另，雖然是4月1日發(fā)文，但絕非愚人節(jié)玩笑哦。

自體動靜脈內(nèi)瘺建立之后，最早多久可以啟用？

這個問題，對于廣大血液透析從業(yè)者來說，似乎并不是什么太大的問題。原因很簡單：各個指南以及中國的專家共識早已給出了所謂的“標(biāo)準(zhǔn)答案”。

去年發(fā)布的歐洲內(nèi)瘺圍術(shù)期指南（點(diǎn)擊藍(lán)色字體文字可直接跳轉(zhuǎn)到相關(guān)文章）里，對此問題是如此建議的：

自體動靜脈內(nèi)瘺

6.1. 對于需要血液透析的成人，我們建議其自體動靜脈內(nèi)瘺可在建立4周后，通過臨床檢查判斷可用于穿刺時進(jìn)行首次穿刺。（2C）

6.2. 對于需要血液透析的成人，我們推薦反對在建立自體動靜脈內(nèi)瘺2周之內(nèi)進(jìn)行穿刺。（1B）

6.3. 對于需要血液透析的成人，我們建議反對在建立自體動靜脈內(nèi)瘺2-4周內(nèi)進(jìn)行穿刺，除非提前進(jìn)行穿刺可避免中心靜脈導(dǎo)管的置管。（2C）

其他一些國外通路指南對此問題也分別做出了各自的建議，比如：

日本的JSDT 2015通路指南建議：

自體AVF可在手術(shù)后2周以后進(jìn)行穿刺（2C）；

2018年發(fā)表的歐洲血管外科協(xié)會血管通路指南（ESVS）建議：

AVF應(yīng)于術(shù)后4-6周開始穿刺......（IIa-B），

術(shù)后2周內(nèi)通常不建議進(jìn)行穿刺，（III-C），

特定情況下，可考慮術(shù)后2-4周內(nèi)，在嚴(yán)密監(jiān)測情況下進(jìn)行穿刺。（IIIb-B）

西班牙血管通路指南（GEMAV） 2015建議：

推薦自體AVF在術(shù)后2周內(nèi)不進(jìn)行穿刺，何時開始可以穿刺應(yīng)基于患者的具體情況決定。

而2019年出版的《中國血液透析用血管通路專家共識（第二版）》里，對此問題是做如下推薦的：

吊詭的是，新出版的美國KDOQI通路指南2019更新對此問題卻沒有明確的建議。

不過，通過上述各個指南或共識的描述，我們大體上可以得出幾個時間截點(diǎn)：一是術(shù)后2周，二是術(shù)后4-6周，第三就是術(shù)后8-12周。

通常認(rèn)為，剛剛建立2周之內(nèi)的自體內(nèi)瘺尚處于成長期間，尚未達(dá)到成熟標(biāo)準(zhǔn)。即使通過超聲檢查，其三項(xiàng)指標(biāo)能夠達(dá)到所謂的成熟內(nèi)瘺標(biāo)準(zhǔn)，即靜脈內(nèi)經(jīng)＞6mm（國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)5mm），自然流量＞600ml/min（國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)500ml/min）以及距皮下深度＜6mm，但通常還是不建議過早啟用的。

理由主要包括：

雖然部分內(nèi)瘺流量足夠，但由于靜脈管壁尚未完成增生增厚的過程，穿刺失敗的概率要明顯高于成熟內(nèi)瘺；

此外，由于管壁與皮下組織之間尚未形成堅韌的結(jié)締組織增生，所以，穿刺后發(fā)生局部血腫，甚至假性動脈瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率也明顯高于成熟內(nèi)瘺。

因此，內(nèi)瘺建立之后至少要等一個月（四周），即使著急，最好也要等半個月（2周）之后再開始穿刺，基本上是放之四海而皆準(zhǔn)的共識。

根據(jù)上述描述，可以推論，各大指南不建議早期啟用內(nèi)瘺主要是出于兩方面考慮：

一是剛剛建立的內(nèi)瘺或許尚不符合所謂的“成熟”標(biāo)準(zhǔn)，或不能滿足臨床透析中血泵速之最低需求；

另一方面，則是出于安全性方面的考慮：動輒出血、血腫，甚至壓迫內(nèi)瘺導(dǎo)致狹窄閉塞，很容易嚇跑醫(yī)生護(hù)士的。

不過，凡事都有例外。

臨床上，有部分患者的血管自然條件非常之好，術(shù)前檢查，自然狀態(tài)下靜脈管徑就可達(dá)到3-4mm，動脈觸診搏動良好。對于此部分患者，建立完內(nèi)瘺之后，即刻即可達(dá)到很好的流量。

