2021年2月27日，喜劇演員吳孟達(dá)因肝癌逝世的消息在網(wǎng)上迅速傳開。人們都在哀悼，哀悼又一個(gè)巨星隕落了，哀悼周星馳失去了一個(gè)好搭檔，哀悼80后的快樂童年消失了……然而由于早期肝癌在臨床并無明顯特征可識(shí)別，發(fā)現(xiàn)的時(shí)候大多數(shù)是肝癌晚期。因此，如果早期發(fā)現(xiàn)肝癌，可以極大提高治療效果。而肝臟疾病通常伴隨著皮膚狀態(tài)改變，那么有哪些皮膚變化可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟疾病的產(chǎn)生呢？我們接下來看看。

肝臟疾病的膚色改變包括黃疸和色素沉著。黃疸是由于大量肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死，導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)的膽紅素釋放入血，再加上毛細(xì)膽管結(jié)構(gòu)破壞，膽紅素排出受阻，反流入血所致。鞏膜和軟腭黃染是黃疸的最早表現(xiàn)（圖1）。黃疸時(shí)牙齦與汗液可呈綠色。

由于促皮質(zhì)激素釋放因子受抑，腎上腺皮質(zhì)功能減退，促黑素增加，慢性肝病患者表現(xiàn)為面部色素沉著增加，面色黑黃，晦暗無光，即肝病面容（圖2）。所有慢性肝病患者均有皮膚泥灰色改變。

圖1. 黃疸（圖片來源網(wǎng)絡(luò)）

圖2. 肝病面容（圖片來源網(wǎng)絡(luò)）

• △蜘蛛痣

蜘蛛痣，又稱蜘蛛狀毛細(xì)血管擴(kuò)張 癥（spider telangiectasia）、蜘蛛狀血管瘤（spider angioma），由狀如蜘蛛體的細(xì)小動(dòng)脈性紅色丘疹和放射狀擴(kuò)張的毛細(xì)血管即所謂蜘蛛腳構(gòu)成。痣體有動(dòng)脈性搏動(dòng)，所以也稱為動(dòng)脈性蜘蛛痣（arterial spider nevus）。肝病患者肝功能減退后，肝臟對(duì)雌激素及醛固酮滅活減少，雌激素增多刺激毛細(xì)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌。肝硬化患者有全身高循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)，蜘蛛狀毛細(xì)血管擴(kuò)張癥是此種循環(huán)的皮膚表現(xiàn)。肝臟疾患包括膽汁性肝硬化、轉(zhuǎn)移性肝腫瘤可為多發(fā)性蜘蛛痣的發(fā)病因素。

皮損大小不等，大者直徑達(dá)1.5cm（圖3-4），中央鮮紅色丘疹粟粒大小，略高出皮面，稱蜘蛛體，以玻片壓診法見有搏動(dòng)，體旁為放射狀擴(kuò)張的毛細(xì)血管，血液從蜘蛛體流入蜘蛛腳，再進(jìn)入周圍毛細(xì)血管。當(dāng)壓迫中央蜘蛛體，擴(kuò)張的毛細(xì)血管可暫時(shí)消退。蜘蛛痣好發(fā)于軀干上半部。損害常為單個(gè)，發(fā)生于肝硬化、丙型肝炎、肝臟惡性疾病和其他肝功能不良者常為多發(fā)，且常伴掌紅斑。蜘蛛狀血管瘤為嚴(yán)重慢性肝病患者的特征性損害。蜘蛛痣高度發(fā)展時(shí)可呈草莓狀血管瘤的表現(xiàn)。有時(shí)隨著肝功能改善，蜘蛛痣可消失。因此多發(fā)者，應(yīng)檢查有無肝硬化、肝癌或其他原因的肝功能不良，給予相應(yīng)的治療。

圖3. 蜘蛛痣（圖片來源 中國(guó)皮膚病性病圖鑒 朱學(xué)俊等主編）

圖4.  一例丙型肝炎相關(guān)性肝硬化患者的巨型蜘蛛痣（圖片來源 PMID: 26539373）

• △腹壁靜脈曲張
  

又稱海蛇頭，為發(fā)生在人體腹部的一種血管的結(jié)構(gòu)改變。正常的腹壁淺靜脈的血流量很少，由于肝臟損傷等原因，引發(fā)了門靜脈高壓，臍靜脈血流穿過臍，大量血液流向了腹壁淺靜脈，以臍為中心向四周呈放射狀曲張。外觀上看患者的腹部肚臍周圍出現(xiàn)扭曲的、無形態(tài)規(guī)律的、紫黑色或紫紅色的膨隆靜脈，用手按壓這些靜脈，觸感通常較為柔軟（圖5）。

