郝春芳教授：CSCO乳腺癌診療指南中激素受體陽性（HR+）內(nèi)分泌治療共分三大板塊：早期術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療、新輔助內(nèi)分泌治療和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的內(nèi)分泌治療。輔助內(nèi)分泌治療部分與之前相比沒有特殊變化，依然是按照月經(jīng)狀態(tài)和不同風(fēng)險(xiǎn)度進(jìn)行分層。新輔助治療領(lǐng)域，也是根據(jù)月經(jīng)狀態(tài)有著不同的治療推薦級(jí)別。由于目前仍缺乏對(duì)絕經(jīng)前HR+乳腺癌患者新輔助化療與新輔助內(nèi)分泌治療的頭對(duì)頭研究，指南中強(qiáng)調(diào)新輔助內(nèi)分泌治療適用于需要術(shù)前新輔助治療而不適合新輔助化療、以及暫時(shí)不需要手術(shù)或無須即刻手術(shù)的絕經(jīng)后HR+患者，證據(jù)級(jí)別中芳香化酶抑制劑（AI）依然作為1A類證據(jù)推薦。CDK4/6抑制劑在新輔助內(nèi)分泌治療中也進(jìn)行了嘗試，但是目前還缺乏高級(jí)別的證據(jù)，因此為2B類推薦。

HR+晚期乳腺癌解救內(nèi)分泌治療最主要的更新體現(xiàn)在4個(gè)方面：

第一，針對(duì)既往沒有進(jìn)行過內(nèi)分泌治療的患者，基于FALCON研究的結(jié)果以及氟維司群恢復(fù)進(jìn)入醫(yī)保帶來的可及性氟維司群帶著2A類的證據(jù)級(jí)別回歸至Ⅰ級(jí)推薦?；贛ONALEESA-3研究和FLIPPER研究，在Ⅱ級(jí)推薦中又新增CDK4/6抑制劑聯(lián)合氟維司群作為可選治療策略。

第二和第三點(diǎn)變化體現(xiàn)在藥物治療的細(xì)化選擇上，如既往TAM治療失敗患者，II級(jí)推薦中AI和氟維司群?jiǎn)嗡幹委熥C據(jù)級(jí)別由1A下調(diào)為2A?；谥袊?guó)的臨床實(shí)踐和ACE臨床研究的結(jié)果，在2021年的指南更新中，HDAC抑制劑調(diào)整為西達(dá)本胺。

第四點(diǎn)，在AI治療失敗的人群中，作為I級(jí)推薦，同樣是CDK4/6抑制劑聯(lián)合氟維司群，阿貝西利和哌柏西利分別作為2個(gè)不同的證據(jù)級(jí)別去推薦。

楊謹(jǐn)教授：2020版CSCO指南對(duì)激素受體陽性晚期乳腺癌（HR+ABC）內(nèi)分泌治療采取了分層治療的原則，2021版指南將既往沒有進(jìn)行過內(nèi)分泌治療的HR+ABC內(nèi)分泌治療的患者，氟維司群由既往Ⅱ級(jí)推薦回歸至Ⅰ級(jí)推薦。其證據(jù)來源還是Ⅲ期的FALCON研究，該研究顯示了與第三代芳香化酶抑制劑（AI）相比，氟維司群?jiǎn)嗡庯@著改善了既往未經(jīng)內(nèi)分泌治療的HR+ABC的PFS。

諸多大型臨床研究已經(jīng)顯示CDK4/6抑制劑靶向聯(lián)合內(nèi)分泌治療ER+/HER2-乳腺癌患者取得了很好的結(jié)果，針對(duì)CDK4/6抑制劑是聯(lián)合氟維司群好還是聯(lián)合AI好的問題，2020年ASCO會(huì)議報(bào)道了PARSIFAL研究，該研究旨在評(píng)估哌柏西利聯(lián)合氟維司群或AI在ER+/HER2-晚期乳腺癌中的療效和安全性。該研究入組患者包括了既往沒有進(jìn)行過內(nèi)分泌治療的人群，結(jié)果顯示兩組的療效并沒有顯著的差異。亞組分析提示，既往接受過AI治療的患者，聯(lián)合氟維司群的療效還是優(yōu)于聯(lián)合AI組，但需要待進(jìn)一步Ⅲ期試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。因此，目前在內(nèi)分泌治療敏感患者中還是采用CDK4/6抑制劑聯(lián)合AI的治療策略（Ⅰ級(jí)推薦），而CDK4/6抑制劑聯(lián)合氟維司群是Ⅱ級(jí)推薦。

