毫無(wú)疑問(wèn)，痛風(fēng)的治療中，降尿酸治療是關(guān)鍵；在降尿酸治療中，降尿酸藥物的使用則是主要的治療方式之一，此外還包括采用針刀鏡清除關(guān)節(jié)沉積的尿酸鹽結(jié)晶、采用經(jīng)筋刀清除滑膜、筋脈的炎性物質(zhì)、采用免疫吸附清除血液中的尿酸鹽晶體等。

血尿酸水平下降，并控制在一定范圍內(nèi)，痛風(fēng)發(fā)作的頻率也會(huì)隨之降低。血尿酸水平如果長(zhǎng)期控制在至少低于360μmol/L以下的達(dá)標(biāo)水平，不僅可以讓尿酸鹽結(jié)晶溶解、晶體數(shù)量減少，同時(shí)也能避免新的結(jié)晶形成、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作、痛風(fēng)石的形成以及尿酸性腎病的出現(xiàn)。

高尿酸血癥及痛風(fēng)治療指征及達(dá)標(biāo)治療標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于痛風(fēng)的降尿酸治療，很少有人會(huì)去質(zhì)疑。但還是有不少人會(huì)出現(xiàn)誤區(qū)，比如說(shuō)有些痛風(fēng)患者還是抱著傳統(tǒng)觀念，認(rèn)為秋水仙堿長(zhǎng)期使用能治療痛風(fēng)；有些人認(rèn)為痛風(fēng)的治療在于調(diào)理肝腎，而不是降低血尿酸水平；有些人卻認(rèn)為只有降尿酸藥物才能治痛風(fēng)，所以急性期也不采取措施等。

其實(shí)這些對(duì)于痛風(fēng)及高尿酸血癥的用藥誤區(qū)，還是基于對(duì)痛風(fēng)治療藥物的認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致的。今天，劉醫(yī)生就來(lái)帶大家認(rèn)識(shí)一下急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期、痛風(fēng)間歇期、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期、痛風(fēng)性腎病期的不同用藥。

痛風(fēng)臨床用藥分類(lèi)

三種藥物在痛風(fēng)急性期以消炎鎮(zhèn)痛為主

首先要告訴諸位痛風(fēng)患者的是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍然不能實(shí)現(xiàn)痛風(fēng)的根治，但是可以盡量幫助患者減少或避免痛風(fēng)發(fā)作。如何才能做到呢？首先就是要從急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療開(kāi)始。

我們都知道，痛風(fēng)急性期的典型癥狀就是在下肢關(guān)節(jié)尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)（腳的大拇趾）出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的情況，這種炎癥一般要持續(xù)7~14天左右，即使不用藥治療，也可以逐步恢復(fù)正常。

痛風(fēng)急性發(fā)作的基礎(chǔ)是高尿酸血癥下尿酸鹽結(jié)晶沉積

但是，臨床醫(yī)生還是強(qiáng)調(diào)要用藥消炎鎮(zhèn)痛，而且要求：一旦痛風(fēng)急性發(fā)作，應(yīng)該先進(jìn)行止痛，再考慮進(jìn)行降尿酸治療，并且努力減少?gòu)?fù)發(fā)的次數(shù)。這是為什么呢？這是為了避免炎癥沒(méi)有及時(shí)被終止，導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作造成關(guān)節(jié)損害和關(guān)節(jié)功能正常。

為了控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作，減輕發(fā)病癥狀和痛風(fēng)患者的痛苦，一般在痛風(fēng)急性期采用三種藥物進(jìn)行治療，主要包括：

• 秋水仙堿：是痛風(fēng)急性期的一線用藥，也是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的首選藥物。痛風(fēng)急性發(fā)作48小時(shí)內(nèi)小劑量用藥，可以在6~12小時(shí)內(nèi)讓癥狀減輕，約90%的患者24~48小時(shí)內(nèi)癥狀緩解；一般如果有發(fā)作預(yù)感比如出現(xiàn)癢、刺痛感時(shí)，可以提前服用秋水仙堿；如果超過(guò)70歲的患者或者肝腎功能不全者需要注意秋水仙堿的毒性。

秋水仙堿止痛注意事項(xiàng)

