日發(fā)布于EUROPEAN  STROKE  JOURNAL，俗話說“他山之石，可以攻玉”，為給中國醫(yī)師提供一定的參考，“醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道”對指南的推薦建議進行了初步的編譯。

指南對急性缺血性卒中靜脈溶栓藥物的使用分為14大類來詳細闡述，提供了48條建議，涵蓋各類臨床常見情況，并附帶證據(jù)質(zhì)量（高、中、低、極低）和推薦強度（強、弱、缺乏相關證據(jù)），其中無足夠循證依據(jù)的建議，專家組貼心地給出了共識作為參考，接下來，讓我們一起學習吧！

1.發(fā)病4.5小時以內(nèi)的急性缺血性卒中建議阿替普酶溶栓治療（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

2.對于持續(xù)時間為4.5-9小時（已知發(fā)病時間）的急性缺血性卒中患者，且平掃CT之外沒有其他高級腦成像，建議不要靜脈溶栓（強推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。

3.對于持續(xù)時間為4.5-9小時 （發(fā)病時間明確）且CT或MRI核心/灌注不匹配*的缺血性卒中患者，以及不適合或未計劃機械取栓的患者，建議阿替普酶靜脈溶栓（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

*：使用自動化處理軟件評估核心/灌注不匹配（core/perfusion mismatch），定義如下：

梗死核心體積<70ml；嚴重低灌注容積/梗死核心容積>1.2；不匹配體積>10ml；rCBF<30%（CT灌注）或ADC<620m2/s（擴散MRI）；Tmax>6s（灌注CT或灌注MRI）。

4.對于醒后卒中患者，如果最后被見到正常的時間大于4.5小時以上，MRI DWI-FLAIR不匹配，并且不適合或未計劃機械取栓，建議用阿替普酶靜脈溶栓（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

5.對于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果從睡眠中點開始的9小時內(nèi)CT或MRI核心/灌注不匹配*（*同前），并且不適合或未計劃機械取栓，建議阿替普酶靜脈溶栓（強推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。

6.對于發(fā)病時間<4.5h且不符合取栓條件的患者，我們建議使用阿替普酶而不是替奈普酶進行靜脈溶栓（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

7.對于發(fā)病時間<4.5h伴大血管閉塞且符合取栓條件的患者，在取栓前考慮靜脈溶栓，我們建議使用0.25mg/kg的替奈普酶，而不是使用0.9mg/kg的阿替普酶（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

8.對于發(fā)病時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，我們建議標準劑量的阿替普酶（0.9mg/kg）優(yōu)于低劑量的阿替普酶（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

9.對于發(fā)病時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，建議在靜脈溶栓24小時內(nèi)不使用抗血栓藥物，并且不把抗血栓藥物作為阿替普酶靜脈溶栓的輔助治療（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

10.對發(fā)病時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，建議在接受靜脈溶栓的患者中不要進行超聲增強溶栓（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

11.對發(fā)病時間<4.5小時，年齡>80歲的急性缺血性卒中患者，建議使用阿替普酶靜脈溶栓（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

12.對發(fā)病時間<4.5h，伴多種疾病、虛弱或既往殘疾的急性缺血性卒中患者，建議使用阿替普酶靜脈溶栓（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

13.對發(fā)病時間<4.5h的急性輕度致殘性缺血性卒中患者，我們建議使用阿替普酶靜脈溶栓（強推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。

14.發(fā)病時間<4.5h的急性輕度非致殘性缺血性卒中患者，建議不進行靜脈溶栓（弱推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。

15.發(fā)病時間<4.5h的急性輕度非致殘性缺血性卒中患者，并且已證實存在大血管閉塞，沒有足夠的證據(jù)提出循證建議（相關證據(jù)不足）。

16.對發(fā)病時間<4.5h且神經(jīng)癥狀迅速改善的急性缺血性卒中患者，沒有足夠的證據(jù)提出建議。請參見下面的專家共識聲明（相關證據(jù)不足）。

17.發(fā)病時間<4.5h的嚴重急性缺血性卒中患者中，我們建議使用阿替普酶靜脈溶栓（強推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。

18.對發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中，由CT上早期缺血變化的程度定義的重癥卒中患者，我們建議在特定的病例中考慮使用阿替普酶靜脈溶栓（見以下專家共識聲明）（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

19.發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，若收縮壓持續(xù)>185mmHg或舒張壓>110mmHg（即使在降壓治療后）的患者，我們不建議進行靜脈溶栓（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

20.發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，血壓超過185/110mmHg（隨后降到185/110mmHg以下）的患者，我們建議使用阿替普酶靜脈溶栓（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

