血常規(guī)通常只看4個數(shù)值（見下表）就夠了，分別是白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白和血小板。下表還羅列了當(dāng)這4個指標(biāo)異常時通過CTCAE評價嚴(yán)重程度，通常分為1-4級，分級越高，風(fēng)險越高。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、貧血的CTCAE分級如下圖所示：中文名 | 白細(xì)胞（×109/L） | 中性粒細(xì)胞 絕對值（×109/L） | 血紅蛋白（g/L） | 血小板（×109/L） |
英文縮寫 | WBC | Neut# | HGB | PLT |
正常值（不同醫(yī)院可能有區(qū)別） | 3.5-9.5 | 1.8-6.3 | 130-175 | 125-350 |
化療后出現(xiàn)下降的嚴(yán)重程度分級 |
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I級（輕度） | 3.0-正常值下限 | 1.5-正常值下限 | 100-正常值下限 | 75-125 |
II級（中度） | 2.0-3.0 | 1.0-1.5 | 80-100 | 50-75 |
III級（重度） | 1.0-2.0 | 0.5-1.0 | ＜80，需要輸血 | 25-50 |
IV級（極重度） | ＜1.0 | ＜0.5 | 危及生命 | ＜25 |
下圖是引用來源于原版本的圖片：
（需要注意的是，I級的下降是安全的，甚至可以繼續(xù)化療，比如白細(xì)胞3.2或者血小板80，都可以不處理直接進(jìn)行下一周期化療。警告，比如白細(xì)胞3.2，打完升白針后升至＞10然后開始化療，實際反而會導(dǎo)致后續(xù)白細(xì)胞更嚴(yán)重下降，原理在最后敘述）。當(dāng)患者復(fù)查血常規(guī)，出現(xiàn)白細(xì)胞下降、貧血或血小板減少時，有專門的NCCN指南來指導(dǎo)如何治療，現(xiàn)在已經(jīng)是2020版本，如下圖所示，里面有非常多的定義和知識，比較復(fù)雜，本章主要講解化療后白細(xì)胞減少的一些內(nèi)容。
白細(xì)胞下降是最常見的化療毒副反應(yīng)之一，中性粒細(xì)胞屬于白細(xì)胞中的最重要的一類，一般占比50-70%，是防止人體被感染的重要成分。中性粒細(xì)胞在細(xì)菌感染后其比例及絕對數(shù)值會出現(xiàn)升高，臨床經(jīng)?？捎脕砗筒《净蛘咂渌≡w感染區(qū)別。需要注意的是，中性粒細(xì)胞數(shù)量的重要性大于白細(xì)胞，直接決定了患者的感染風(fēng)險。舉例：如果一個患者白細(xì)胞3.5×109/L，接近正常，中性粒細(xì)胞只有15%，也就是顯著下降的時候，患者的感染風(fēng)險仍然明顯增加。（通常來說，只要白細(xì)胞＞3000/mm3，中性粒細(xì)胞＞1500/mm3，感染的風(fēng)險很低）我們?yōu)槭裁磽?dān)心白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞下降，實際就是害怕出現(xiàn)感染，可以是細(xì)菌、病毒或者真菌。嚴(yán)重的感染可以導(dǎo)致死亡，中性粒細(xì)胞下降越明顯，感染風(fēng)險越升高。最嚴(yán)重的時候中性粒細(xì)胞出現(xiàn)極度下降，其計數(shù)低于0.5×109/L時，臨床稱為粒缺狀態(tài)。如果粒缺后出現(xiàn)發(fā)熱，屬于化療急癥，有精確定義，指的是中性粒細(xì)胞絕對值計數(shù)小于0.5×109/L，單次體溫＞38.3度，或者2次體溫大于38度（間隔2小時以上），如下圖所示。
粒缺合并發(fā)熱是每個腫瘤內(nèi)科醫(yī)生都如臨大敵的疾病，因為有10%左右的死亡率，難以讓人接受。當(dāng)然，目前預(yù)防性長效升白針的應(yīng)用，可以減少粒缺合并發(fā)熱的出現(xiàn)（指的是化療輸液結(jié)束后24-48小時內(nèi)注射預(yù)防性長效G-CSF，藥物可以緩慢釋放動員骨髓中粒細(xì)胞釋放）。首先介紹CTCAE，本文中使用的是 5.0版本（見下圖），用來評估化療各種指標(biāo)的異常以及癥狀的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)一步處理。一般分成4級，1級只是輕微異常降，不需處理，觀察即可，2級嚴(yán)重一些，有時需要對癥處理，有時觀察，3-4級就是嚴(yán)重的不良反應(yīng)，需要及時處理?？傆嬕还灿?50多頁，比較復(fù)雜，因此推薦可以下載一個app，名稱叫藥研社，打開后就可以方便的查詢化療相關(guān)毒副作用的嚴(yán)重程度。
重要提示：
1、即使是同一分級，風(fēng)險也和患者狀態(tài)相關(guān)。當(dāng)患者年齡越大，合并癥越多，體力狀態(tài)越差時，會進(jìn)一步加劇風(fēng)險。
2、結(jié)直腸癌的患者一般只會出現(xiàn)1-2級中性粒細(xì)胞下降，極少出現(xiàn)4級，風(fēng)險很低。即使出現(xiàn)明顯白細(xì)胞及粒細(xì)胞減少時，使用短效G-CSF可以迅速恢復(fù)。
3、經(jīng)常出現(xiàn)風(fēng)險的是肺癌患者和肉瘤患者，合并使用較高劑量紫杉類化療藥物的時候，可能出現(xiàn)極其嚴(yán)重的粒缺合并感染，甚至致死。紫杉類藥物是最常見的引起化療相關(guān)性死亡的藥物。