• 非甾體類(lèi)抗炎藥：也是痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥，也可以用于預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作。一般痛風(fēng)發(fā)作72小時(shí)內(nèi)盡可能服用最大常用劑量；建議采用對(duì)胃腸道不良反應(yīng)小的選擇性COX-2抑制藥，主要包括塞來(lái)昔布、依托考昔等；如果合并心腦血管疾病建議選擇布洛芬、吲哚美辛等非選擇性COX-2抑制藥，但不包括阿司匹林在內(nèi)。

痛風(fēng)急性發(fā)作常用非甾體抗炎藥

• 糖皮質(zhì)激素：是痛風(fēng)急性發(fā)作的二線用藥，一般在非甾體類(lèi)抗炎藥或秋水仙堿不耐受或者無(wú)效時(shí)才采用，糖皮質(zhì)激素藥物有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果，但停藥后容易反彈，所以不到萬(wàn)不得已盡量不要使用。臨床上痛風(fēng)治療鼓勵(lì)應(yīng)用中長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，不建議選擇短效糖皮質(zhì)激素；也可以采用扶他林等外用激素藥物，但使用時(shí)請(qǐng)遵醫(yī)囑。

常用糖皮質(zhì)激素藥物分類(lèi)

除此之外，痛風(fēng)急性期的藥物還包括白介素-1拮抗藥，這種藥物主要是通過(guò)抑制IL-1β信號(hào)通路，抑制中性粒細(xì)胞在炎癥部位的募集，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用?？煽紤]用于疼痛反復(fù)發(fā)作、常規(guī)藥物無(wú)法控制的難治性痛風(fēng)者，但一般情況下并不使用。

痛風(fēng)急性期消炎鎮(zhèn)痛藥物

三種藥物在痛風(fēng)間歇期以降尿酸為主

通常而言，如果是初次急性痛風(fēng)發(fā)作，建議應(yīng)在消炎鎮(zhèn)痛治療后，炎癥消除了才采用降尿酸治療；而如果是降尿酸治療的同時(shí)出現(xiàn)急性痛風(fēng)發(fā)作，那么不需要改變降尿酸用藥的劑量。

痛風(fēng)的間歇期是降尿酸的好時(shí)機(jī)。在痛風(fēng)間歇期，痛風(fēng)雖然沒(méi)有發(fā)作，但是血尿酸水平如果一直居高不下的話，那么就有可能在某一天再次侵?jǐn)_關(guān)節(jié)，而且也會(huì)增加尿酸性腎結(jié)石、腎功能障礙、尿酸性腎病等與高尿酸血癥相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。

所以“痛定思痛”，在急性期過(guò)后，就需要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行降尿酸治療。降尿酸治療主要還是為了盡可能減少尿酸生成、促進(jìn)尿酸排泄，讓血尿酸水平保持在正常范圍內(nèi)，避免尿酸鹽結(jié)晶沉積引起的關(guān)節(jié)和器官損害，提高痛風(fēng)患者的生活質(zhì)量。

三大降尿酸藥物要用對(duì)

降尿酸治療的藥物根據(jù)作用靶點(diǎn)和作用機(jī)制不同，分為抑制尿酸合成藥物、促進(jìn)尿酸排泄藥物和堿化尿液藥物，其根據(jù)個(gè)人情況不同要區(qū)別用藥：

• 抑制尿酸生成的藥物：通過(guò)抑制嘌呤分解代謝途徑上的關(guān)鍵酶抑制尿酸的合成，主要包括別嘌醇和非布司他。別嘌醇經(jīng)過(guò)肝臟代謝，對(duì)腎臟負(fù)擔(dān)小，一般對(duì)癥服用藥物1~2天后，患者血尿酸濃度就會(huì)開(kāi)始下降，7~14天達(dá)到高峰，但要注意別嘌醇的皮疹反應(yīng)；非布司他一般推薦在別嘌醇不耐受或療效不佳時(shí)使用，服藥初期可能引起痛風(fēng)發(fā)作，服藥過(guò)程中需要每隔1個(gè)月左右監(jiān)測(cè)肝腎功能。