郝春芳教授：哌柏西利聯(lián)合氟維司群的PALOMA-3研究和阿貝西利聯(lián)合氟維司群的MONARCH-2研究的優(yōu)效性結(jié)論使得CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療得到了很好的推薦級(jí)別。在AI治療失敗的患者中，CDK4/6抑制劑聯(lián)合氟維司群依然作為Ⅰ級(jí)推薦，但在2021版指南中哌柏西利+氟維司群（2A）和阿貝西利聯(lián)合氟維司群（1A）分別作為不同的證據(jù)級(jí)別進(jìn)行推薦。

PALOMA-3研究亞組分析顯示，哌柏西利對(duì)內(nèi)分泌治療敏感的患者有OS的獲益，而MONARCH-2研究中看到全組人群OS的獲益，此外，以中國(guó)人群為主的MONARCH plus研究結(jié)果同樣顯示了阿貝西利聯(lián)合AI或氟維司群在中國(guó)人群中治療的高效性?；诎⒇愇骼?lián)合氟維司群更好的循證證據(jù)，以及在中國(guó)獲批的適應(yīng)癥（聯(lián)合AI和聯(lián)合氟維司群），在證據(jù)級(jí)別上與哌柏西利有一個(gè)區(qū)分。

楊謹(jǐn)教授：MONARCH plus是由江澤飛教授和胡夕春教授牽頭，中國(guó)學(xué)者主導(dǎo)的全球多中心Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究，在中國(guó)共有28家研究中心參與其中。該研究設(shè)計(jì)獨(dú)特，分為 A隊(duì)列和B隊(duì)列，A隊(duì)列納入未接受內(nèi)分泌治療的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的阿貝西利聯(lián)合NSAI與NSAI單藥治療進(jìn)行比較。B隊(duì)列納入內(nèi)分泌治療耐藥的人群，采用阿貝西利聯(lián)合氟維司群與氟維司群?jiǎn)嗡庍M(jìn)行對(duì)比，主要研究終點(diǎn)為兩個(gè)隊(duì)列的PFS。A、B隊(duì)列均納入了80%以上的中國(guó)人群，兩隊(duì)列還均納入了60%的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者，且在B隊(duì)列中既往AI治療的比率達(dá)到82%，內(nèi)分泌原發(fā)耐藥的患者比率也高達(dá)34%，均超過MONARCH-2研究10個(gè)百分點(diǎn)，即B隊(duì)列納入了更多既往AI治療或內(nèi)分泌治療原發(fā)耐藥的人群。

結(jié)果顯示，無論是A隊(duì)列還是B隊(duì)列，無論是阿貝西利聯(lián)合NSAI或氟維司群，PFS均獲得延長(zhǎng)，B隊(duì)列效果更為顯著[HR=0.376（95%CI：0.240～0.588，雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.0001）]。尤其值得注意的是，對(duì)于有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、以及既往內(nèi)分泌治療失?。ㄔl(fā)耐藥/繼發(fā)耐藥）的患者，在內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)上聯(lián)合阿貝西利，患者的PFS均獲得了顯著改善，疾病復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低一半以上。安全性數(shù)據(jù)顯示，阿貝西利在中國(guó)人群的安全性和耐受性良好。

MONARCH plus研究提供了阿貝西利中國(guó)人群中的治療證據(jù)，基于這樣的學(xué)術(shù)成果，阿貝西利在中國(guó)獲得了2個(gè)適應(yīng)癥：與芳香化酶抑制劑聯(lián)合用于HR+/HER2-局部晚期或轉(zhuǎn)移性絕經(jīng)后女性乳腺癌初始內(nèi)分泌治療，或與氟維司群聯(lián)合用于內(nèi)分泌治療失敗的晚期或轉(zhuǎn)移性HR+/HER2-女性乳腺癌患者。并且改變了治療指南，當(dāng)前其適應(yīng)癥在CSCO BC指南中均為1A類證據(jù)的推薦。

郝春芳教授：選擇治療方案既要考慮藥物可及性，又要考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。在2020年CSCO指南中，HR+ABC內(nèi)分泌治療部分面臨的挑戰(zhàn)最大，CDK4/6抑制劑等靶向聯(lián)合內(nèi)分泌治療方案在2020版指南中得到了Ⅰ級(jí)推薦，充分凸顯了指南的先進(jìn)性，但藥物可及性較差。以阿貝西利為例，2020年該藥在中國(guó)不可及，2021年該藥物在中國(guó)獲批上市，變得可及，希望指南的更新能夠促進(jìn)其早日進(jìn)入醫(yī)保目錄，使得中國(guó)乳腺癌患者能夠買得起，用得上。把優(yōu)效的治療方案用到實(shí)處，從而給中國(guó)患者帶來更大的獲益。

