中國中醫(yī)科學院望脾胃病科科主任魏瑋教授

在《素問陰陽應象大論》記載：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生嗔脹，此陰陽反作，病之逆從也?！?/p>

《吳醫(yī)匯講·辨脾胃升降》中記載：“胃宜降則和”，“脾宜升則健”。

因此，無論何種原因導致脾胃氣機升降失常都會引起脾胃病。

魏瑋教授認為，脾與胃一臟一腑，同居中焦，為氣機升降之樞紐；脾主升清，升騰精微。

胃主降濁，下降糟粕，兩者一升一降，協(xié)同完成攝納水谷精微以供養(yǎng)機體的任務。

李東垣在《脾胃論》中說：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之氣，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；

升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為轉化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也”。

他強調谷氣上升的作用，認為不少疾病是由于脾胃的升清降濁機能失常所致，

提出“谷氣上升，春夏行令，故其人壽。谷氣下流，收藏行令，故其人夭。”認為五臟發(fā)病是由于升降浮沉的失常，治療方法為調節(jié)脾胃升降。

胃為腑屬陽，主受納、腐熟而降濁，喜滋潤而惡剛燥；

脾為臟屬陰，主運化而升清，喜燥而惡濕。脾胃同居中焦，通達上下，為氣機升降之樞紐。

說明脾升胃降，運轉樞機，對氣機的升降出入至關重要。

魏教授指出：辛開苦降法首創(chuàng)于張仲景《傷寒雜病論》，

是以辛溫祛寒藥與苦寒清熱藥兩種截然不同性味藥物配伍使用，從而達到辛以散結、苦以降氣目的的治療方法，又稱寒熱并用法。

辛開苦降同時具有寒熱并調的含義，其理論基礎是臟腑寒熱錯雜理論。

魏教授在治療脾胃病時常用《傷寒論》中的半夏瀉心湯。

原文：傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。

此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。

若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；

但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

患者，女，76歲,2011年4月11日初診。

患者10年前無明顯誘因反復出現(xiàn)餐后2~3小時中上腹隱痛、燒心,自服“香砂養(yǎng)胃丸、保和丸”可緩解。

近2年癥狀逐漸加重,服用上述藥物不能緩解,腹痛喜溫喜按,納谷不香,口干不欲飲,

大便成形,每日2~3次,兼見形體消瘦,心煩易怒,雙目干澀。

患者胃脘部隱痛,喜溫喜按屬脾虛寒證,燒心。

輔助檢查：

2月前胃鏡檢示:萎縮性胃炎,幽門螺旋桿菌陰性。

病理:中度慢性萎縮性胃炎伴腸化,輕度異型增生,灶性淋巴細胞浸潤。

西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎。

中醫(yī)辨證：脾虛寒證

舌象：舌苔中部黃膩，脈沉弦。

治法：辛開苦降,寒熱并用。

方藥：芍藥甘草湯為主方。

二診2011年4月18日患者藥后胃脘部疼痛程度減輕,

仍有口眼干澀,舌脈同前。仍以芍藥甘草湯主之。

三診2011年5月6日患者胃脘部疼痛及燒心反酸緩解,

口干好轉,眼干偶作,納眠可,二便調。

舌象：舌質暗苔薄白微膩,脈沉弦。

方藥：半夏瀉心湯為主方

清半夏      黃  芩

黃  連      干  姜

