作者：孫雅琴 王淑敏 王金銳

對妊娠早期出血患者的評估是超聲檢查的主要內(nèi)容。妊娠早期出血的主要原因包括自然流產(chǎn)、異位妊娠和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾??；其中50%-70%的自然流產(chǎn)是由于基因異常所致^［1］。

一、正常早期妊娠的超聲表現(xiàn)

1.孕囊：一個(gè)正常的孕囊通常呈圓形或卵圓形，位于子宮底部或中部（圖1、圖2）。

圖1：厚壁環(huán)形等回聲代表絨毛膜和蛻膜反應(yīng)

圖2：雙環(huán)征：內(nèi)環(huán)為包蛻膜和絨毛膜，外環(huán)為壁蛻膜。在這兩個(gè)回聲層之間的無回聲區(qū)為閉塞的子宮內(nèi)膜腔。

2.卵黃囊（圖3）：原始卵黃囊在孕4周時(shí)受擠壓并逐漸消失，所以超聲檢查發(fā)現(xiàn)不了。而繼發(fā)卵黃囊是第一個(gè)被經(jīng)陰道超聲檢查觀察到的胚外結(jié)構(gòu)，最早可在孕5周內(nèi)看到。

圖3

卵黃囊是宮內(nèi)妊娠的第一個(gè)可靠標(biāo)志。它是一種薄壁圓形囊性結(jié)構(gòu)，位于羊膜外。在懷孕7周時(shí)，它的最大直徑約為5mm-6mm，一般在懷孕12周后就看不到了。正常的宮內(nèi)妊娠，經(jīng)陰道超聲檢查孕囊直徑＞8mm時(shí)，卵黃囊應(yīng)該是可見的；而經(jīng)腹部超聲檢查孕囊直徑＞16mm時(shí)，卵黃囊也應(yīng)該看到^［2］。在胚胎出現(xiàn)之前，卵黃囊的大小和形態(tài)異常，預(yù)示妊娠不良結(jié)局。

3.胚芽（圖4）：孕6周,胚芽最初被發(fā)現(xiàn)是卵黃囊周圍局灶性強(qiáng)回聲區(qū)，厚約1-2mm。

圖4

當(dāng)妊娠囊直徑＞16mm時(shí)，經(jīng)陰道超聲檢查通常可以發(fā)現(xiàn)胚芽；當(dāng)妊娠囊直徑＞25mm時(shí)，經(jīng)腹超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)胚芽。當(dāng)妊娠囊直徑＞16mm時(shí)，經(jīng)陰道超聲檢查通?？梢园l(fā)現(xiàn)胚芽；當(dāng)妊娠囊直徑＞25mm時(shí)，經(jīng)腹超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)胚芽。應(yīng)用M超檢查，正常胚芽平均心率從5-6周的100次/min，到8-9周140次/min。

4.胎膜（圖5）：胎膜包括絨毛膜、羊膜、卵黃囊、尿囊和臍帶。早在孕5周時(shí)，超聲就可以檢測到一個(gè)薄壁的羊膜囊，其對側(cè)為剛形成的卵黃囊，這兩個(gè)腔之間為胚盤，這就是我們早孕期超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙泡征的胚胎學(xué)基礎(chǔ)。羊膜囊的內(nèi)容物通常是無回聲的；絨毛膜腔內(nèi)可見低回聲索條或碎屑樣結(jié)構(gòu)，是正常的蛋白質(zhì)等物質(zhì)。

圖5

羊膜囊和絨毛膜的分離在13至14周之前是正常的，12-16周時(shí)，羊膜腔迅速擴(kuò)大并與絨毛膜融合。如果16周以后，還出現(xiàn)二者之間的分離，考慮與胎兒的結(jié)構(gòu)和染色體異常有關(guān)（圖6）。

圖6：羊膜囊與絨毛膜分離，可以可見漂浮的羊膜囊包裹肢體。

5.人絨毛膜促性腺激素 (hCG)：血β-HCG水平在1000-2000mIU/mL左右，通過陰道超聲檢查可以看見胎囊；當(dāng)血β-HCG水平在2400-3600mIU/mL左右時(shí)，通過腹部超聲檢查可見胎囊。如已見胎囊而β-HCG水平低于上述水平，胚胎一般不可能存活， 同時(shí)可利用血HCG倍增時(shí)間判定胚胎是否存活。在正常妊娠中，血清HCG水平通常在48小時(shí)內(nèi)翻倍（至少增長66%）。