圖5. 腹部靜脈曲張（圖片來源 PMID: 24806162）

• △掌紅斑

掌紅斑可由多種原因引起，常見有內(nèi)臟病變和其他皮膚病，見于胰腺癌轉(zhuǎn)移至肝臟、酒精性脂肪肝、肝硬化、移植物宿主反應(yīng)等。紅斑發(fā)生于手掌部，特別位于大小魚際部位。紅斑境界清楚，壓之褪色（圖6），可持續(xù)多年，無自覺癥狀，常合并蜘蛛痣。有時(shí)紅斑彌漫全手掌，可蔓延至手指背側(cè)面。有時(shí)類似紅斑狼瘡的手掌改變。主要針對(duì)病因治療。

圖6. 掌紅斑（圖片來源PMID: 30926213）

• △網(wǎng)狀青斑

網(wǎng)狀青斑是以皮膚上有特征性網(wǎng)狀或樹枝狀分布的青紫色斑，并因寒冷刺激加劇的一種疾病。網(wǎng)狀青斑的顏色是由于吻合區(qū)小動(dòng)脈痙攣，血黏度增高和（或）血栓，毛細(xì)血管和細(xì)血管擴(kuò)張及血管內(nèi)血液停滯，導(dǎo)致去氧血積聚在靜脈叢所致。網(wǎng)狀青斑可分為特發(fā)性和癥狀性兩類，后者可繼發(fā)于肝損害、原發(fā)性高血壓、結(jié)核、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等，病變好發(fā)于足、下肢，偶爾累及軀干和上肢，皮損為紅色、青紫色網(wǎng)狀或樹枝狀斑紋，斑紋間皮膚正常或蒼白（圖7）?？捎休p度水腫，一般無自覺癥狀，遇冷時(shí)皮損加重，或訴有麻木、隱痛或刺痛感。早期去除病因或予保暖后癥狀可消退，日久后血管可發(fā)生持久性擴(kuò)張或見毛細(xì)血管擴(kuò)張。皮損常對(duì)稱，有時(shí)呈分枝狀結(jié)構(gòu)、不對(duì)稱、不規(guī)則，可伴紫癜、結(jié)節(jié)、潰瘍和萎縮性瘢痕。

圖7. 網(wǎng)狀青斑（圖片來源PMID: 28073520）

• △小腿潰瘍

小腿潰瘍，又稱靜脈曲張性潰瘍（varicous ulcer），見于活動(dòng)性肝硬化患者。它是靜脈壓持續(xù)升高及其對(duì)微血管系統(tǒng)繼發(fā)作用的結(jié)果。潰瘍常位于內(nèi)踝上方和小腿內(nèi)側(cè)下1/3處。潰瘍基底水腫、暗紅，有豐富的肉芽組織和新形成的毛細(xì)血管，表面覆以漿液或腐肉，常有厚痂。周邊色素沉著、水腫、硬化和濕疹樣改變（圖8）。潰瘍一旦形成，難以愈合，病程長(zhǎng)，即使愈合也極易復(fù)發(fā)。

圖8. 小腿潰瘍 （圖片來源 中國(guó)皮膚病性病圖鑒 朱學(xué)俊等主編）

• △皮膚血管炎、紫癜及皮下出血

人類肝炎病毒（HHV）感染可導(dǎo)致其他器官出現(xiàn)并發(fā)癥，累及血管是一種眾所周知的肝外表現(xiàn)，常見有皮膚和系統(tǒng)性血管炎。越來越多的證據(jù)表明病毒病原體和血管炎之間可能存在因果關(guān)系。除HDV外，其他HHV已被證實(shí)可通過不同機(jī)制參與皮膚和系統(tǒng)性血管炎的發(fā)病機(jī)制，包括病毒直接侵入血管內(nèi)皮、免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管壁損傷、自身免疫反應(yīng)和自身反應(yīng)性B細(xì)胞的刺激，以及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞受損。皮損呈多樣性，包括紅斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)、紫癜、水皰、大皰、膿皰、血皰、斑塊、淺表小結(jié)節(jié)、壞死、潰瘍等（圖9）。

