王霞

[作者介紹]王霞醫(yī)師,女,生于1975年。是金針大師王樂亭教授再傳弟子。自學(xué)中醫(yī)多年,師承于針灸名家鈕韻鐸教授和王桂菊老中醫(yī),擅長針刺治療甲狀腺疾病、乳腺疾病及臨床常見病癥。并書寫“針刺治療膝關(guān)節(jié)痛的體會”“針刺治療肩周炎的體會”等文章。

膝關(guān)節(jié)痛是指膝部疼痛、腫脹,影響正常活動的臨床表現(xiàn)。歷代醫(yī)籍多列入痹癥、鶴膝風(fēng)、歷節(jié)風(fēng)等予以討論?！端貑枴っ}要精微論》指出:“膝者筋之府,屈伸不能,行則僂俯,筋將憊矣?！薄蹲C治匯解·腰膝門》說:“鶴膝風(fēng)乃調(diào)攝失宜,虧損足三陰經(jīng),風(fēng)邪乘虛而入以致肌肉日瘦,內(nèi)熱食減,肢體攣痛,久則膝大而腿細(xì),如鶴之膝,故名之?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為:膝關(guān)節(jié)腫痛有可能為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。在門診的醫(yī)療過程中,還經(jīng)常發(fā)現(xiàn)由于運動不當(dāng)所致的創(chuàng)傷性滑囊炎,以及更年期過后的膝關(guān)節(jié)退行性病變,經(jīng)常膝痛。她們往往下肢帶著疼痛或跛行,再行遠(yuǎn)路而容易發(fā)生膝腫痛。綜合歸納來說:膝痛常由濕邪久居氣血痹阻而致,或從寒化,或從熱化而為痹痛。又有膝部運動、負(fù)重、外傷、勞損,每致氣血瘀滯、熱毒侵襲;或肝腎不足,氣血虧損,筋骨受損,經(jīng)脈失養(yǎng),從而形成癥情較為復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)痛?，F(xiàn)舉三例臨床資料進行探討。

病例1:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

患者,男,52歲,200年6月29日初診,機關(guān)干部。

雙膝關(guān)節(jié)疼痛已3年,近一周來加重?；颊呷昵伴_始兩膝關(guān)節(jié)疼痛,每逢氣候變化則疼痛加重,右腿比左腿重。經(jīng)第六醫(yī)院診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。服西藥后自覺癥狀緩解,但效果不穩(wěn)定,時好時痛。一周前突然發(fā)現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫大,因膝痛而行走不便,并感覺右下肢小腿肌肉萎縮,膝關(guān)節(jié)發(fā)涼,腰脊酸痛。納可眠安,大小便正常。舌質(zhì)紫暗,舌苔白厚,舌體脹大、有齒痕脈弦滑。

【辨證】寒濕阻絡(luò)、經(jīng)脈不通。

【治法】溫經(jīng)散寒、化濕通絡(luò)。

【取穴】鶴頂、梁丘、血海、犢鼻、膝眼、足三里、陽陵泉陰陵泉,膝中(灸)。

【手法】以毫針刺,全部采用平補平瀉法,取雙側(cè)。留針30分鐘,隔日針治1次。膝中穴,自己在家用艾條灸,每日早晚各灸15分鐘,切勿燙傷。

7月10日:經(jīng)過5次針灸治療后,右膝關(guān)節(jié)腫脹已消,疼痛減輕。左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。舌質(zhì)淡紅,苔白,脈沉滑。再擬前法治之。

7月22日:繼續(xù)針灸治療5次,兩膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失,惟腰脊酸痛時有發(fā)生。擬前方加刺委中穴,繼續(xù)鞏固治療。

8月12日:針灸共治療18次,兩膝關(guān)節(jié)腫痛完全消失。近日陰雨天膝關(guān)節(jié)疼痛亦未復(fù)發(fā),兩小腿粗細(xì)無差距,已不存在肌肉萎縮現(xiàn)象,膝部溫度正常,局部沒有發(fā)涼的現(xiàn)象。

