作者：丁衛(wèi)民  唐神結(jié)  傅瑜

單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院內(nèi)鏡診療科；北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所結(jié)核病多學(xué)科診療中心；中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治臨床中心

引用本文:  丁衛(wèi)民, 唐神結(jié), 傅瑜. 重視氣管支氣管結(jié)核的綜合規(guī)范治療 [J] . 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2021, 44(4) : 288-291. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20210113-00041.

一、治療目的及方法

結(jié)核病治療的目的是治愈結(jié)核病患者、減少結(jié)核病傳播、防止耐藥性發(fā)生、預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)。氣管支氣管結(jié)核作為肺結(jié)核的特殊臨床類型，其治療的重點(diǎn)還在于預(yù)防、治愈由結(jié)核引起的中心氣道狹窄、閉塞、軟化，以及因此而導(dǎo)致的氣道引流不暢、肺不張等，還需要糾正肺通氣功能不良、呼吸衰竭等^{［2, 3， 5, 6］}。

氣管支氣管鏡結(jié)核綜合治療包括非介入治療及介入治療。非介入治療主要包括抗結(jié)核藥物化學(xué)治療、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、外科手術(shù)及營養(yǎng)支持等^{［2, 3， 5-7］}，介入治療主要包括局部給藥術(shù)、機(jī)械清除術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、冷凍術(shù)、熱消融術(shù)及支架置入術(shù)等。

介入治療必須在抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施。氣道結(jié)核分期分型不同，介入治療手段的選擇也不盡相同，臨床上多采用多種手段相結(jié)合的綜合介入治療^{［2, 3， 5， 8, 9］}。

二、非介入治療

（一）抗結(jié)核藥物化學(xué)治療：抗結(jié)核藥物化學(xué)治療是治療結(jié)核病的根本原則，包括全身用藥及氣道內(nèi)局部應(yīng)用。

1. 全身用藥：抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療方案依據(jù)患者是初治還是復(fù)治病例、耐藥與否及耐藥類型［如耐多藥（MDR）、廣泛耐藥（XDR）、利福平耐藥（RDR）等］以及臨床分型分期而定。需要介入治療中心氣道狹窄、閉塞、軟化的患者，無論其抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療是否滿療程，均應(yīng)適當(dāng)延長抗結(jié)核藥物應(yīng)用時(shí)間，介入治療后的抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療原則上應(yīng)不少于6個(gè)月，以防止休眠的結(jié)核分枝桿菌復(fù)燃。肉芽增殖型、淋巴結(jié)瘺型等鏡下活動(dòng)期氣道結(jié)核，在抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療滿療程前，均需復(fù)查支氣管鏡，以確定氣道內(nèi)局部病灶是否消失，病情是否好轉(zhuǎn)，從而判定是否停止抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療^{［2, 3， 5-10］}。

2. 霧化吸入：抗結(jié)核藥物氣道內(nèi)局部應(yīng)用包括霧化吸入、經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)給藥術(shù)。既往的指南、共識未述及氣道霧化吸入療法，是基于當(dāng)時(shí)部分學(xué)者認(rèn)為“氣道霧化吸入抗生素或抗菌藥物具有局部藥物濃度相對較低、單獨(dú)長期氣道內(nèi)局部應(yīng)用易誘使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足等”觀點(diǎn)。一方面，結(jié)核病臨床治療有其特點(diǎn)，是全身正在應(yīng)用抗結(jié)核藥物，局部抗結(jié)核藥物霧化吸入是建立在全身抗結(jié)核藥物應(yīng)用基礎(chǔ)上的局部應(yīng)用，是必要的補(bǔ)充，而非單純局部低濃度用藥；另一方面，隨著臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷增多，經(jīng)霧化吸入抗結(jié)核藥物、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等藥物的臨床療效是肯定的。無論是霧化吸入還是氣道內(nèi)局部給予抗結(jié)核藥物，藥物種類必須與抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療方案所用藥物相一致^{［2, 3， 5， 8, 9， 11, 12］}。

（二）糖皮質(zhì)激素

既往臨床上觀察到的結(jié)核病多發(fā)于長期使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑患者，由于糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用，臨床上部分醫(yī)務(wù)工作者長期存在“結(jié)核病不能使用糖皮質(zhì)激素”的誤解。實(shí)際上，只要臨床結(jié)核病診斷明確，在正規(guī)有效抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療基礎(chǔ)上早期應(yīng)用利大于弊。血行播散性結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎及結(jié)核性心包炎等重癥漿膜結(jié)核，嚴(yán)重鏡下活動(dòng)期及反復(fù)回縮型氣道結(jié)核等均是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證，臨床多推薦局部及短期應(yīng)用^{［2, 3， 5， 8, 9， 13］}。