那么，內(nèi)瘺建立之后即刻或者24小時之內(nèi)，內(nèi)瘺流量到底能達(dá)到多少呢？

石家莊張麗紅團(tuán)隊(duì)早在2017年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24小時后，內(nèi)瘺流量平均可達(dá)到540ml/min，很顯然，這個數(shù)字是符合我國556的成熟標(biāo)準(zhǔn)的。

圖片來源：徐元愷,甄景琴,張文云,段青青,張麗紅 前臂腕部自體動靜脈內(nèi)瘺建立后的動脈重構(gòu)研究 中華血管外科雜志 2017 年 8 月第 2 卷第 3 期

所以，內(nèi)瘺建立后極早期，動靜脈系統(tǒng)就已經(jīng)發(fā)生了快速的結(jié)構(gòu)重構(gòu)。有人把這種重構(gòu)叫做“急性重構(gòu)”，而與之相對應(yīng)的，發(fā)生在術(shù)后24小時以后的重構(gòu)，則被命名為“結(jié)構(gòu)重構(gòu)”。

通過以上文獻(xiàn)，可以判斷，其實(shí)，對于自體血管條件比較好的患者來說，術(shù)后即刻，內(nèi)瘺流量就已經(jīng)基本達(dá)到或接近我們所謂的“成熟”標(biāo)準(zhǔn)了，因此，第一方面的顧慮理應(yīng)不成問題。

那么，第二方面，也就是安全性方面呢？我們是否有能力最大限度上規(guī)避出血性并發(fā)癥的發(fā)生呢？

有。

在這方面，近幾年以來，其實(shí)最主要的是超聲在血管通路中的應(yīng)用越來越廣泛，其中重要一條就是超聲實(shí)時引導(dǎo)下的穿刺。在超聲的引導(dǎo)下，針尖進(jìn)入血管的過程全程可視，可以保證針尖位于管腔真腔內(nèi)，從而避免發(fā)生穿破側(cè)壁、后壁等問題。

凡爾賽一下：如圖所示，我們一家小作坊式的中心已經(jīng)配備有三臺不同型號的超聲了

另外，還有一種情況是：由于剛剛建立的內(nèi)瘺靜脈尚未完成管壁增厚的進(jìn)程，所以，一旦穿刺鋼針稍微一活動，其與血管的接觸就不是一個點(diǎn)了，很可能被劃傷，成為一條線。類似情況，臨床上其實(shí)也時有發(fā)生的。

有無辦法減少這種概率呢？

有的。那就是透析專用的套管針，近些年來也越來越多地在臨床上使用了。

這是我中心采購的日本進(jìn)口的透析專用套管針

與傳統(tǒng)的鋼針不同，套管針穿刺成功之后，在體內(nèi)存留的不是堅硬的鋼管結(jié)構(gòu)，而是不同塑料材料的軟管結(jié)構(gòu)，因此，發(fā)生劃傷的可能性更小，進(jìn)而發(fā)生出血性并發(fā)癥的可能性也就更小一些。

綜合以上分析，似乎之前各大指南對2周以內(nèi)穿刺的禁忌似乎都是有可能得到解決的，那就是：

充分評估內(nèi)瘺流量的基礎(chǔ)之上，超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺，避免出血性并發(fā)癥的發(fā)生。

從2020年8月起，我中心開始嘗試著對于部分內(nèi)瘺建立術(shù)后患者，根據(jù)病情極早期地啟用內(nèi)瘺，部分患者甚至術(shù)后即刻啟用，目前已經(jīng)累積了8例患者的資料，總體來看，結(jié)果是可以接受的。請看下表：

接下來，我們從中選取一個具有代表性的病例分享如下：

男性，78歲，因面及雙下肢水腫，呼吸困難一個月于2020年5月在某院住院，確診為ANCA相關(guān)性血管炎導(dǎo)致的腎損傷，并開始血液透析治療，同時，給予激素+環(huán)磷酰胺治療。血管通路為右頸內(nèi)靜脈TCC（NTC更換為TCC）。

患者2020年6月轉(zhuǎn)入我中心繼續(xù)接受充分正規(guī)的血液透析治療，血管通路仍選擇為右頸內(nèi)靜脈TCC。自2020年8月起，患者TCC偶發(fā)失功，給予“尿激酶”溶栓等治療措施有效。建議患者建立自體動靜脈內(nèi)瘺或其他長期血管通路做為替代，患者未接受。

2020年10月5日，周一，患者透析中出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱癥狀，診斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）。

