大家好，我是小白，這一期我們和大家分享的內(nèi)容是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺術(shù)。 我們知道大部分的患者進(jìn)入透析后，需要終生使用血管通路進(jìn)行透析，所以血管通路又被成為透析腎友的生命線。她是如此重要，需要我們所有的人竭盡所能來保護(hù)。今天我們邀請(qǐng)我們透析中心血管通路護(hù)理組長(zhǎng)和穿刺高手英姐來和大家一起分享她的經(jīng)驗(yàn)。

英姐你好！我其實(shí)一直很困惑，我們的內(nèi)瘺手術(shù)之后，到底應(yīng)該什么時(shí)候開始使用呢？

內(nèi)瘺到底什么時(shí)候開始穿刺，不同的國(guó)家和地區(qū)，在時(shí)間上觀點(diǎn)有些不一致，比如基礎(chǔ)病、內(nèi)瘺的類型、內(nèi)瘺的位置都會(huì)影響內(nèi)瘺開始使用的時(shí)間。 在2019年中國(guó)血管通路專家共識(shí)指出，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）建議最好在AVF成形術(shù)后8-12周以后開始穿刺，特殊情況下也要至少1個(gè)月后開始穿刺，如果用套管針穿刺，可提前到術(shù)后2-3周。對(duì)于AVF，國(guó)外有建議更早進(jìn)行穿刺的。 人工血管內(nèi)瘺（AVG）通常在術(shù)后2-3周及局部浮腫消退后方可穿刺，對(duì)于即穿型AVG，可在術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天進(jìn)行穿刺。 但是不管建議開始穿刺的時(shí)間是什么時(shí)候，前提條件一定是內(nèi)瘺成熟以后。

那么，我們?nèi)绾闻袛鄡?nèi)瘺是否成熟呢？

我們通過物理檢查及彩超檢查來評(píng)估內(nèi)瘺是否成熟。 1.物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強(qiáng)、減弱或消失；瘺體段靜脈走形平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失。 2.彩超檢查：穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5mm，距皮深度＜6mm，測(cè)定自然血流量＞500mm/min。達(dá)到以上兩點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，我們就認(rèn)為內(nèi)瘺成熟了。

啊，我明白了。我已經(jīng)知道了內(nèi)瘺什么時(shí)候可以穿刺，那么我們應(yīng)該如何進(jìn)行穿刺？

就如你前邊所說的，血管通路就是透析腎友的生命線，所以，內(nèi)瘺的穿刺，需要有一個(gè)通路小組進(jìn)行評(píng)估、規(guī)劃。 我們透析中心通路小組由腎科醫(yī)師、通路醫(yī)師、透析護(hù)理組長(zhǎng)組成，主要負(fù)責(zé)內(nèi)瘺穿刺方案制定、內(nèi)瘺定期評(píng)估、疑難內(nèi)瘺的穿刺等。目前我中心采用的穿刺方案有2種，包括繩梯穿刺、扣眼穿刺。對(duì)于AVG，采用繩梯穿刺。 區(qū)域穿刺因?yàn)槿菀仔纬杉傩詣?dòng)脈瘤、皮膚變薄、出血時(shí)間延長(zhǎng)等，目前我們中心不采取該穿刺方法。

繩梯穿刺

1.使用全程血管，每次透析，使用兩個(gè)新的穿刺點(diǎn)，選擇盡量多的點(diǎn)，平鋪在整一條血管上。動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)距離盡量遠(yuǎn)，靜脈穿刺點(diǎn)在近心端，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)在遠(yuǎn)心端，并且盡量遠(yuǎn)離吻合口。其中2018年歐洲血管通路專家共識(shí)提出，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)相隔至少5cm，距離吻合口至3cm。

2.穿刺針的選擇，在內(nèi)瘺使用最初階段，我們使用17G穿刺針，待內(nèi)瘺使用一段時(shí)間后，我們主要根據(jù)所需血流量選擇穿刺針。一般17G穿刺針用于200-250ml/min的血流量，16G穿刺針用于250-300ml/min的血流量，大于300ml/min的血流量需要更大的穿刺針，我們中心的患者一般血流量不超過300ml/min。PS：我們的穿刺針是帶有背孔的，帶有背孔的穿刺針在穿刺成功后不需要旋轉(zhuǎn)，并且在透析過程中更穩(wěn)定。

3.穿刺角度，AVF的穿刺角度是20-30°，AVG的穿刺角度比AVF大一點(diǎn)。2018年歐洲血管通路專家共識(shí)提到AVF的穿刺角度是25°，AVG的穿刺角度是45°。

4.穿刺方向，靜脈穿刺點(diǎn)的方向必須朝向近心方向，因?yàn)檫@樣可以減少再循環(huán)，而動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的方向既可以朝向近心方向也可以朝向遠(yuǎn)心方向。2018年歐洲的血管通路專家共識(shí)認(rèn)為目前沒有證據(jù)證明朝向近心方向或是朝向遠(yuǎn)心方向更有優(yōu)勢(shì)；2019年我國(guó)血管通路專家共識(shí)推薦動(dòng)脈穿刺點(diǎn)朝向近心方向，尤其是靠近吻合口位置的時(shí)候。我們認(rèn)為，朝向近心方向在透析過程中更容易形成湍流，更容易導(dǎo)致內(nèi)膜的損傷，但是拔針后可以相對(duì)減少出血及內(nèi)膜修復(fù)時(shí)間。但是還需要更多的試驗(yàn)來證明。 5.關(guān)于針尖斜面的方向目前是有爭(zhēng)議的，所以我們?cè)诖┐虝r(shí)主要根據(jù)血管的情況及個(gè)人穿刺習(xí)慣。

扣眼穿刺

目前我們中心開展的扣眼穿刺主要用于對(duì)疼痛非常敏感、血管條件差以及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不適合采用繩梯穿刺的腎友，但是一般個(gè)人衛(wèi)生差、高血壓難以控制的腎友我們不推薦采用扣眼穿刺。 扣眼穿刺需要注意一下幾點(diǎn)： 1.需要反復(fù)在同一點(diǎn)、同一角度、同一深度、同一個(gè)護(hù)士進(jìn)行穿刺，在使用6-10次銳針穿刺建立隧道后，使用鈍針穿刺以避免對(duì)隧道的損傷。 2.兩個(gè)穿刺點(diǎn)的選擇需要避開動(dòng)脈瘤并且相隔5cm。 3.穿刺針至少暴露2mm，以避免扣眼位置形成大的血痂。 非常感謝英姐詳細(xì)的解說，這穿刺看似簡(jiǎn)單，里邊還真是學(xué)問大。我今天的收獲非常大，期待你以后更多的分享。謝謝。 謝謝大家。希望我們一起為血管通路的維護(hù)努力。