非布司他和別嘌醇比較

• 促進(jìn)尿酸排泄的藥物：通過(guò)抑制腎近端小管對(duì)尿酸的重吸收，促進(jìn)腎尿酸的排泄，降低尿酸水平，主要包括苯溴馬隆。苯溴馬隆的降尿酸機(jī)制并不會(huì)增加腎臟的代謝負(fù)擔(dān)，但是要注意使用后腎小管的尿酸濃度將增加60%以上，因此中度或嚴(yán)重腎功能不全者、有腎結(jié)石高危風(fēng)險(xiǎn)者及尿酸合成增多型患者不建議使用；使用苯溴馬隆期間要注意其可能引發(fā)藥物性肝損傷，尤其注意避免與降糖藥、別嘌醇、抗甲亢藥物合用。

苯溴馬隆使用

• 堿化尿液的藥物：通過(guò)提高尿pH值而幫助尿酸溶解及從尿液排泄，減少尿酸沉積造成的腎損害，主要包括碳酸氫鈉和枸櫞酸鉀鈉，常與苯溴馬隆一同使用。堿化尿液應(yīng)適度，一般讓尿pH維持在6.2~6.9之間，且每日尿量≥2000ml即可；堿化尿液期間要注意胃腸道反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂、心腎功能不全等情況的出現(xiàn)。

常見(jiàn)堿化尿液的藥物

除此之外，還有拉布立酶和普瑞凱希等分解尿酸的尿酸氧化酶藥物，這類(lèi)藥物作用強(qiáng)，可以把尿酸分解為分子量更小的尿囊素排出體外，主要用于難治性痛風(fēng)的治療。但是這類(lèi)藥物應(yīng)用后過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高，而且失效率也較高，不建議輕易使用。

痛風(fēng)緩解期降尿酸藥物

三種藥物兼治痛風(fēng)合并其它代謝性疾病

高尿酸血癥和痛風(fēng)患者常常會(huì)合并有高血壓、血脂異常、糖代謝異常和心腦血管疾病等，如果出現(xiàn)這些伴發(fā)疾病，那么在治療痛風(fēng)及高尿酸血癥的同時(shí)，就要兼顧這些合并的代謝綜合征的治療。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，有些降壓、調(diào)脂、降糖藥物兼有降低血尿酸的作用。所以高尿酸血癥和痛風(fēng)患者在選擇降壓、調(diào)脂、降糖藥物的同時(shí)，可以根據(jù)實(shí)際情況優(yōu)先選用具有“一箭雙雕”效果的藥物。

有些藥物能降尿酸，有些藥物能升尿酸，請(qǐng)遵醫(yī)囑使用

• 兼具降尿酸作用的降壓藥物：血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥不但可以降壓、防治心肌肥厚和改善心衰，還可以增加腎血流量和促進(jìn)尿酸排泄，常用的藥物是氯沙坦；鈣離子拮抗藥中的氨氯地平、西尼地平對(duì)血尿酸的降低有一定的影響，但是要根據(jù)降壓強(qiáng)度來(lái)區(qū)別對(duì)待。
• 兼具降尿酸作用的降糖藥物：雙胍類(lèi)降糖藥物具有降體重、降尿酸以及降糖的作用，常用藥物是二甲雙胍，其降低血尿酸的機(jī)制是抑制游離脂肪酸的合成從而減少尿酸的生成；胰島素增敏藥如吡格列酮和羅格列酮均有降尿酸和保護(hù)腎的作用。
• 兼具降尿酸作用的降脂藥物：非諾貝特和阿托伐他汀都有降脂和降尿酸的作用，一般來(lái)說(shuō)非諾貝特可以直接作用于腎近端小管，抑制尿酸的重吸收和促進(jìn)腎尿酸排泄。

兼具降尿酸作用的降壓、降糖和調(diào)脂藥物

總而言之，對(duì)于痛風(fēng)的治療而言，不在一時(shí)，而在長(zhǎng)遠(yuǎn)。痛風(fēng)本身的治療并不復(fù)雜，復(fù)雜的是痛風(fēng)合并其它相關(guān)的代謝綜合征、肝腎疾病、心腦血管疾病，常常需要根據(jù)情況合理用藥。劉醫(yī)生的告誡是，自行用藥有風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)遵醫(yī)囑用藥；藥物治療的同時(shí)，請(qǐng)注意飲食調(diào)理、有氧運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變；降尿酸是長(zhǎng)期過(guò)程，尿酸長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)后用藥可逐步減量。