【李可：小青龍湯-治喘神劑】下

石門易卜 2021-06-04

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三、變通小青龍湯的臨證應(yīng)用

（二）小兒急性肺炎

本病以發(fā)熱汗出而喘為主證，可分正局、變局兩種。正局用麻杏石甘湯，變局用變通小青龍湯。

1、正局

指小兒素體健壯，抗病力強(qiáng)。受邪則從熱化，病機(jī)是“表寒未罷，里（肺）熱已熾”。表邪來路是太陽，已用麻黃湯發(fā)汗，但寒去不徹，阻遏于肺，浸漬肺竅，故汗出而喘不止。雖有汗，不是大汗，雖里熱，非大熱，若大汗、大熱則已是陽明白虎證，看出有內(nèi)傳陽明之勢。故以麻黃湯去桂枝之辛溫，重加石膏之辛寒為君，變辛溫解表為辛涼清解、表里雙解之法，使外邪仍從表出，阻斷內(nèi)傳陽明之變。麻黃湯一味藥的改變，開創(chuàng)了辛涼解表，甘寒清熱之新路，成為后世溫病派思路之祖源。傷寒方可以統(tǒng)治溫病，清代中葉，柯韻伯以辛涼輕解法治春溫，50年代中期，蒲輔周以變通白虎湯治暑溫（乙型腦炎大流行）達(dá)到了無一死亡，無一致殘的成果。融寒溫于一爐，以傷寒大法駕馭溫病治法，大有可為。

麻杏石甘湯法治小兒急性肺炎注意點(diǎn)：

（1）本方為辛涼清解峻劑。原方組成為：麻黃四兩（60克）杏仁五十個(gè)（20克）炙甘草二兩（30克）生石膏半斤（125克）這是傷寒論的基礎(chǔ)有效劑量。

（2）如何掌握應(yīng)用？且看原方煮服法：

上四味，以水七升（1400毫升）先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升（400毫升），去渣，溫服一升（200毫升）。

本方得湯汁共二升，只言溫服一升，所剩一升怎么辦？未曾交代。與其他方劑煮服法不大一樣，不是筆誤或遺漏，而是一個(gè)懸念，有種種未盡之意，須得深思，方能領(lǐng)悟。其一，醫(yī)圣治急性肺炎（麻杏石甘湯證），只需半劑藥，即可熱退喘定，所剩一升，棄去不用。其二，若惜藥而盡服之，則藥過病所，病機(jī)瞬息萬變，造成新的傷害。由于手太陰肺經(jīng)生于中焦，土為肺之母，脾胃相連，肺熱已退，寒涼太過則傷胃，而陽明之里即太陰，轉(zhuǎn)為太陰病，食少便溏之壞病，扶得東來西又倒，此等教訓(xùn)，隨拾即是。此猶誤之輕者，重則太陰之里即少陰，神卷困頓，已是少陰病但欲寐之漸變，則更加焦頭爛額。以上為用量太過。

反之，如用量太輕，則不能達(dá)到基礎(chǔ)有效量（注意本方君臣佐使比例，君藥生石膏是麻黃的兩倍，杏仁的六倍，炙甘草的四倍，可以制小其劑，但不可打亂比例，變異主攻方向），則不能頓殺病勢，難以阻斷內(nèi)傳陽明之變，熱勢愈盛，亢熱不退，熏灼臟腑，耗傷津液。最后陰竭導(dǎo)致氣脫、陽亡（重癥肺炎最后死于呼吸衰竭、心衰）。故學(xué)傷寒重在識(shí)病機(jī)，用傷寒方要恰到好處，有病則病擋之。當(dāng)用之際，又要當(dāng)機(jī)立斷，不可猶疑。出現(xiàn)誤治壞病，則以理中、四逆輩先救藥誤，以復(fù)元?dú)狻?/span>

以上，對麻杏石甘湯證六經(jīng)病機(jī)轉(zhuǎn)化的方方面面，據(jù)臨證實(shí)際加以敘述，不論傷寒溫病，也不論用藥太過、不及，或現(xiàn)代醫(yī)院ICU的垂危病人，一旦出現(xiàn)少陰證，則已到了生死關(guān)頭，速投大劑破格救心湯加麝香，十中可救八九。