21.發(fā)病時間<4.5小時急性缺血性卒中患者，且己知卒中前高血壓病史，建議阿替普酶靜脈溶栓治療（強推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。

22.發(fā)病時間<4.5h急性缺血性卒中患者，血糖>22.2mmol/L（400mg/Dl），建議阿替普酶溶栓治療（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

靜脈溶栓不應阻止高血糖的急性缺血性卒中患者接受胰島素治療。

23.發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中伴已知既往糖尿病病史的患者，建議使用阿替普酶進行靜脈溶栓（強推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。

24.發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中前使用了單一或雙重抗血小板藥物，建議阿替普酶靜脈溶栓（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

25.發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，使用過維生素k拮抗劑且國際標準化比值（INR）≤1.7，建議阿替普酶靜脈溶栓（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

26.發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，使用過維生素k拮抗劑且INR> 1.7，建議不溶栓（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

27.發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，使用過維生素k拮抗劑且凝血檢驗結果未知，建議不溶栓（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

28.發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中發(fā)病前的48小時內(nèi)使用了NOACs，并且沒有可用的特定凝血檢驗（即xa因子抑制劑的抗Xa活性、達比加群的凝血酶時間或NOACs血藥濃度），建議不溶栓（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

29.發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中發(fā)病前48小時內(nèi)使用了NOACs，并且抗Xa活性<0.5U/ml （Xa因子抑制劑）或凝血酶時間<60s （直接凝血酶抑制劑）的患者，沒有足夠的證據(jù)提出循證建議（相關證據(jù)不足，見下方專家共識）。

30.發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中發(fā)病前48小時內(nèi)使用了達比加群，沒有足夠的證據(jù)來推薦或反對使用依達賽珠單抗（達比加群特異性逆轉劑）和阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合治療，而不是不溶栓（相關證據(jù)不足，見下方專家共識）。

32.發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，在開始靜脈溶栓前血小板計數(shù)未知，且沒有理由期望出現(xiàn)異常值，建議在等待實驗室檢查結果同時開始阿替普酶靜脈溶栓（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

33.發(fā)病時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，如果14天內(nèi)接受了不可壓迫部位（例如腹、胸、顱內(nèi)、血管化良好的組織或大動脈）大手術，后續(xù)內(nèi)出血可能導致嚴重出血，建議不溶栓（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

34.發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，既往顱內(nèi)出血史，沒有足夠的證據(jù)提出循證建議（相關證據(jù)不足，見下方專家共識）。

35.發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，有腦微出血表現(xiàn)，如果腦微出血負荷未知或己知較低（例如<10個），建議阿替普酶靜脈溶栓（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

36.發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，有腦微出血表現(xiàn)，如果腦微出血負荷已知較高（例如>10個），建議不溶栓（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

37.發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，如果有輕到中度白質(zhì)病變，建議阿替普酶靜脈溶栓（強推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。

38.發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，如果有重度白質(zhì)病變，建議阿替普酶靜脈溶栓（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

39.對于持續(xù)時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，如果有未破裂腦動脈瘤，建議阿替普酶靜脈溶栓（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

40.對于持續(xù)時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，以及在過去三個月內(nèi)有缺血性卒中病史的患者，沒有足夠的證據(jù)循證推薦，請參閱專家共識（相關證據(jù)不足）。

41.發(fā)病時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病時伴有癲癇發(fā)作，并且不懷疑卒中模擬病、沒發(fā)現(xiàn)嚴重頭外傷，建議阿替普酶靜脈溶栓（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

42.對發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中合并主動脈弓夾層的患者，建議不溶栓（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

43.對發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中合并孤立性頸動脈夾層的患者，建議阿替普酶靜脈溶栓（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

44.對發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中合并顱內(nèi)動脈夾層的患者，沒有足夠的證據(jù)提出建議。請參閱下述專家共識（相關證據(jù)不足）。

45.對發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在最近7天內(nèi)有亞急性（> 6小時） ST段抬高心肌梗死，建議不溶栓（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

46.對發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在最近3個月內(nèi)有非ST段抬高心肌梗死，建議阿替普酶靜脈溶栓（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

47.對發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在最近1周至3個月之間有ST段抬高心肌梗死，沒有足夠的證據(jù)提出建議。請參閱下述專家共識（相關證據(jù)不足）。

48.對發(fā)病時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，如果確診或疑診感染性心內(nèi)膜炎，建議不溶栓（強推薦，弱質(zhì)量證據(jù)）。

參考文獻：

[1]Berge E, Whiteley W, Audebert H, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal. February 2021. doi:10.1177/2396987321989865