（三）外科手術(shù)

氣管支氣管鏡結(jié)核引起中心氣道狹窄、閉塞、軟化等，導(dǎo)致氣道反復(fù)感染、通氣功能不良及合并末梢肺損毀等，經(jīng)抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療及規(guī)范的介入治療，仍不能取得良好效果者，如具有外科手術(shù)指征，則需手術(shù)治療。既不能為介入而介入，也不能為手術(shù)而手術(shù)^{［2, 3， 5， 8, 9， 14］}。

三、介入治療

（一）治療原則

1. 鏡下活動(dòng)期：（1）肉芽增殖型及淋巴結(jié)瘺型：消融術(shù)及局部給藥術(shù)。消融術(shù)主要是借助于支氣管鏡利用機(jī)械清除術(shù)（直接吸引或鏟除、鉗夾及微型清創(chuàng)器切吸等）、冷凍（凍融、凍切等）術(shù)及熱消融（高頻電、激光、氬等離子凝固、微波等）術(shù)等措施清除氣道過多內(nèi)分泌物、壞死物、增生肉芽腫、淋巴結(jié)瘺等，旨在消融掉中心氣道內(nèi)新生物并通暢氣道^{［2, 3， 5， 8, 9， 15-20］}。局部給藥術(shù)主要是經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)病灶表面噴灑、病灶內(nèi)加壓注射抗結(jié)核藥物，旨在使抗結(jié)核藥物直接到達(dá)病灶局部區(qū)域、增加局部藥物濃度，局部給藥原則參見霧化吸入^{［2, 3， 5， 8, 9， 15-19］}。（2）炎癥浸潤型及潰瘍壞死型：局部給藥術(shù)。局部給予抗結(jié)核藥物及糖皮質(zhì)激素，旨在盡快殺滅結(jié)核分枝桿菌，預(yù)防或延緩氣道局部炎癥修復(fù)而轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌芤鹬行臍獾廓M窄的氣道結(jié)核類型^{［2, 3， 5， 8, 9， 15-19］}。

2. 鏡下非活動(dòng)期：（1）瘢痕狹窄型、管腔閉塞型及反復(fù)回縮型：擴(kuò)張狹窄氣道、開放閉塞氣道、維持氣道開放、防治氣道回縮。主要選擇球囊擴(kuò)張術(shù)、冷凍術(shù)、熱消融術(shù)、支架置入術(shù)等單一或多種介入措施聯(lián)合應(yīng)用的綜合介入治療，處理中心氣道的瘢痕性狹窄、閉塞及反復(fù)回縮性再狹窄，最大限度地恢復(fù)病變段氣道開放、通暢和引流， 其中重點(diǎn)及難點(diǎn)在于氣道開放的維持、氣道回縮的防治^{［2, 3， 5， 8, 9， 15-19］}。（2）管壁軟化型：支撐塌陷、重塑氣道。主要選擇硅酮支架、覆膜支架等支架置入，支撐軟化塌陷氣道，促氣道重構(gòu)并塑形，旨在保持氣道開放、通暢及引流^{［2, 3， 5， 8, 9， 15-19］}。

（二）各型氣道結(jié)核介入治療

針對氣管支氣管結(jié)核的分型分期不同，臨床上多采用多種介入措施聯(lián)合的綜合介入治療，其中Ⅰ~Ⅵ型介入治療詳見相關(guān)文獻(xiàn) ^{［1-3， 5， 8, 9］}，不再贅述?，F(xiàn)重點(diǎn)針對兩個(gè)新分型進(jìn)行簡單介紹。

1. Ⅶ型（管腔閉塞型）：需詳細(xì)詢問病史，了解肺不張發(fā)生時(shí)間長短，可依據(jù)胸部高分辨CT及氣道多維重建掃描等綜合評估是否有打通閉塞的適應(yīng)證及禁忌證。詳細(xì)行成本-效益分析，充分考慮獲益及風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)估嚴(yán)重并發(fā)癥及完善搶救措施，再付諸實(shí)施。管腔閉塞型既有組織結(jié)構(gòu)解剖學(xué)改變，也有閉塞后Ⅱ型肺泡表面活性物質(zhì)喪失病理生理學(xué)改變，一般認(rèn)為閉塞超過6個(gè)月以上則再通價(jià)值不大^{［2, 3， 5， 8, 9］}。