以上所述為成人治法，而嬰兒亦同此理。同樣一劑藥，只在服法上改為小量（每次1~2毫升），多次（開始半小時(shí)，得效后延長至1-2小時(shí)給藥），若熱退，喘定，入睡，則醒后再喂5毫升，3小時(shí)后再喂一次，即可停藥觀察，若在次日午前尚未全好，則可再給藥兩次，每次5毫升，間隔3小時(shí)，所剩藥汁棄去不用。治愈一例肺炎，不過一劑藥的1/20，最多超不過1/12。在農(nóng)村，配藥難，寧可多備少用，不可急用無備。這樣用藥似乎駭人聽聞。但是若用小劑（如1/１０），則煮出的有效成分濃度不夠，反而誤事。

２、變局

　肺炎小兒，如素有痰喘宿疾，正氣先虛，暴感寒邪，無汗或有汗而發(fā)熱、劇烈咳喘，鼻翼煽動(dòng)，喉間痰聲如拽鋸，脈浮緊或滑數(shù)，煩躁悶亂，渴而索水，舌中根黃燥者，（內(nèi)熱的據(jù)）知有新感引動(dòng)伏飲，內(nèi)熱已著，速投變通小青龍湯1/２量，加生石膏１２５克，依上法煮湯，小量多次給藥，得汗則煩躁立退，咳喘立解，脈靜身安，安然入睡。次日用1/5量，去石膏，再服兩劑即安。小兒臟腑嬌嫩，寒熱虛實(shí)，瞬息萬變。嘗見肺中燥熱未罷，太陰虛寒已起，若單用麻杏石甘湯，則病愈之后，食少便溏，羸弱之患，非旬日調(diào)治難以復(fù)原。吾今以四逆加人參山萸肉湯駕馭小青龍加石膏湯，太陰、少陰已得雙重保護(hù)，雖重用生石膏清肺熱，中病則止，絕無后患。

（三）小兒大葉性肺炎垂危案

　　　郭詠，女，６歲，１９８９年冬患急性大葉性肺炎，住院１０日，已高熱抽搐１小時(shí)后昏迷６日，并發(fā)呼吸衰竭、心衰１２小時(shí)，夜半邀余會(huì)診。詢知曾用進(jìn)口青霉素，大劑量激素，清開靈，安宮牛黃丸無效?，F(xiàn)體溫突降至３６度以下，二便失禁，氣息微弱，喉中痰聲漉漉，（已予吸痰無效）面如蒙塵，唇、指、舌皆青紫，手冷過肘，足冷過膝，六脈散亂如雀啄、屋漏，（心臟停跳前奏）已２４小時(shí)吸氧５日。此屬高熱傷陰，陰竭，陽無所附，氣脫于下，陰陽離決之險(xiǎn)已迫在眉睫，院長介紹，已請省內(nèi)兒科專家會(huì)診，專家認(rèn)為“小兒大葉性肺炎，出現(xiàn)呼衰、心衰、腦危象其中之一，已是死癥，三者并發(fā)，神仙也救不了，無能為力。”我看小兒大汗淋漓，出氣多，入氣少，面如死灰，生死在頃刻間。遂不再多言，急疏破格平劑：

炙草９０　干姜７５　　制附子４５　　生山萸肉１２０　　三石各３０　　高麗參３０　　麝香１　　

令藥房取藥，武火急煮，邊煮邊灌，每次鼻飼５毫升，麝香０.２克，至凌晨８時(shí)，５小時(shí)內(nèi)共服藥４次，院長來告，服第二次后汗止，體溫回升至３７度，手腳已溫，心跳偶見間歇，呼吸平順，服第四次后已能睜眼，吐痰，已給牛奶一小杯，已不在吸氧，去掉鼻飼管。當(dāng)日，每小時(shí)給藥１０毫升，８小時(shí)內(nèi)又服７次。下午４時(shí)再診，小兒已能講話，喝牛奶３次，泡食饅頭片５片，脈仍遲弱，５０次/分，已無雀啄。面色少顯蒼白，兩目有神，唯喉間痰鳴如拽鋸不退。詢之，知有痰喘宿疾。遂予變通小青龍湯3劑，取1/2量，麻黃減為5克，加生山萸肉90克固脫。一場大病，九死一生，臟氣大傷，令服培元固本散半年。今年6月，遇于一友人家，此女已19歲，大病之后，調(diào)護(hù)得宜，頗健壯，已參加工作。其痰喘宿疾，自暴病中服破格救心湯1/3劑，變通小青龍湯3劑后，竟得根治。

