近年來，隨著冠心病發(fā)病率的升高、冠狀動(dòng)脈介入治療的發(fā)展，雙聯(lián)抗血小板藥物治療在臨床上越來越廣泛。很多冠心病患者都熟知，置入藥物洗脫支架后需要接受為期1年的雙聯(lián)抗血小板治療。

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大量臨床研究顯示雙聯(lián)抗血小板治療(dual antiplatelet therapy，DAPT)可以有效降低支架植入術(shù)（PCI）術(shù)后支架內(nèi)血栓形成等缺血事件的發(fā)生率，是目前冠心病患者PCI術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療。近年來臨床研究在關(guān)注其有效性的同時(shí)，也越來越關(guān)注其安全性。

雙聯(lián)抗血小板治療雖然能降低缺血性事件的復(fù)發(fā)，同時(shí)也增加了嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。而且在第42屆美國心血管造影和介入學(xué)會(huì)年度科學(xué)會(huì)議（SCAI 2019）上，來自陳韻岱教授及其團(tuán)隊(duì)發(fā)布重大研究，證實(shí)了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者出院后出血會(huì)影響患者的預(yù)后。

一直以來，對(duì)于急性冠脈綜合征（ACS）或PCI患者的大多數(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分都集中在院內(nèi)事件或短期風(fēng)險(xiǎn)，也就是說很少有研究關(guān)注患者出院后出血事件。此次陳韻岱教授及其團(tuán)隊(duì)的研究成果很大程度彌補(bǔ)了這一缺失，這對(duì)于臨床醫(yī)生和患者都獲益良多。

陳教授研究最初擬定2520例患者參與，有115例失訪，研究結(jié)束時(shí)，共有2381例患者完成1年的隨訪，隨訪率高達(dá)95.4%。在對(duì)這些患者長達(dá)1年的隨訪期內(nèi)，研究人員發(fā)現(xiàn)：有117例患者出院后出現(xiàn)出血，其中101例為BARC 2型出血。值得關(guān)注的是，其中出血分類中消化道出血占38.7%，這說明在中國胃腸道疾病高發(fā)的基礎(chǔ)上長期應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療，增加了胃炎患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，還有皮下出血、口腔出血以及其它一些小出血。

BARC≥2的出院后出血部位

本次研究還有一個(gè)重大發(fā)現(xiàn)，出院后出血與出院后一年全因死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中或再次血運(yùn)重建這些MACEs 事件也有相關(guān)性，也就是說出院后出血可能會(huì)影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者死亡。

既然服藥存在出血風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后，那么如果不服藥呢，是不是就消除了安全隱患呢？

最近我國的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，出院后沒有堅(jiān)持用藥的急性心?；颊呔谷唤咏霐?shù)！該研究觀察了來自全國53家醫(yī)院，4001名急性心?；颊叱鲈汉蟮姆幥闆r，將近3成患者在出院后的第一個(gè)月就沒有按照醫(yī)囑服藥，而1年內(nèi)堅(jiān)持服藥的患者也僅占52.9%。那些沒有堅(jiān)持用藥的患者，在出院1年內(nèi)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加了39%；而那些任何藥都沒有服用的患者，在出院1年內(nèi)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍。^①

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也就是說，相對(duì)于服藥后存在出血風(fēng)險(xiǎn)，不服藥的危害性更大。那么，有沒有什么方法能在兩者之間達(dá)到平衡嗎？

雙抗藥物到底要吃多久成為患者們最關(guān)注的問題。影響雙抗藥物用藥時(shí)長因素有很多，心臟病類型、支架植入種類以及個(gè)人情況是主要因素。

冠心病主要分為兩大類，穩(wěn)定性冠心病和急性冠脈綜合征（ACS）ACS 包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），除此之外的為穩(wěn)定性冠心病，多為穩(wěn)定心絞痛，常規(guī)造影檢查發(fā)現(xiàn)明顯冠脈狹窄。

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兩者相比，ACS合并高危斑塊，發(fā)生支架內(nèi)血栓形成及早發(fā)ACS的風(fēng)險(xiǎn)要更高，因而ACS需要的雙聯(lián)抗血小板時(shí)間更長。

支架類型不同，發(fā)生支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)也不一樣，當(dāng)前可用的支架包括金屬裸支架（越來越少）、藥物涂層支架和生物可降解支架等。

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最新雙聯(lián)抗血小板指南中推薦接受PCI治療的穩(wěn)定性冠心病患者，不論植入支架類型，均推薦阿司匹林+氯吡格雷治療6個(gè)月（I，A），且不論預(yù)期DAPT時(shí)程長短，均推薦有限選擇藥物涂層支架（I，A）。

對(duì)于接受PCI治療的ACS患者，除非有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的禁忌，推薦阿司匹林+P2Y12拮抗劑治療12個(gè)月（I，A），部分可耐受雙聯(lián)抗血小板，無出血并發(fā)癥的患者，可考慮延長雙聯(lián)抗血小板達(dá)12個(gè)月以上（IIb，A）。

此外，個(gè)人缺血/出血素質(zhì)對(duì)于雙抗藥物使用時(shí)長也存在重要影響。

總體來說，缺血風(fēng)險(xiǎn)大者，抗血小板治療需要至少達(dá)到推薦時(shí)間，部分患者需要應(yīng)用更強(qiáng)效的抗血小板藥物，甚至部分患者延長標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板治療時(shí)間。而對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，則需要相應(yīng)縮短抗血小板藥物治療時(shí)間。

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同為穩(wěn)定性冠心病接受PCI治療的患者，標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板治療為阿司匹林+氯吡格雷6個(gè)月（I，A）

① 對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)者，雙聯(lián)抗血小板療程推薦為（3個(gè)月）；

② 對(duì)于高缺血/栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，如雙聯(lián)抗血小板耐受良好，可考慮延長雙聯(lián)抗血小板方案至6-30月（IIa，C）。

同為接受PCI治療的ACS患者，標(biāo)準(zhǔn)阿司匹林+P2Y12拮抗劑療程為12個(gè)月；

① 對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦縮短至6個(gè)月（IIa，B）；

② 對(duì)于可缺血/栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，雙聯(lián)抗血小板耐受性好，無出血并發(fā)癥者，推薦延長雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間至12月以上（IIb，A）。

提醒：個(gè)體差異，請(qǐng)遵醫(yī)囑

大家還要遵從醫(yī)生的建議堅(jiān)持服藥，另外在服藥存在出血風(fēng)險(xiǎn)問題上，對(duì)于臨床醫(yī)生也提出了更高要求，對(duì)高危患者進(jìn)行合理評(píng)估，幫助他們盡早規(guī)避出血的發(fā)生成為臨床醫(yī)生接下來要解決的問題。

參考資料

①  Shang P, Liu GG, Zheng X, et al.Association Between Medication Adherence and 1-Year Major Cardiovascular Adverse Events After Acute Myocardial Infarction in China. J Am Heart Assoc. 2019 May 7;8(9):e011793.