二、自然流產(chǎn)

80%以上的流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周以內(nèi)，隨后流產(chǎn)率迅速下降。至少半數(shù)以上早期流產(chǎn)是由胚胎染色體異常所致。超聲應(yīng)與血清hCG水平和胎齡聯(lián)合分析，得出最終診斷。

1.孕囊的大?。喝绻心业拇笮⌒∮趯?shí)際孕周，提示其預(yù)后較差。這種孕囊隨后應(yīng)進(jìn)行一系列超聲隨訪檢查，以評估其生長速度。囊的生長速度小于1mm/d，通常提示預(yù)后較差孕囊大小與CRL大小的相關(guān)性對羊水過少的早期診斷具有重要意義。當(dāng)囊的平均直徑與CRL之差＜5mm時(shí)，發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)為80%。即使存在正常的原始心管搏動(dòng)，這種小孕囊仍然提示最終預(yù)后較差（圖7：妊娠囊直徑17.5mm，圖8:CRL：14.5mm）。

2.孕囊形態(tài)（圖9）：畸形的孕囊形態(tài)，提示不良的妊娠結(jié)局。

圖9

3.薄蛻膜反應(yīng)（圖10）：正常蛻膜反應(yīng)的最小厚度為2mm。

圖10：薄蛻膜反應(yīng)，提示不良的妊娠結(jié)局

4.卵黃囊指標(biāo)（圖11）：卵黃囊的出現(xiàn)，是最早確認(rèn)宮內(nèi)妊娠的可靠標(biāo)志。卵黃囊在妊娠6周至10周時(shí)增大，由于自發(fā)性變性而逐漸變小。經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)，卵黃囊直徑＞8mm，提示妊娠結(jié)局不良；但是用卵黃囊的大小來預(yù)測妊娠結(jié)局，仍然存在一定的爭議有研究報(bào)道，卵黃囊鈣化，與胚胎停止發(fā)育有一定的相關(guān)性。

圖11：卵黃囊直徑9mm，隨訪病人最終流產(chǎn)

5.胚胎指標(biāo)：陰道出血患者，胚胎出現(xiàn)原始心管搏動(dòng)并不能確保妊娠有良好的結(jié)局，但與降低流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)有一定相關(guān)性。當(dāng)CRL＜5mm，沒有檢測到原始心管搏動(dòng)，不可以診斷胚胎停止發(fā)育，必須通過隨訪來確認(rèn)。CRL≥5mm，沒有檢測到原始心管搏動(dòng)，才可診斷胚胎停止發(fā)育。胚胎心動(dòng)過緩與預(yù)后不良有關(guān)（圖12）。心動(dòng)過緩的定義是在6.2周之前心率＜100bpm，在6.3-7周之間心率＜120bpm。

圖12：胎心率76bpm          

6.絨毛膜下血腫（圖13）：大約18%到20%的妊娠早期出血的婦女，超聲可顯示絨毛膜下血腫。絨毛膜下血腫是指妊娠時(shí)絨毛膜板與蛻膜分離，血液積聚在絨毛膜與蛻膜之間，造成了絨毛膜板與其下方的蛻膜之間的分離, 引起這種現(xiàn)象的病理生理學(xué)基礎(chǔ)不明。

圖13

目前關(guān)于絨毛膜下血腫的大小與妊娠結(jié)局的相關(guān)性存在一定的爭議。

三、異位妊娠：孕囊在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過程。

示意圖：1壺腹部妊娠；2峽部妊娠；3宮角或間質(zhì)不妊娠；4宮頸妊娠；5卵巢妊娠

圖14

圖15

圖16宮頸妊娠：宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮頸膨大，宮頸管內(nèi)可見孕囊或回聲雜亂區(qū)，宮頸內(nèi)口閉合。

當(dāng)超聲特征非特異時(shí)，血β-HCG水平對宮內(nèi)妊娠與異位妊娠的鑒別診斷有一定的幫助。正常妊娠的血β-HCG水平大約在2天內(nèi)翻倍，而流產(chǎn)的患者β-HCG水平會下降。異位妊娠患者β-HCG水平的增加較慢，翻倍不明顯。

四、滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。喝焉镒甜B(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD)是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。包括葡萄胎、侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌。妊娠早期出血是這類疾病最常見的臨床表現(xiàn)之一。這類疾病的共同特征是滋養(yǎng)層組織的異常增殖和β-hCG的過量產(chǎn)生^［3］。