10月7日，周三，建議患者股靜脈置管，被拒絕，查看左前臂血管條件較好（具體如下圖），或可建立內(nèi)瘺后直接穿刺，遂建議患者行左前臂AVF成形術(shù)，同意。

當(dāng)天上午行左前臂手腕部標(biāo)準(zhǔn)位置頭靜脈-橈動脈動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，術(shù)式為端側(cè)吻合。術(shù)前評估手腕部橈動脈內(nèi)徑2.5mm，頭靜脈內(nèi)徑（自然狀態(tài)）2.8mm，（束臂）3.5mm。手術(shù)過程順利，術(shù)后可觸及明顯震顫。即刻測量橈動脈內(nèi)徑2.8mm，頭靜脈內(nèi)徑4.3mm，肱動脈流量450ml/min。

術(shù)中情況，供圖：當(dāng)時在我中心進(jìn)修學(xué)習(xí)的徐州中醫(yī)院王金龍醫(yī)生

因患者TCC溶栓失敗，當(dāng)天術(shù)后即刻啟用左前臂動靜脈內(nèi)瘺做為血管通路，使用鋼針穿刺，超聲引導(dǎo)下穿刺，確保穿刺成功，Qb220-240ml/min。

2020年10月7日，此患者AVF術(shù)后即刻穿刺時照片，供圖：王金龍

之后，該患者繼續(xù)使用左側(cè)內(nèi)瘺做為血透通路至今，并于2020年10月12日拔除右頸內(nèi)靜脈TCC。該患者至今未發(fā)生嚴(yán)重血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥。

2021年3月24日復(fù)查內(nèi)瘺情況，視診內(nèi)瘺側(cè)肢體無出血、破潰、腫脹、血管瘤等并發(fā)癥，觸診震顫強(qiáng)烈，前臂瘺體靜脈未觸及明顯搏動，超聲提示吻合口近端頭靜脈略有狹窄趨勢，內(nèi)瘺流量638ml/min，RI 0.6

再看一下我們8位患者的數(shù)據(jù)統(tǒng)計表：

前文所述的即2號病例，除了此例之外，其他7例患者也都是在兩周之內(nèi)啟用的內(nèi)瘺。

可以看到，針對這幾個病例，我們統(tǒng)計的術(shù)后即刻流量數(shù)據(jù)，均＞300ml/min，雖然并不嚴(yán)格滿足＞500的要求，但實(shí)際上，也是可以滿足臨床Qb的需要的。

此外，我們大部分病例在早期采取的是軟針穿刺，且大部分是超聲引導(dǎo)下穿刺，并發(fā)癥發(fā)生率很低，術(shù)后幾個月的隨訪期內(nèi)發(fā)生狹窄性病變并采取PTA措施的也僅有1例。

通過上述數(shù)據(jù)顯示，針對部分臨床上確有必要早期透析的患者，在內(nèi)瘺建立之后，并不一定拘泥于2周或4周的時間上的限制，只要評估到位，且有充分的技術(shù)保障，完全可以超越2周以內(nèi)這個極限的。至少我們早期的這些嘗試看起來，是比較成功的。

這樣做到底算是違反原則的蠻干呢？還是有一定科學(xué)依據(jù)的創(chuàng)新呢？相信您心中已經(jīng)有了看法。但至少，如此一番操作可以大大減少中心靜脈置管的使用，而置管本身帶來的問題，比如置管急性并發(fā)癥、比如感染、比如纖維鞘形成、比如遠(yuǎn)期的中心靜脈狹窄甚至閉塞等，或許要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于內(nèi)瘺出點(diǎn)血這點(diǎn)事。

讓我們再看一下一張來自于DOPPS研究中的真實(shí)數(shù)據(jù)統(tǒng)計圖，看看日本、歐洲和美國實(shí)際內(nèi)瘺建立后首次穿刺時間的差異：

Pisoni RL, Zepel L, Fluck R, et al. International Differences in the Location and Use of Arteriovenous Accesses Created for Hemodialysis: Results From the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2018 Apr;71(4):469-478.

在這張來自于2018年AJKD雜志一篇論著的截圖中，大家可以重點(diǎn)看一下日本的數(shù)據(jù)，盡管JSDT并不建議2周內(nèi)啟用內(nèi)瘺，可他們實(shí)際上，中位啟用時間僅10天左右，且有極少一部分患者在術(shù)后很早就開始啟用了。

所以，成功建立內(nèi)瘺之后，到底多久可以啟用？只要患者的瘺流量足夠，您的技術(shù)和設(shè)備足夠到位的話，早一些，再早一些，甚至術(shù)后即刻啟用，也并不是天方夜譚。

全文完。