1982年，Heald系統(tǒng)歸納提出了全直腸系膜切除術(shù)（TME），從此揭開了結(jié)直腸癌精細(xì)解剖手術(shù)的序幕，也提到了“外科系膜”的理念。通過外科銳性分離，可以將器官與器官、組織與組織之間的潛在間隙進(jìn)行游離，從而恢復(fù)其胚胎發(fā)育時(shí)期的筋膜結(jié)構(gòu)。TME手術(shù)除切除原發(fā)腫瘤，還應(yīng)保證直腸“外科系膜”的完整切除，從外科解剖學(xué)角度來講，直腸系膜由直腸固有筋膜和Denonvilliers筋膜包繞，從而使外科醫(yī)師能夠找到“天使的手術(shù)層面（Holy plane）”，在該層面（臟層筋膜和壁層筋膜之間）走行，無血管，無出血，視野清晰，并且可以保證將直腸系膜徹底清除（圖1）。

圖-1 TME手術(shù)操作層面示意

隨著腹腔鏡在結(jié)腸癌手術(shù)治療的應(yīng)用推廣，通過術(shù)中放大的解剖觀察，20世紀(jì)80年代末日本和歐洲的外科學(xué)者先后提出間位結(jié)腸亦有“外科系膜”，發(fā)現(xiàn)在光滑的間位結(jié)腸及系膜脂肪與后方覆蓋在輸尿管、腎臟前的腎前筋膜之間存在疏松的網(wǎng)狀結(jié)締組織。手術(shù)在該層次操作可以將間位結(jié)腸及其系膜完整切除。2009年，Hohengerger等基于TME的解剖基礎(chǔ)，提出結(jié)腸及其系膜的筋膜結(jié)構(gòu)是直腸系膜筋膜的延續(xù)，從而引出完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）的手術(shù)理念。從外科解剖學(xué)角度看，間位結(jié)腸也是存在結(jié)腸系膜的，該系膜從胚胎發(fā)育早期即存在，在以后的發(fā)育過程中，隨著腸祥旋轉(zhuǎn)，升降結(jié)腸及其系膜與后腹壁貼附：其一側(cè)面對游離腹腔，有間皮覆蓋；另一側(cè)面對腹后壁，無間皮覆蓋。此時(shí)的結(jié)腸系膜不再是懸吊結(jié)腸的功能，這和傳統(tǒng)解剖學(xué)上系膜的定義有所差異。實(shí)際上，間位結(jié)腸的外科系膜和直腸的外科系膜一樣，其內(nèi)含有脂肪纖維結(jié)締組織、淋巴管、淋巴結(jié)和腸系膜動靜脈分支等結(jié)構(gòu)。CME則要求將結(jié)腸癌相關(guān)的區(qū)域系膜完整切除，以達(dá)到根治目的。

在胚胎發(fā)育早期，原始消化管及其系膜周圍均被臟層筋膜（visceral fascia）包裹，連接于腹壁，而腹壁表面亦覆蓋壁層筋膜（parietal fascia）。隨著腸祥旋轉(zhuǎn)，結(jié)腸分化形成，最終包裹升結(jié)腸和降結(jié)腸腸管及系膜的臟層筋膜與后方腹壁壁層筋膜粘連固定，而覆蓋于腹、盆腔壁和腹、盆腔臟器表面的筋膜組織漿膜化形成腹膜。襯于腹、盆腔壁的腹膜稱為壁層腹膜（pa-rietal peritoneum），由壁腹膜返折并覆蓋于腹、盆腔臟器表面的腹膜稱為臟層腹膜（visceral peritoneum）。結(jié)腸和直腸及其系膜則被臟層筋膜和腹膜像信封一樣包裹，從腹腔延續(xù)到盆腔。

臟層筋膜覆蓋乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸，直至胰后脾周，包繞十二指腸、胰頭、盲腸、升結(jié)腸及右側(cè)腸系膜根部，其呈“信封樣”覆蓋結(jié)腸系膜（圖-2）。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，這里的筋膜是廣義的概念，它包括覆蓋在臟器及系膜表面的腹膜組織，也包括埋于間位結(jié)腸及系膜后方的膜樣致密結(jié)締組織。在結(jié)腸發(fā)育過程中，乙狀結(jié)腸系膜、橫結(jié)腸系膜、升結(jié)腸及降結(jié)腸系膜前葉臟層筋膜暴露于腹腔，已完全漿膜化形成腹膜結(jié)構(gòu)，而升結(jié)腸及降結(jié)腸系膜后葉埋于深處，仍以筋膜形式存在，并與周圍筋膜（壁層筋膜）相融合。在間位結(jié)腸CME手術(shù)術(shù)中觀察，可以明顯發(fā)現(xiàn)在間位結(jié)腸及其系膜后方覆蓋一層薄而透明的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)（即臟層筋膜，圖-3），在升結(jié)腸和降結(jié)腸外下方該層筋膜結(jié)構(gòu)較為致密和增厚，向上和向內(nèi)筋膜變薄，分離需小心謹(jǐn)慎。臟層筋膜可以從結(jié)腸系膜上完整剝除，注水后可見其膜性結(jié)構(gòu)存在（圖-4）。