【隨訪】2009年12月2日:患者因流感前來就診,自述兩膝關(guān)節(jié)經(jīng)過一個半月治療已完全治愈,今冬未再復(fù)發(fā),為此再次致謝。

患者,女,34歲,2009年8月26日初診,幼兒園教師。

左膝關(guān)節(jié)腫痛已5天?；颊咦笙リP(guān)節(jié)稍有疼痛約20天,5天前因到市場采購,自己攜帶重物步行約有三站地,到家后左膝疼痛嚴(yán)重,逐漸關(guān)節(jié)浮腫而且局部發(fā)熱。經(jīng)骨科診斷為創(chuàng)傷性滑囊炎,醫(yī)生要求患者臥床休息,局部采用外敷消腫藥。經(jīng)治療后紅腫、積液減輕,但疼痛不減,左腿不能下地負(fù)重,經(jīng)家屬背著來門診求治。左膝疼痛并有紅腫微熱,痛苦病容,納少,煩急,大便不暢,月經(jīng)正常。舌質(zhì)淡紅,苔白,脈弦滑。

【辨證】創(chuàng)傷瘀滯,經(jīng)脈痹阻。

【治法】活血化瘀,疏通經(jīng)脈。

【取穴】鶴頂、梁丘、血海、犢鼻、膝眼、陽陵泉、足三里、陰陵泉、膈俞。

【手法】以毫針刺上穴,皆用捻轉(zhuǎn)瀉法,取患側(cè),留針30分鐘。惟膈俞取雙側(cè)點刺,隔日針治1次。

9月4日:經(jīng)過4次針刺治療后,左膝部紅腫、發(fā)熱的現(xiàn)象基本消失,膝關(guān)節(jié)疼痛也明顯見輕,可以下地站立但仍不能行走,急躁情緒有所改善。二便通暢,舌脈同前。再擬前法繼續(xù)針治。

9月18日:繼續(xù)7次針刺治療后,病人可以扶單拐行走。左膝部不紅不腫也不發(fā)熱,可以很好地做伸屈動作,但關(guān)節(jié)疼痛較強,仍感活動的力量稍差。余無他苦,月經(jīng)正常。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉弦。再擬前法減去膈俞繼續(xù)針治,但手法完全改為捻轉(zhuǎn)補法,留針30分鐘,隔日針治1次。

10月14日:針治9次后,行走自如,不必再扶拐杖,左膝關(guān)節(jié)已不疼痛,精神佳,面色紅潤,食欲好,夜寐安,患者計劃要恢復(fù)上班工作,可以結(jié)束治療。預(yù)約兩周后復(fù)查。

【復(fù)查記錄】200年10月28日:患者左膝關(guān)節(jié)因在疼痛的情況下持重物遠(yuǎn)行,致關(guān)節(jié)磨損、積液內(nèi)滲發(fā)生創(chuàng)傷性滑囊炎。

經(jīng)對癥治療并進行針刺治療20次,歷時50天,取得臨床痊愈?，F(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)正常,病人相當(dāng)滿意。

者,女,52歲,2010年4月26日初診,退休干部。

雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛已半年,近20天來加重。患者半年前發(fā)現(xiàn)兩膝關(guān)節(jié)疼痛,開始時不能遠(yuǎn)行,繼則上樓梯費勁,逐漸行走困難。經(jīng)醫(yī)院骨傷科拍片檢查,診斷為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性病變。給予膝關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射的方法治療4次,效果不明顯。近20天來,由于房間停暖氣,兩膝關(guān)節(jié)疼痛加重,雖經(jīng)服中藥、按摩治療，但療效不理想,故前來求治。兩膝部不紅不腫,局部溫度正常,膝關(guān)節(jié)屈伸自如,未見關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)疼痛與氣候變化關(guān)系不大,患者已絕經(jīng)五年,精神疲憊,消瘦,心悸氣短,睡眠不實納差,便難。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。