圖9. 皮膚血管炎（圖片來源 PMID: 24756249）

肝臟疾病引起血漿白蛋白降低時(shí)，甲床由于水腫而變渾濁，可產(chǎn)生白甲。也可因甲板和指骨間結(jié)締組織增加，甲床血流相對(duì)減少而產(chǎn)生甲彌漫性變白，僅前端小部分尚留粉紅色。還可有平甲、反甲、脆甲、杵狀指等。肝硬化時(shí)15%的患者發(fā)生杵狀指，表現(xiàn)為指末節(jié)肥大呈鼓槌狀，甲板增厚，橫向彎曲度增加（圖10）。

圖10. A：正常人手指；B杵狀指 （圖片來源 PMID: 15928621）

?  肝病患者由于代謝紊亂，可以導(dǎo)致彌漫性休止期脫發(fā)，頭發(fā)稀疏。

?  肝源性多毛癥：肝臟產(chǎn)生性激素結(jié)合球蛋白減少，引起血清中游離睪酮水平增高，從而出現(xiàn)多毛。治療的關(guān)鍵是去除病因，積極治療原發(fā)病。

?  有嚴(yán)重肝病的患者由于肝功能減退，肝臟對(duì)雌激素滅活減少，導(dǎo)致腋毛、陰毛和胸毛脫落，同時(shí)會(huì)伴發(fā)男性乳房女性化及性欲減退。

臨床發(fā)現(xiàn)乙型病毒性肝炎常并發(fā)痤瘡樣皮疹,其它肝炎患者較少見。典型的皮損是炎癥性丘疹而不是粉刺，黑頭粉刺更少見。皮損分布通常以軀干上部和上臂為主，也可見于面部（圖11）。

圖11. 痤瘡樣皮疹（圖片來源 PMID: 24314375）

在肝臟疾病、膽汁淤積的患者中，瘙癢是一種常見的臨床表現(xiàn)，常為暫時(shí)性或持續(xù)性全身瘙癢，伴或不伴有黃疸。伴有黃疸者瘙癢可發(fā)生于黃疸出現(xiàn)前數(shù)月至1年。引起瘙癢的肝臟疾病包括原發(fā)性膽汁性肝硬化、病毒性肝炎(乙型和丙型)、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽管癌、酒精性肝硬化、自身免疫性肝炎等。瘙癢可以是全身性的，在手、足和衣服穿著過緊處瘙癢更劇烈，而顏面、頸部、陰股部則很少累及。引起瘙癢的確切物質(zhì)尚不清楚，有人認(rèn)為是血液或皮膚中膽酸所致，但是，皮膚中膽酸濃度和瘙癢強(qiáng)度無相關(guān)性。

皮膚表現(xiàn)包括:蜘蛛狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張、掌紅斑、黃疸、色素沉著、皮膚萎縮、男性陰毛脫落、皮膚紫癜、白甲等。

皮膚癥狀包括劇烈瘙癢、脫屑、色素增加以及各種類型的黃色瘤。多發(fā)生于中年女性，可伴有其他自身免疫性疾病，如CREST綜合征、硬皮病、扁平苔癬和硬化萎縮性苔癬。原發(fā)性膽汁性肝硬化與干燥綜合癥有較強(qiáng)的相關(guān)性，約10%的干燥綜合癥患者抗線粒體抗體陽性，半數(shù)以上的原發(fā)性膽汁性肝硬化患者有干燥綜合癥表現(xiàn)。

乙型肝炎病毒（HBV）感染可導(dǎo)致多種皮膚損害。20%~30%的乙型肝炎患者可發(fā)生蕁麻疹、非特異性紅斑和血清病樣癥狀?？沙霈F(xiàn)血管性水腫、多形紅斑與結(jié)節(jié)性紅斑。

小兒丘疹性肢端皮炎與HBV感染有關(guān)，皮損為小的充實(shí)性丘疹（圖12），好發(fā)于膝部、臀部、面頰與四肢，早期可伴乏力等癥狀，皮損經(jīng)6~8周自然消退。