此案有兩點(diǎn)值得記?。浩湟?，此病在預(yù)后判斷上，中西醫(yī)基本一致。從中醫(yī)古籍（內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)、四診抉微）記載看，凡見五臟絕證，七怪脈絕脈者，為必死之候，可以預(yù)知死于某日某一個(gè)時(shí)辰。我的態(tài)度是，明知不可為而為之，只要一息尚存，心跳未停者，即當(dāng)一心赴救，不計(jì)毀譽(yù)，盡到一個(gè)醫(yī)生救死扶傷的職責(zé)。我從醫(yī)54年，救治這樣的病人約五千之?dāng)?shù)。不要被外國人的結(jié)論、古人的定論所拘，盡信書則不如無書。自己做過，方知端的。

其二，我只是一個(gè)赤腳醫(yī)生，我能做到的事，相信青年一代完全可以做的更好，我學(xué)醫(yī)圣張仲景的遺作，不過是一星半點(diǎn)，努力按他的教誨，身體力行而已。青年一代要立志全面繼承傷寒論六經(jīng)辨證的理法方藥，努力發(fā)掘無盡寶藏，一代更比一代強(qiáng)，勇敢地肩負(fù)起中醫(yī)復(fù)興的歷史使命！至囑，至囑！

（四）變通小青龍湯的病機(jī)、證候

變通小青龍湯的病機(jī)、證候是“傷寒表不解，心下有水氣，發(fā)熱汗出而喘”，“咳逆依息不得臥（或無汗而喘）”“心下”的部位，包括胸中，心、肺、胃。

水氣，是痰飲之未成形者，重則可以變?yōu)檎吵碇迪?，浸漬、阻滯、纏繞于諸臟器之竅道間，而成喘。只要符合主證病機(jī)，不論西醫(yī)的何種病或中醫(yī)的一切外感內(nèi)傷，皆可通治之。故本方可治現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之支氣管炎肺炎，哮喘，肺氣腫、肺心病，肺間質(zhì)纖維化，肺癌等一系列呼吸系統(tǒng)疾病；急性結(jié)核性滲出性胸膜炎，胸部積液，心包炎，心包積液，冠心病之痰濁瘀阻等心、胸部諸疾；心下即胃，胃為生痰之源，痰阻于胃，變生假性噎膈、呃逆等病?，F(xiàn)摘要敘述常見三種垂危急癥的初、中、末三期治法如下：

1、急性結(jié)核性胸膜炎

初病出現(xiàn)類感冒癥狀，發(fā)熱惡寒，咳喘，胸悶，脈浮緊者，即投變通小青龍湯一劑，熱退喘定，麻黃改為5克，再服二劑。失治或誤治，胸腔積液，劇咳不止，胸悶刺痛，發(fā)熱口渴，脈細(xì)數(shù)，舌邊尖瘀紫者，速投：瓜蔞45 薤白30 白酒100毫升桂枝赤芍各45 炙草30 丹參45 “檀、降、木香、砂仁各10克”（后7分）生半夏生苡米蘆根茯苓各45 桃杏仁泥各30 冬瓜仁60 生姜45 大棗12枚上方三劑，3小時(shí)1次，日2劑，夜1劑，集中全力，化去胸肺間之痰、水、瘀濁，24小時(shí)即可脫困。本方亦可治心包炎之心包積液。

熱化傷陰者，加西洋參30克；寒化、虛化，脈微細(xì)，但欲寐，元陽被一團(tuán)陰霾所困者，加炮附子45 干姜45 紅參30（另）靈脂30 破陰通陽。

2、肺間質(zhì)纖維化

本病到中醫(yī)接手診治時(shí)，已屬誤治壞病，晚期之晚期。多數(shù)并發(fā)肺心病、冠心病、頑固性心衰，漸進(jìn)性呼吸衰竭。由于人體本氣已虛到極點(diǎn)，救治大法只能是“但扶其正，保命第一”。由于治療過程中西醫(yī)長期用大量激素及抗菌消炎療法，中醫(yī)又以滋陰清肺，清熱解毒為主，寒涼敗中，肺陰未復(fù)，脾陽先傷，食少便溏，土不生金，化源先竭，反促敗亡。急以桂附理中湯小劑先救胃氣，保得一分胃氣，便有一線生機(jī)。方如下：