【治法】益氣養(yǎng)血,疏通經(jīng)脈。

【取穴】中脘、氣海、梁丘、血海、膝眼、犢鼻、足三里、陽陵泉。

【手法】上穴以毫針刺之,皆用捻轉(zhuǎn)補法,兩側(cè)皆取。留針30分鐘,隔日針刺治療1次。

4月30日:針刺治療兩次后,兩膝關(guān)節(jié)疼痛略有改善,精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn),患者很有信心,繼續(xù)執(zhí)行治療方案。

5月14日:繼續(xù)針治6次后,兩膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕,可以上街采購。精神轉(zhuǎn)佳,納可,便調(diào),心悸氣短有改善,睡眠多夢。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉緩。再擬前法治療。

6月7日:依前法再針治10次后,兩膝疼痛已除,行走輕快，且上、下樓梯并不吃力,其余諸癥均已基本消失。建議患者再行鞏固治療6次后結(jié)束治療。

取穴:中脘、氣海、陽陵泉、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)。手法皆用補法。

【隨訪】2010年8月13日:患者因血管神經(jīng)性頭痛前來就診。自述兩膝關(guān)節(jié)的疼痛經(jīng)針刺治療24次,療程歷時54天,取得臨床痊愈,未再復(fù)發(fā)。

陽陵泉:足少陽膽經(jīng)合穴,八會穴之一,“筋會陽陵泉”。其功能疏肝清膽,泄熱利濕,舒筋活絡(luò)。主治膝部腫痛,各種筋病。(玉龍歌》說:“膝蓋紅腫鶴膝風(fēng),陽陵二穴亦堪攻?！?/span>

足三里:足陽明胃經(jīng)合穴。其功能補益脾習(xí),和腸化滯,調(diào)和氣血,疏通經(jīng)絡(luò),扶正培元。主治下肢痿痹,膝關(guān)節(jié)腫痛?！栋侔Y賦》說:“腳痛膝腫針三里?！彼哉f治療膝部疾病,足三里是不可缺少的腧穴。

犢鼻:足陽明胃經(jīng)腧穴。其功能祛寒濕,利關(guān)節(jié)。主治膝關(guān)節(jié)腫痛,屈伸不利,膝關(guān)節(jié)麻木?！鹅`光賦》說:“犢鼻治療風(fēng)邪痛?！鄙浦物L(fēng)濕之邪痹阻膝部,脈絡(luò)不通之癥,是局部取穴法的主要腧穴,也是常用穴之一。

膝眼:經(jīng)外奇穴。其功能溫經(jīng)散寒,疏通經(jīng)脈,化濕消腫。主治膝冷痛、腳氣、中風(fēng)、癱瘓。《玉龍歌》說:“膝頭紅腫不能行,必針膝眼膝關(guān)穴,功效須臾病不生?！敝委熛リP(guān)節(jié)腫痛,經(jīng)常選配膝眼與犢鼻同用,俗稱“內(nèi)外膝眼”,是膝關(guān)節(jié)局部取穴不可缺少之“對穴”。

血海:足太陰脾經(jīng)腧穴。其功能清熱涼血,散風(fēng)疏絡(luò)。主治下肢風(fēng)濕,膝腫股痛,膝關(guān)節(jié)炎。血海是治療下肢疾病,善于調(diào)和氣血,健脾消腫的有效穴位之一。

梁丘:足陽明胃經(jīng)郡穴。其功能調(diào)氣血,疏經(jīng)絡(luò),和胃氣。主治膝關(guān)節(jié)痛,下肢不遂,胃脘疼痛,乳癰。《神農(nóng)本草經(jīng)》說:梁丘主筋攣,膝不得屈伸,不可以行。陽明經(jīng)多氣多血,與足太陰相表里。梁丘與血海同用,共濟益氣養(yǎng)血、充益后天之本善治氣血兩虛的膝關(guān)節(jié)無力,亦為“對穴”。

