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股骨頸骨折是臨床常見病之一，各個年齡段人群均可發(fā)生，老年人最常見。 兒童、青少年骨折無明顯移位者最容易誤診，以至于影響后期發(fā)育；重體力勞動者、軍人、運(yùn)動愛好者無外傷也可發(fā)生疲勞骨折；車禍、高處墜落傷等高能量損傷導(dǎo)致的股骨頸骨折移位大、血供損傷重，往往預(yù)后較差。 骨折不愈合和股骨頭缺血壞死是股骨頸骨折的兩大并發(fā)癥，對預(yù)后較差者醫(yī)生通常建議進(jìn)行關(guān)節(jié)置換；然而，對于大多數(shù)患者而言，選擇“保守牽引”還是“手術(shù)固定”是最令人糾結(jié)的問題。 本公眾號曾作專題報(bào)告： 股骨頸骨折注定要進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換？ 今天介紹的股骨頸骨折病例，就醫(yī)過程充滿了崎嶇坎坷與酸甜苦辣，具有典型的借鑒意義： 女性，39歲，頭下型骨折，骨折移位不大。 手術(shù)還是不手術(shù)？ 打釘子固定還是置換關(guān)節(jié)？ 兩大嚴(yán)峻問題在同一個病人不同時期接踵而至，讓人糾結(jié)，令人唏噓。 詳細(xì)病情資料如下： 治療過程可分為3個關(guān)鍵階段： A. 2016年12月24日第一次骨折，因骨折移位不大、疼痛不嚴(yán)重，病人選擇了臥床休養(yǎng)； B. 2017年4月來院復(fù)查顯示骨折愈合，但股骨頭出現(xiàn)了早期壞死； C. 2017年5月11日再次扭傷致股骨頸骨折，面臨“壞死+二次骨折”如何選擇治療方案的窘境。 我們且慢慢看來： 初次骨折：股骨頸骨折（頭下型，Garden2型） 骨折為嵌插型，較為穩(wěn)定 CT檢查進(jìn)一步明確診斷： CT檢查顯示嵌插型，頭下型 本例為股骨頸頭下型骨折，較骨折線靠下的頭頸型、頸中型、基地型預(yù)后均較差； 嵌插型骨折較為穩(wěn)定，因此疼痛一般不嚴(yán)重，多數(shù)病人會錯以為骨折輕微，很難從心理上接受手術(shù)治療； 39歲的年齡，從長遠(yuǎn)考慮，無論是醫(yī)生還是患者，保頭無疑是第一選擇。 病人選擇在家臥床休養(yǎng)的治療方式，下圖右側(cè)股骨頭周圍白色高密度影為粘貼的黑膏藥影像： ▲右側(cè)股骨頭周圍的白色膏藥影像 “臥床休養(yǎng)”聽上去很安逸的一個詞，其實(shí)充滿風(fēng)險(xiǎn)、過程也很痛苦： 股骨頸骨折不同于小腿骨折，后者可以拄拐到處走動，股骨頸骨折保守治療無法行石膏、夾板固定；行支具固定則需要連帶腰部一起固定，否則容易造成折端晃動，不利于骨折愈合；若行牽引固定需要患腿一直伸直，容易造成膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。 關(guān)鍵的關(guān)鍵，這個病不是十天半月能愈合的，可能需要長達(dá)3月~6個月的時間方能達(dá)到下床行走的要求！這么漫長的時間，可以說比坐牢還痛苦 此外，臥床可能帶來一系列的全身并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓（致命性 講真，筆者很佩服決定臥床休養(yǎng)的病人：這么漫長的時間，能堅(jiān)持下來實(shí)屬不易，需要巨大的勇氣和毅力！ 經(jīng)歷了長達(dá)4個月的漫長煎熬，病人本以為等到了春天，但沒想到來了個倒春寒： 股骨頸骨折愈合，但股骨頭卻壞死了，而且股骨近端明顯骨質(zhì)疏松，膝關(guān)節(jié)僵硬倒是小事了（本病人膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)了嚴(yán)重的僵硬，在麻醉后、手術(shù)中強(qiáng)行折彎、術(shù)后強(qiáng)化訓(xùn)練才得以恢復(fù)正常）；還好，慶幸沒有發(fā)生深靜脈血栓