如果出現(xiàn)白細(xì)胞和中性粒減少怎么辦？
最重要的藥物是G-CSF（Granulocyte colony-stimu1ating factor），也就是粒細(xì)胞集落刺激因子，通俗的稱呼就是升白針，分為短效G-CSF及長效G-CSF，適當(dāng)?shù)氖褂每梢员M快恢復(fù)中性粒細(xì)胞，減少感染風(fēng)險。具體建議如下：
幾乎所有的化療引起的白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞下降，即使不做任何治療，最終都能恢復(fù)，只是時間長短問題。在白細(xì)胞只是1級或2級下降時，通常不需要使用過G-CSF，尤其是1級。有患者曾經(jīng)質(zhì)疑過：我白細(xì)胞都2.5了怎么還不處理，感染了怎么辦？是不是庸醫(yī)？其實不是，比如有些肝硬化脾大脾亢患者，常年的白細(xì)胞只有2×109/L，甚至還不到，難道需要每隔幾天注射短效G-CSF，肯定不需要。因為1-2級感染的風(fēng)險很低，只需要生活中盡量避免感染就足夠。如果白細(xì)胞下降1-2級，但醫(yī)生預(yù)測這患者會繼續(xù)中性粒細(xì)胞下降，比如應(yīng)用了較強(qiáng)的化療方案后，那么仍然應(yīng)該積極受用短效G-CSF治療。3-4級白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞下降的時間越長，越容易合并感染，一旦出現(xiàn)，需要積極治療。進(jìn)食很重要，營養(yǎng)飲食可以幫助攝入造血原料，化療后進(jìn)食越差，越容易白細(xì)胞及中性粒下降明顯。注射短效G-CSF的前后盡量與化療藥物間隔24小時以上，否則可能會出現(xiàn)骨髓造血功能損傷。短效G-CSF有瑞白、格拉諾賽特等不同品種，一般每次使用劑量2-5ug/KG。長效G-CSF也有很多種，津優(yōu)力、新瑞白、硫培非格司亭等，大多數(shù)人尤其腸癌患者無需使用，因為化療方案一般不強(qiáng)。使用情形分兩種：A：患者需要進(jìn)行強(qiáng)烈化療方案，預(yù)判會出現(xiàn)明顯中性粒細(xì)胞下降風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)使用。B 第一次化療后檢測出現(xiàn)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞下降甚至合并發(fā)熱，第2次化療后可以預(yù)防使用。注意，長效G-CSF是在化療方案結(jié)束后24-48小時使用，但一旦注射之后，至少12天以上不建議進(jìn)行化療，否則可能會損傷骨髓造血功能。并不是注射G-CSF越多越好。患者在化療后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞下降后有醫(yī)生要求連續(xù)注射3天G-CSF，一般不需要，只要白細(xì)胞恢復(fù)至大于10×109/L，再繼續(xù)使用沒有意義。長效升白針同樣應(yīng)該非常謹(jǐn)慎的按原則使用。 市面上有很多口服升白細(xì)胞藥物，需要長期服用，有療效但作用有限。信頭像、朋友圈刷屏、搞笑網(wǎng)絡(luò)證件、搞笑表情包。
總結(jié)：
出現(xiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞下降不需要緊張，1級觀察即可，2級視情況處理，觀察或者注射短效升白針，3級及以上積極予以短效G-CSF治療，同時注意營養(yǎng)攝入及嚴(yán)防感染（也就是出門戴口罩，別去人多的地方，遠(yuǎn)離發(fā)熱咳嗽人群，環(huán)境衛(wèi)生干凈整潔和不吃生冷食物等）。如果4級中性粒減少合并發(fā)熱，屬于腫瘤急癥，需要盡快就診處理。
最后寫一下使用升白針后反而引起骨髓抑制加重的原理：
人體中有一種非常重要的細(xì)胞叫造血祖細(xì)胞（hematopoietic progenitor cells），血液中的白細(xì)胞是由造血祖細(xì)胞分化而來。使用短效或長效升白針后會刺激人體的造血祖細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞增殖的S期，在這個時刻會對化療藥物非常敏感，一旦這時使用化療藥物，反而造成了造血祖細(xì)胞極易被殺傷，結(jié)果就出現(xiàn)更嚴(yán)重的骨髓功能損傷，表現(xiàn)為復(fù)查白細(xì)胞的水平更低，骨髓抑制更嚴(yán)重。
這種現(xiàn)象有個專有名詞描述，叫paradoxical myelosuppression，可以翻譯為適得其反的骨髓抑制，很形象，注射短效和長效升白針原本是想讓白細(xì)胞升高， 但是一打完立刻就進(jìn)行化療，不光是可能無效，反而會引起更嚴(yán)重的骨髓抑制，這就叫適得其反。最直白的理解，剛打完升白針就立刻化療，患者的骨髓功能受損反而會更嚴(yán)重一些。這種做法應(yīng)當(dāng)盡量避免。
而在目前臨床上，短效升白針瑞白和格拉諾賽特，說明書寫著和化療間隔24小時使用，就是有醫(yī)生給患者打完的當(dāng)天立刻進(jìn)行靜脈化療。又比如長效升白針：津優(yōu)力或新瑞白，說明書寫著要在化療結(jié)束24小時之后使用以及一旦使用，之后12-14天不能進(jìn)行下一周期化療，就有醫(yī)生在化療結(jié)束當(dāng)天進(jìn)行長效升白針治療或打完后12天內(nèi)進(jìn)行下一周期化療。這些行為都是很不專業(yè)的違規(guī)行為，醫(yī)生應(yīng)該改正。