圖12. 小兒丘疹性肢端皮炎（圖片來源PMID: 16384769）

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎與HBV相關(guān)，約20%的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者血清HBV陽性，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎是中、小動(dòng)脈的壞死性血管炎，局限在皮膚或累及多臟器?？梢娋W(wǎng)狀青斑和皮下結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)質(zhì)堅(jiān)實(shí)，有觸痛，中央可壞死（圖13）。

圖13. 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（圖片來源PMID: 20618492）

血清病樣前驅(qū)癥狀：最為常見，發(fā)生于乙型肝炎前驅(qū)期。癥狀包括蕁麻疹、血管性水腫、關(guān)節(jié)痛、蛋白尿等?？砂榈脱a(bǔ)體血癥。亦可出現(xiàn)紅斑、斑丘疹、過敏性紫癜、多形紅斑、毒性紅斑以及苔蘚樣皮炎。

特發(fā)性混合性冷蛋白血癥：本病特征為可觸及性紫癜性皮損(95%)、關(guān)節(jié)病變(45%)及腎損害(48%)?？沙霈F(xiàn)Raynaud現(xiàn)象。

過敏性毛細(xì)血管炎：皮損多見于軀干，四肢較少。為直徑3~15mm的炎癥性丘疹及結(jié)節(jié)，中央有膿皰，結(jié)痂，愈后留橢圓形萎縮性瘢痕。

約1/4慢性活動(dòng)性肝炎患者有皮膚損害，如紫癜、痤瘡、甲下出血、過敏性毛細(xì)血管炎以及紅斑狼瘡或局限性硬皮病樣的皮損。也可表現(xiàn)為軀干、四肢的炎性丘疹，中央有小膿皰，繼而結(jié)痂，痂脫落后留下萎縮性瘢痕，似種痘后瘢痕。皮疹可持續(xù)多年不退，且隨肝病病情的起伏而波動(dòng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)（第2版）[M]，南京：江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社，2017.

[2]朱學(xué)俊，孫建方，涂平等. 中國(guó)皮膚病性病圖鑒第2版[M],北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[3] Wang CR, Tsai HW. Human hepatitis viruses-associated cutaneous and systemic vasculitis. World J Gastroenterol. 2021 ;27(1):19-36.

[4]Qi, Xingshun; Han, Guohong. Abdominal-Wall Varices in the Budd–Chiari Syndrome. New England Journal of Medicine, 2014;370(19), 1829–1829.

[5] Ajit Sood , Rahul Gupta , Vandana Midha. A giant spider nevus in a patient of hepatitis C-related liver cirrhosis: A rare presentation . Int J Appl Basic Med Res. 2015;5(3):206-7.

[6] de Lorenzi, Caroline; Quenan, Sandrine . Erythema palmare hereditarum. La Presse Médicale, Presse Med. 2019 ;48(5):582-583.

[7] Varela-Veiga, Ana; Aliste, Carlos; Vázquez-Veiga, Hugo A.et al.Livedo reticularis in the legs. Med Clin (Barc). 2017 ;149(8):e41.

[8] Goeser, Megan R.; Laniosz, Valerie; Wetter, David A.. A Practical Approach to the Diagnosis, Evaluation, and Management of Cutaneous Small-Vessel Vasculitis. American Journal of Clinical Dermatology, 2014 ;15(4), 299–306.

[9]Kerith E. Spicknall; Matthew J. Zirwas; Joseph C. English III. Clubbing: An update on diagnosis, differential diagnosis, pathophysiology, and clinical relevance. J Am Acad Dermatol. 2005;52(6):1020-8 .

[10]Dessinioti, Clio; Antoniou, Christina; Katsambas, Andreas. Acneiform eruptions. Clinics in Dermatology, 2014;32(1), 24–34.

[11]Oliver Brandt; Dietrich Abeck; Raffaele Gianotti; Walter Burgdorf. Gianotti-Crosti syndrome. J Am Acad Dermatol. 2006;54(1):136-45.

[12]Aaron Joseph Morgan; Robert A Schwartz. Cutaneous polyarteritis nodosa: a comprehensive review. Int J Dermatol. 2010 Jul;49(7):750-6.

編輯  山奇