磁共振顯示股骨頸骨折愈合，股骨頭前方出現(xiàn)壞死，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉水腫。 屋漏偏逢連夜雨，船漏又遇打頭風(fēng)。 可能由于長期臥床造成的肌肉萎縮，下肢無力，在2017年5月下床走動時，或許由于肌力不平衡，在室內(nèi)平地扭傷，拍片示股骨頸再次骨折；同時發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死進(jìn)一步加重，股骨頭內(nèi)可見多處囊性變壞死灶。如下圖：
CT顯示股骨頭內(nèi)高低密度混雜影
▲右側(cè)股骨頭 左側(cè)股骨頭▲
右側(cè)股骨頭外形不規(guī)則，密度明顯變低，股骨頸短縮 這個階段重點(diǎn)不再是討論“如何固定、如何治療壞死”，而是迫切需要討論“換還是不換“的問題！ 病人經(jīng)歷了長期的臥床、拄拐，好不容易等到了愈合，結(jié)果發(fā)生了壞死，接著由于下肢無力、精神緊張，再次發(fā)生骨折。痛定思痛，病人再也忍受不了痛苦的煎熬，決定進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。
下圖為手術(shù)中的照片：
手術(shù)中清晰可見股骨頸再次發(fā)生了骨折，取出股骨頭更能確認(rèn)股骨頭壞死、股骨近端骨密度嚴(yán)重下降。 股骨頭照片如下圖：  至此，塵埃落定，從股骨頸骨折到股骨頭壞死，到全髖關(guān)節(jié)置換，經(jīng)歷了半年的折騰，總算到達(dá)了終點(diǎn)。 病人選擇進(jìn)口全陶瓷人工關(guān)節(jié)，術(shù)后如下圖：
術(shù)后假體位置良好 思考：股骨頸骨折如何選擇？ 1.按照一般思維，股骨頸骨折無移位可以參照其他部位，行保守治療； 2.股骨頸骨折的不一般之處在于，其他骨折部位的保守治療可以通過石膏、夾板、牽引等固定方式達(dá)到相對穩(wěn)定，而股骨頸達(dá)不到此目標(biāo)：骨折位于大腿根，每天的大小便、屁股的扭動都會明顯影響骨折端的穩(wěn)定，進(jìn)而影響骨折愈合，增加后期壞死的風(fēng)險(xiǎn)； 3.出于維持骨折端穩(wěn)定、減小骨折端移位的考慮，全世界通行的做法是盡早進(jìn)行空心釘?shù)葍?nèi)固定； 3.創(chuàng)傷性股骨頭壞死，在骨折的一瞬間就埋下了伏筆，所以早期的固定可避免血運(yùn)的進(jìn)一步損害；后期應(yīng)用中藥、沖擊波干預(yù)治療可起到積極作用； 4.醫(yī)生無法斷言保守治療抑或手術(shù)治療一定能夠愈合、或避免壞死；但早期的固定無疑能將骨折不愈合、股骨頭壞死的幾率降到最低； 5.醫(yī)生僅僅可以提供建議、幫助患者康復(fù)，醫(yī)生無權(quán)也不敢替病人決定治療方案，最終決策取決于患者自己，最終結(jié)果取決于骨折本身和后續(xù)的處理。
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，坐牢起碼還有放風(fēng)的時間
。這也正是醫(yī)生一般都推薦手術(shù)的原因：手術(shù)固定以后3天~1周即可扶拐下地行走，無非就是縫合個三兩針而已。