炒白芍      炙甘草

醋延胡索    郁  金

沙  參      丹  參

白  術      厚  樸

雞內金

繼進40余劑后諸證緩解停藥。

四診：患者訴1月前外感風寒,門診以桂枝湯加味12劑治療后表證已解。

近日飲食不節(jié)致胃脘部痞滿不適復發(fā),胃脘部喜溫喜按,噯氣頻作,

口酸苦而干,不欲飲水,雙目干澀,偶有耳鳴,大便成形,每日一二行,納眠尚可。

舌象：舌質紅苔黃膩,脈沉。

方用：生姜瀉心湯

服藥14劑后,胃脘不適緩解,以上方稍作加減,繼服16劑后好轉停藥。

患者停藥四月后復查胃鏡示:慢性非萎縮性胃炎;病理示:輕度慢性胃炎,伴淋巴細胞聚集。

按語：患者胃脘部隱痛,喜溫喜按屬脾虛寒證,燒心，

舌苔中部黃膩為濕熱內蘊之征,故辨其為久病寒熱錯雜,

脾寒胃熱之胃脘痛,治以辛開苦降,寒熱并用。

另外患者初診時主訴疼痛加重,根據(jù)“急則治其標,緩則治其本”的原則,暫以芍藥甘草湯為主方緩急止痛。

后三診時觀其脈證,知其標癥已解,故可辛開苦降,平調寒熱固其根本。以半夏瀉心湯主之。

四診時患者此次發(fā)病為外感方解,又飲食不節(jié),導致脾胃不和,氣機升降不利?！秱摗吩?“傷寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生姜瀉心湯主之?！?/p>

患者胃脘痞滿不適、噯氣、口中酸苦等癥與原文記載相符,

雖無明顯“脅下有水氣,腹中雷鳴下利”等水氣征象,亦可予生姜瀉心湯和胃降逆消痞。

患者，女，76歲，主因“便秘20余年，大便未解7天。于2016年12月29日入院。

現(xiàn)癥見大便7天未行，腹脹，得溫脹減，有排氣、口干不苦、

喜熱飲，無反酸燒心，無腹痛，無心慌胸悶，寐差、

夜尿頻，2~3次/夜。近半年體重無明顯變化。

舌象：舌紅、苔薄黃，脈弦細。

中醫(yī)診斷：腸結。

辨證：脾虛血瘀，津虧腸燥。

中藥治法：辛開苦降、益氣生津、疏肝解郁。

方藥：

清半夏     干  姜

黃  芩      黃  連

太子參      枳  實

厚  樸      黃  芪

玫瑰花     合歡花

火麻仁     苦杏仁

炒酸棗仁   大  棗

生姜

6劑，水煎服，2次/天

二診：2017年1月5日，患者訴大便2天前已行，便質干、呈香腸狀、表面凹凸、量少，

腹部脹滿較前減輕，無頭暈、頭痛，無心悸、胸悶。

舌象：舌紅、苔薄黃，脈沉細。

原方基礎上加黃芪、郁李仁。

三診：2017年1月12日，患者訴近日大便2~3天一行，質可、表面光滑，無排便困難，無腹痛腹脹

舌象：舌紅、苔微黃，脈沉細。

原方基礎上增加黃芪，合歡花、玫瑰花的克數(shù)。

四診:2017年1月19日，患者訴近日大便1天一行，質可，囑患者繼續(xù)口服原方6劑，后未再復診。

按語：此患者間斷便秘20余年，素體脾虛胃弱、升降失常、氣機滯澀，故見脘腹痞滿，大便干結。

日久則肝氣郁結，失眠多夢，結合舌脈屬寒熱錯雜之便秘，治療予半夏瀉心湯加減。

方中半夏、干姜辛溫開散，黃芩、黃連苦寒沉降，

四藥相合，辛開苦降，恢復中焦氣機升降。配以枳實、厚樸加強行氣消滯之功。

重用生黃芪，得氣而津液得生；

玫瑰花、合歡花以疏肝解郁，調暢情志；火麻仁、苦杏仁潤腸通便、滋養(yǎng)補虛。炒棗仁養(yǎng)心安神。

全方合用，共奏辛開苦降、健脾疏肝、解郁安神之功。

魏教授認為，用仲景半夏瀉心湯“辛開苦降”之法，恢復中焦脾土樞紐功能，升清輸布、降濁通竅，便秘自可緩解。

全方合用，消痞散結，胃腸升降得復，大便得通。

同時注意調暢情志，生活作息規(guī)律，身心并治是提高本病臨床治愈率、降低復發(fā)率、提高患者生活質量的重要環(huán)節(jié)。