炙草24 干姜12 炮附片12 高麗參15（另）白術(shù)12 砂仁米10 紫油桂10 炒麥芽60 藿香10 佩蘭10

加水1000毫升，文火煮取150毫升，對入?yún)⒅?，日?次服。

由于此屬病人胃氣傷殘過甚，非但不能運(yùn)化飲食，亦不能運(yùn)載藥力，故以小劑緩圖，補(bǔ)火以生土，芳化溫中以醒脾。切記：用理中法不可用青、陳皮、厚樸、枳實(shí)等破氣之品。因太陰病之脹滿，乃寒濕阻滯，中氣旋轉(zhuǎn)升降無力所致。桂附壯釜底之火，參芪補(bǔ)中氣之虛，砂仁藿佩芳香化濕醒脾，方克有濟(jì)。妄用開破，反使中氣下陷，拔動(dòng)陽根，是促其死矣！

用藥一周，胃氣來復(fù)，食納漸增。此時(shí)可制大其劑如下：

炙草90 干姜90 炮附片45 高麗參30（另）白術(shù)90 砂仁米30 紫油桂10 炒麥芽60 藿香10 佩蘭10

上法調(diào)治月余，食納大增，胃氣來復(fù)，度過生死一關(guān)。

本病屬大虛大實(shí)之候。久病氣血耗傷殆盡，陰竭陽亡，氣息奄奄，是為大虛。肺葉枯萎，濕痰死血盤踞深痼，是為大實(shí)。肺為嬌臟，非如腑實(shí)、癰毒之可以用霹靂手段，直搗病巢。只能以攻補(bǔ)兼施，抽絲剝繭的方法，緩化濕痰死血。

本病屬沉寒痼冷，寒邪由表入里，由淺及深，深陷入臟，冰伏難出。治法上，雖數(shù)十年之久，仍當(dāng)引邪由里出表。這正是內(nèi)經(jīng)：“善治者治皮毛，……上工治其萌芽”之一大法寶。由于本病主證與變通小青龍湯完全吻合，故以本方扶正托透法貫徹始終。

培元固本散以血肉有情之品有峻補(bǔ)先天腎氣，重建人體免疫力之功，故當(dāng)常服。針對本病大實(shí)而又難以攻伐掃蕩的特點(diǎn)，加入化瘀、化痰，蟲類藥，由淺入深，抽絲剝繭，入絡(luò)搜剔，化瘀散結(jié)的緩攻之法，攻邪而不傷正。方中尤以炮甲珠、麝香對藥，穿透攻破，無微不至，辟穢化濁引諸藥直入肺竅，清除濕痰死血。諸藥相合，有修復(fù)、激活受損肺實(shí)質(zhì)病變之效。方如下：

大三七（占全方總量）1/3 黃毛茸尖高麗參靈脂血琥珀血河車炮甲珠麝香川尖貝上沉香土元生水蛭藏紅花全蟲蜈蚣蛤蚧冬蟲草

本病在三衰暴發(fā)，生死頃刻之際，救陽為急，大破格加麝香1克，24小時(shí)連服3劑，脫險(xiǎn)之后，堅(jiān)持運(yùn)太陰，保少陰，相機(jī)托透伏邪，緩圖康復(fù)。（參見拙著《專輯》25頁）

3、多發(fā)腫瘤晚期案

孫玉隆男 56歲天津地毯廠職工

08年4月3日初診，糖尿病胰島素依賴9年，雙肺癌3年另7個(gè)月，乙肝癌變18個(gè)月，介入后，不思食，周身疲軟，喘不能步，喉間痰聲漉漉，入夜咳逆依息不得臥，無汗，全身緊束如繩索捆綁，脈沉緊弦，舌淡紫白膩。由津來靈，路途風(fēng)寒外襲，太陽少陰同病。

先予變通小青龍湯1劑，藥后周身潤汗，喘減，夜可平臥。繼服小劑桂附理中湯10日，幸得胃氣來復(fù)，諸癥均減。遂令服變通小青龍湯，麻黃減為5克，炮附片由45克漸加至200克，每服3~5劑，或?yàn)a下惡臭便，或胸背發(fā)出紅疹，伏邪漸次外透，守此一方，每旬服7劑，靜養(yǎng)3日，經(jīng)11診，至09年7月，服藥18個(gè)月，服加味培元固本散3料。外觀已無病容，津—靈往返8次，無須家人照料。

李可09年7月30日濟(jì)南古中醫(yī)研究所

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