管腔閉塞型的介入治療為先打通閉塞，再行擴(kuò)張及維持氣道開放。目前打通閉塞氣道的介入措施主要是借助于熱消融術(shù)、冷凍術(shù)等，臨床上多采用熱消融術(shù)聯(lián)合冷凍術(shù)綜合介入來打通閉塞。病變氣道一旦閉塞合并肺不張，原正常氣道走形發(fā)生改變，如盲目使用熱消融術(shù)打通閉塞，勢必承擔(dān)氣道穿孔及血管破裂等巨大風(fēng)險(xiǎn)；凍切術(shù)針對含水量豐富的肉芽腫阻塞的閉塞氣道效果明顯，但易發(fā)生大出血；凍融術(shù)針對閉塞氣道的瘢痕組織有一定作用，但顯效較慢。若胸部CT氣道重建提示氣道近端閉塞且閉塞段較短，閉塞處遠(yuǎn)端氣道未閉塞且走形明確，可直接使用熱消融術(shù)（推薦使用針形激光刀或高頻針形電刀）小心打通閉塞段氣道；若胸部CT氣道重建提示閉塞氣道走形不明確，可在穿刺針穿刺抽吸引導(dǎo)下、氣道內(nèi)超聲探查引導(dǎo)下，慎重選用熱消融術(shù)切割閉塞處瘢痕組織，然后聯(lián)合凍切及凍融術(shù)打通氣道閉塞^{［2, 3， 5， 8, 9， 15-22］}。若成功打通氣道閉塞并行擴(kuò)張術(shù)后氣道開放并增寬，術(shù)后要加強(qiáng)復(fù)查、隨訪，防止氣道回縮且再次閉塞；若打通并擴(kuò)張后仍反復(fù)回縮者按反復(fù)回縮型狹窄處理原則處理。

2. Ⅷ型（反復(fù)回縮型）：反復(fù)回縮型是臨床上醫(yī)務(wù)人員面臨的難題與挑戰(zhàn)，也是研究的重點(diǎn)領(lǐng)域。目前臨床上多采用局部糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、凍融術(shù)及支架置入術(shù)等綜合介入治療。

采用反復(fù)回縮狹窄處局部糖皮質(zhì)激素環(huán)形注射或涂抹，或聯(lián)合凍融術(shù)冷凍擴(kuò)張撕裂口等，可以不同程度地抑制氣道回縮性再狹窄^［22-26］。鑒于支架對于人體氣道而言為異物，且支架置入后有肉芽增殖阻塞性狹窄、支架取出后回縮性再狹窄等并發(fā)癥，所以臨床上一般推薦上述介入治療措施無效時(shí)才考慮支架置入術(shù)^［27］。支架置入多為臨時(shí)置入，首選硅酮支架，次選覆膜支架及金屬裸支架，藥物涂層支架及可吸收生物學(xué)支架置入有望在將來應(yīng)用于臨床^{［2, 3， 5， 8, 9， 28, 29］}。

經(jīng)上述治療后，若臨時(shí)置入支架取出后效果良好者，需繼續(xù)行臨床觀察；若多次臨時(shí)支架置入后改善但支架取出后仍反復(fù)回縮性再狹窄者，可考慮臨時(shí)支架置入狀態(tài)下慎重應(yīng)用放射治療^［30］。若反復(fù)回縮性狹窄部位位于氣管，上述措施仍無效且評估生存期較短者，可考慮氣管永久支架置入術(shù)、T管或氣管切開氣管套管長期帶管術(shù)。若反復(fù)回縮性狹窄部位位于中心氣道及外周氣道，上述介入措施無效，無嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，則可動(dòng)態(tài)觀察；若合并反復(fù)感染、咯血等嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，且有手術(shù)指征者行手術(shù)切除^{［2, 3， 5， 8, 9， 14-19， 21, 22］}。

四、展望

總之，對于氣管支氣管結(jié)核患者，只有在正規(guī)抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療基礎(chǔ)上，針對活動(dòng)期及非活動(dòng)期不同類型，選擇不同介入措施相結(jié)合的綜合介入治療，氣管支氣管結(jié)核才能被及時(shí)、正確地綜合規(guī)范處理。相信隨著臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷完善，對氣管支氣管結(jié)核治療認(rèn)識的不斷提高，會(huì)有更加全面的相關(guān)指南及專家共識頒布^{［2, 3， 5， 8, 9， 14-19， 22， 31］}。