楊謹(jǐn)教授：我認(rèn)為CDK4/6抑制劑會(huì)成為HR+/HER2-乳腺癌患者治療的優(yōu)選策略，也必將進(jìn)入中國(guó)醫(yī)保目錄，造福更多中國(guó)乳腺癌患者。無論在NCCN指南、ABC5指南以及CSCO BC指南中CDK4/6抑制劑均是覆蓋一線甚至全線的治療推薦。真實(shí)世界研究顯示由于中國(guó)不同地區(qū)醫(yī)保狀況，經(jīng)濟(jì)水平等因素制約，使得目前只有5%的HR+/HER2-晚期乳腺癌在一線治療中選擇CDK4/6抑制劑。此外，無論是Ⅲ期的臨床研究還是國(guó)內(nèi)外真實(shí)世界的研究都顯示越早應(yīng)用CDK4/6抑制劑，患者的獲益越大。我相信隨著CDK4/6抑制劑被納入醫(yī)保，將來會(huì)有越來越多的患者在一線治療中選擇這個(gè)高效的治療方案，從而使患者得到更大獲益。

楊謹(jǐn)教授：CSCO BC指南每年都會(huì)進(jìn)行更新，使得其更加貼近于臨床實(shí)際，臨床可操作性更強(qiáng)。今年的更新內(nèi)容還包括了藥物不良反應(yīng)的管理，對(duì)于HR+乳腺癌患者，即使有治療效果很好的藥物，但只有控制好不良反應(yīng)，才能保證患者能長(zhǎng)期接受內(nèi)分泌和CDK4/6抑制劑的治療。

不同CDK4/6抑制劑在不同人群都顯示出了OS獲益，這不僅在近期緩解率和PFS的改善上體現(xiàn)出來，而且還表現(xiàn)為患者生活質(zhì)量的改善和良好的安全性，同時(shí)為醫(yī)生如何更好、更全面的管理患者也提出了挑戰(zhàn)。因此，臨床應(yīng)用以阿貝西利為代表的CDK4/6抑制劑時(shí)有必要告知患者有可能出現(xiàn)的相關(guān)不良反應(yīng)，使患者減少恐慌和畏懼，以保證治療的持續(xù)性。

此外，臨床用藥過程中對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)管也能最大程度減少不良反應(yīng)的發(fā)生。腹瀉是阿貝西利的常見的不良反應(yīng)之一，但MONARCH plus研究顯示，患者3-4級(jí)腹瀉的發(fā)生率＜5%，在臨床實(shí)際操作中，細(xì)致的觀察、精心的處理，使得該不良反應(yīng)安全可控。其他少見不良反應(yīng)，如Q-T間期延長(zhǎng)、血栓形成、間質(zhì)性肺炎等也是臨床醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行了解的，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理，從而保證患者持續(xù)安全的應(yīng)用藥物，進(jìn)而延長(zhǎng)患者的生存。

郝春芳教授：2020年突如其來的新冠疫情影響到了乳腺癌患者的治療，2021版CSCO指南開創(chuàng)性的新增了新冠疫情下乳腺癌治療的管理?xiàng)l目，這是在CSCO BC江澤飛主委的領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)疫情所采取的迅速反應(yīng)，根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況適時(shí)調(diào)整治療策略，充分體現(xiàn)了中國(guó)智慧。鑒于疫情的常態(tài)化以及未來還有可能會(huì)有其他類似突發(fā)事件的出現(xiàn)，因此，新增的《常態(tài)化疫情防控下乳腺癌患者管理》會(huì)起到很好的指導(dǎo)性作用。

專家介紹

郝春芳教授

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi)科

醫(yī)學(xué)博士 副主任醫(yī)師

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)青委會(huì)副主任委員

中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）乳腺癌專家委員會(huì)委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤防治科普專業(yè)委員會(huì)委員

中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)乳腺疾病專業(yè)委員會(huì)委員

北京乳腺病防治學(xué)會(huì)健康管理專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

北京乳腺病防治學(xué)會(huì)國(guó)際醫(yī)療與合作專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

北京癌癥防治學(xué)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)青委會(huì)副主任委員

專家簡(jiǎn)介

楊謹(jǐn)教授

西安交通大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

醫(yī)學(xué)博士 主任醫(yī)師/教授 博士生導(dǎo)師 腫瘤內(nèi)科副主任

中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)乳腺癌專委會(huì)委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤分會(huì)乳腺專業(yè)委員會(huì)委員

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)常委

中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床腫瘤專委會(huì)常委

國(guó)家腫瘤質(zhì)控中心乳腺癌專業(yè)委員會(huì)委員

國(guó)家腫瘤質(zhì)控中心抗腫瘤藥物監(jiān)測(cè)專委會(huì)委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤整合心臟專委會(huì)委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤標(biāo)志物專委會(huì)乳腺學(xué)組副主任委員

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與腫瘤MDT專委會(huì)乳腺學(xué)組副組長(zhǎng)

陜西省抗癌協(xié)會(huì)抗癌藥物專業(yè)委員會(huì)主任委員

陜西省抗癌協(xié)會(huì)生物治療專業(yè)委員會(huì)侯任主委