陰陵泉:足太陰脾經(jīng)合穴。其功能健脾利濕,通利三焦。主治膝關(guān)節(jié)腫痛,下肢腫脹。該穴是治療脾虛濕盛的常用穴,療效甚佳。

鶴頂:為經(jīng)外奇穴,其位置在髕骨上緣的中央凹陷處,是臨床常用穴。其功能祛風(fēng)化濕,活血通絡(luò),疏導(dǎo)經(jīng)氣,化痰止痛。主治鶴膝風(fēng),膝關(guān)節(jié)腫痛,創(chuàng)傷性滑膜炎。是治療一切膝部疾病的首選腧穴。

膈俞:足太陽膀胱經(jīng)腧穴,為八會穴之一,“血會膈俞”。其功能調(diào)營血,寬胸膈,化痰血,和脾胃。主治各種瘀血。取膈俞主要為改善血液循環(huán),化痰生新,促進血液的新陳代謝,逢有瘀滯者,皆可取膈俞治之。

關(guān)內(nèi)關(guān):手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,為八脈交會穴之一,通于陰維脈。其功能寬胸安神,清熱除煩,和胃降逆。主治心悸氣短,夜寐不安,神疲健忘,胸悶虛煩。該穴具有強心益氣的功效。

中脘:任脈腧穴,為足陽明胃經(jīng)之募穴,為八會穴之一,“腑會中脘”。是任脈與手太陽、手少陽、足陽明經(jīng)的交會穴。其功能調(diào)理中焦,健脾利濕,和胃降逆。主治中氣不足,虛勞損傷。該穴為后天之本,脾胃健運則可奉養(yǎng)先天,康復(fù)體能。

氣海:任脈腧穴,為強壯要穴。其功能:升陽補氣,益腎固精。主治:真氣不足,肢體羸瘦,四肢無力。該穴為先天之本補腎益氣,強身健體。

1.膝關(guān)節(jié)腫痛為痹證之一,《素問痹論》指出“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”。臨床可分為風(fēng)痹、寒痹、濕痹和熱痹四種。在《內(nèi)經(jīng)》古籍中按病變又分為:筋痹、骨痹、脈痹、肌痹和皮痹。

這些痹證的進一步發(fā)展,還可能引起五臟痹。因腎主骨,腎虛則骨痿弱不能行走,關(guān)節(jié)腫脹強直不能彎曲,故稱為鶴膝風(fēng),屬五臟痹之腎痹范疇。鶴膝風(fēng)應(yīng)當(dāng)是膝部骨關(guān)節(jié)病程度最嚴(yán)重的,門診基本見不到典型病例。

2、本文所介紹醫(yī)案,雖都是膝關(guān)節(jié)疼痛,但三者的疾病是有本質(zhì)區(qū)別的。例1為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,其特點是氣候變化影響著膝關(guān)節(jié)的疼痛;例2為創(chuàng)傷性滑囊炎,主要是患者先有膝關(guān)節(jié)痛,理應(yīng)注意休息,其反而攜帶沉重之物遠(yuǎn)行,使膝關(guān)節(jié)在負(fù)重的情況下再次磨損并產(chǎn)生相當(dāng)?shù)臐B出液,積存在滑膜或滑囊之中,而使膝關(guān)節(jié)腫大且疼痛;例3為老年婦女更年期之后,內(nèi)分泌失調(diào)兼有氣血兩虛,使筋脈失其所養(yǎng)而發(fā)生膝痛。但是經(jīng)絡(luò)痹阻是三位患者的共同特點。

3.三例病案患者的治療,均選用了王樂亭教授所創(chuàng)的“鶴膝通絡(luò)法”。

【組方】犢鼻、膝眼、陽陵泉、足三里。

【功能】驅(qū)寒滲濕,健步宣痹,疏通經(jīng)絡(luò),和營止痛。

【適應(yīng)證】風(fēng)寒濕所致膝關(guān)節(jié)腫痛。

陰虛血虧:加血海。

陽明氣弱:加氣海、梁丘。

4.三例醫(yī)案的治療各有差異(表6-12)