1.完全性葡萄胎（圖17）：子宮明顯比孕周大，宮腔內(nèi)存在大小不等、低到中等強(qiáng)度的團(tuán)狀、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，并且夾雜著類圓形、大小不一的小無回聲區(qū)，整體表現(xiàn)為蜂窩狀，通過超聲較易診斷^［4］。

圖17

2.部分性葡萄胎（圖18）：部分絨毛水樣腫脹與滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，另一部分胎盤保留，胎兒可存在。聲像圖特點(diǎn)：子宮多小于或等于相應(yīng)孕周；宮腔內(nèi)可見孕囊或胎兒，并顯示一部分正常胎盤組織，另一部分胎盤見水泡樣結(jié)構(gòu)。

圖18

3.惡性葡萄胎及絨毛膜癌（圖19）二者聲像圖均表現(xiàn)為子宮增大，早期肌層內(nèi)可見點(diǎn)狀或灶狀強(qiáng)回聲或僅肌壁回聲略粗糙，晚期子宮失去原有輪廓，內(nèi)膜厚薄不均，與肌層分界不清，肌壁厚薄不均，內(nèi)可見多個(gè)大小不等的蜂窩狀低或無回聲區(qū)，由肌層突向?qū)m腔內(nèi)或漿膜外浸潤。

 絕大多數(shù)絨癌繼發(fā)于正?；虿徽５娜焉镏?，稱為“妊娠性絨癌”，主要發(fā)生于育齡婦女，是由妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞惡變所致。絨癌可繼發(fā)于正?；虿徽Ｈ焉镏?，故前次妊娠史可認(rèn)為葡萄胎，也可認(rèn)為流產(chǎn)、足月產(chǎn)或異位妊娠。前次妊娠后至發(fā)病，其間隔時(shí)間不定，有的妊娠開始即可發(fā)生絨癌，中間無間隔期，也有報(bào)道間隔可長達(dá)18年 。

圖19：絨毛膜癌

圖20：絨毛膜癌肺轉(zhuǎn)移

4．稽留流產(chǎn)與不典型葡萄胎^［4］：不典型葡萄胎表現(xiàn)為宮腔積血時(shí)，宮腔回聲雜亂伴大片液性暗區(qū)，與雜亂回聲型稽留流產(chǎn)難以鑒別。超聲對于枯萎孕囊型流產(chǎn)的診斷并不困難。但對于宮腔雜亂回聲型稽留流產(chǎn)，因周圍血塊包裹孕囊，部分機(jī)化組織與肌層粘連使聲像圖復(fù)雜化，不易與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病聲像圖鑒別。國內(nèi)研究總結(jié)不典型葡萄胎組與稽留流產(chǎn)組聲像圖特征發(fā)現(xiàn)：葡萄胎時(shí)子宮多大于相應(yīng)孕周，宮腔內(nèi)“蜂窩狀”結(jié)構(gòu)回聲密集，后方回聲均勻，壁薄，與周圍組織分界清楚。早期部分性葡萄胎可表現(xiàn)為部分胎盤內(nèi)或孕囊與子宮壁間見局灶性結(jié)構(gòu)，其內(nèi)多個(gè)無回聲區(qū)相間。稽留流產(chǎn)組子宮多小于相應(yīng)孕周，宮腔內(nèi)液性回聲區(qū)分布稀疏，囊壁欠清晰，后方回聲雜亂。但早期葡萄胎的聲像圖缺乏特異性，“蜂窩狀”不典型，僅見變形妊娠空囊或無心管搏動(dòng)的胚胎組織，多誤診為稽留流產(chǎn)。葡萄胎患者卵巢多見黃素囊腫 而稽留流產(chǎn)卵巢無黃素囊腫^［5］。

完全性葡萄胎的血清β-HCG水平明顯高于正常妊娠孕周相應(yīng)參考值且呈高水平不降。但部分性葡萄胎中血清β-HCG值升高不明顯。48h后復(fù)查血清β-HCG二者都繼續(xù)上升或持續(xù)高水平?；袅鳟a(chǎn)血清β-HCG水平低于相應(yīng)孕周正常參考值，48h后復(fù)查血清β-HCG明顯下降。血清β-HCG水平可作為臨床診斷稽留流產(chǎn)與不典型葡萄胎的重要輔助檢查，當(dāng)兩種疾病聲像圖相似時(shí)，可結(jié)合血清β-HCG，對其進(jìn)行鑒別診斷。

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