20世紀(jì)初，澳大利亞解剖學(xué)家Carl Toldt首先發(fā)現(xiàn)覆蓋于升結(jié)腸和降結(jié)腸系膜上的后壁腹膜的白色外側(cè)反折，沿此線切開，可以輕易地將升結(jié)腸或降結(jié)腸向內(nèi)側(cè)翻起，此后人們將這一解剖結(jié)構(gòu)命名為Toldt線。從解剖學(xué)上講，Toldt線是結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹壁結(jié)締組織的分界線和兩者表面腹膜的反折部位，它是結(jié)腸系膜在發(fā)育中與后外側(cè)腹壁的融合邊界。沿此線切開可以進(jìn)入Toldt間隙（臟壁層筋膜間隙），銳性分離可見發(fā)絲樣疏松網(wǎng)狀組織—融合筋膜，這亦是連接結(jié)腸系膜臟層筋膜和腹后壁壁層筋膜（如腎前筋膜等）的組織。此間隙向內(nèi)與對側(cè)Toldt間隙相通，向上在右側(cè)結(jié)腸肝曲附近水平方向分成胰前間隙和胰后間隙（即Treitz間隙），肝曲部包繞胰頭、十二指腸，脾曲部包繞胰體尾部和脾臟。胰腺與大網(wǎng)膜囊后葉筋膜（胰腺前包膜）存在潛在的胰前筋膜，大網(wǎng)膜囊后葉筋膜向下延續(xù)形成大網(wǎng)膜前葉；胰腺與胰腺后方筋膜（胰腺后包膜）之間包含有脾動、靜脈，與后方腎前筋膜之間形成潛在的胰后間隙（左側(cè)命名為Treitz間隙，右側(cè)為Toldt間隙），胰腺后方筋膜向下延續(xù)形成大網(wǎng)膜后葉。胰后間隙在胰腺下緣垂直方向分成兩部分：大網(wǎng)膜后葉筋膜與橫結(jié)腸系膜前葉筋膜形成的間隙；結(jié)腸系膜后方的間隙（圖-6、圖-7）。

綠色代表結(jié)腸臟層筋膜，紅色代表對應(yīng)的壁層筋膜引自高志冬，葉穎江.完整結(jié)腸系膜切除術(shù)相關(guān)的解剖標(biāo)志——系膜、筋膜和問隙.中華胃腸外科雜志，2016，19（10）：1084-1087.

需要特殊說明的是，臟壁層筋膜間隙內(nèi)可見發(fā)絲樣纖維結(jié)締組織，被認(rèn)為是融合筋膜，它是胚胎發(fā)育時(shí)期臟器臟層筋膜與周圍腹壁壁層筋膜，或與周圍臟器臟層筋膜粘連融合而成，沿融合筋膜切開，也就是日前腹部于術(shù)常用的于術(shù)層面，可以獲得于術(shù)中的潛在腔隙，沿此腔隙操作血管分布較少、層次清晰、操作視野干凈。正是有這些潛在間隙的存在，才使得結(jié)腸手術(shù)中可以將結(jié)腸腸管、系膜組織以及包含其中的血管、淋巴組織完整整塊切除。沿該層面操作是確保結(jié)腸系膜完整切除的根本，也是CME的精髓所在。在傳統(tǒng)的外科手術(shù)中，醫(yī)師們沒有重視這層間隙的存在，分離手法多較粗糙。如Zollinger等手術(shù)圖譜中提到的分離方法：“用裹以濕紗布的示指將其（結(jié)腸及其系膜）下的疏松組織分開。將右側(cè)結(jié)腸結(jié)腸提向內(nèi)側(cè)時(shí)，術(shù)者應(yīng)明確辨認(rèn)出右輸尿管并確定其無損傷……”其實(shí)，無論TME還是CME均強(qiáng)調(diào)解剖間隙的重要性，如果按照正確的間隙操作，在沒有解剖變異的情況下，通常不會帶來副損傷，并無必要特意尋找及游離輸尿管。