和某，女，35歲，患者主因“水腫一年余，加重1個(gè)月”由門(mén)診以“腎病綜合征”于今日收入院。近一月服用中藥及黃葵膠囊，正清風(fēng)痛寧，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?？滔掳Y：全身水腫，雙下肢較重，手部腫脹，手足冰涼，怕冷腰痛，納眠可，24小時(shí)尿量約1000ml，色黃，大便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。查血生化：TP55.30g/L，ALB27.3g/L，Ca1.96g/L，TCH9.84mmol/L，TG2.13mmol/L。24小時(shí)尿蛋白定量：5.814g/24h。入院后腎穿病理診斷：腎小球微小病變。
中醫(yī)診斷：水腫。辨證屬脾腎陽(yáng)虛兼水停。
治則：健脾溫陽(yáng)利水。擬防己黃芪湯合五苓散合真武湯加減。
處方：生黃芪40g，漢防己10g，茯苓30g，白術(shù)15g，澤瀉15g，桂枝10g，豬苓15g，菟絲子30g，陳皮10g，制附子（先）10g，蘇葉15g，荷葉15g，巴戟天12g，白芍20g，生姜20g，丹參20g。經(jīng)上方加減治療1月余，患者尿蛋白轉(zhuǎn)陰，24小時(shí)尿蛋白定量：0.21g，浮腫消失，血漿白蛋白和血脂均恢復(fù)正常。但患者仍有手冰涼，方用四逆散和補(bǔ)中益氣湯加減善后。
按：患者為腎病綜合征，病理診斷為微小病變。一般主張用激素治療有效，當(dāng)時(shí)她的主管醫(yī)生也建議患者使用強(qiáng)的松，但我考慮患者身體情況尚好，可以先用中醫(yī)藥治療，“先中后西”，故堅(jiān)持以中藥治療?；颊弋?dāng)時(shí)主要癥見(jiàn)全身水腫，雙下肢較重。防己黃芪湯《金匱要略》治療水氣病之風(fēng)水，“風(fēng)濕脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！敝饕プ』颊弋?dāng)時(shí)水腫較重，祛濕當(dāng)以發(fā)汗利小便之法，患者陽(yáng)氣已虛，故不宜用發(fā)汗之法使水濕從皮毛而解，而予防己驅(qū)之肌膚里從下而解。再予芪，術(shù)，草健脾固表，并助防己使?jié)駨男”愣?。五苓散主要用于機(jī)體氣化不利引起各種水液內(nèi)停病癥?；颊咚[較重，故予五苓散加入以助水液排出。患者怕冷明顯，真武湯出自《傷寒論》辨少陰病脈證并治，主治陽(yáng)虛水停，原文說(shuō)“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利?；蛳吕?，或嘔者，真武湯主之?！狈兰狐S芪湯、五苓散、真武湯均為經(jīng)方，三方合用健脾溫陽(yáng)利水?；颊咧饕Y狀為手足冰涼，怕冷，浮腫，辨證屬脾腎陽(yáng)虛，方用防己黃芪湯、五苓散、真武湯三方加減治療。一周后患者浮腫明顯減退，一個(gè)半月后尿檢完全轉(zhuǎn)陰。

本案例患者主癥見(jiàn)全身乏力，雙下肢水腫，汗出怕冷，腿沉，苔白。根據(jù)張張仲景“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，我認(rèn)為患者符合防己黃芪湯的表現(xiàn)，衛(wèi)表不固，兼有水濕之邪，故選用防己黃芪湯為主方，以固表利水。本方最早出自《金匱要略》由黃芪，防己，白術(shù)，甘草，生姜和大棗六味藥物組成。防己在《藥類(lèi)法象》說(shuō)“漢防己，氣寒，味大苦。療腰以下至足濕熱腫盛、腳氣?！庇钟小睹t(yī)別錄》記載“味苦，溫，無(wú)毒。主治水腫，風(fēng)腫，去膀胱熱，傷寒，寒熱邪氣”。黃芪《外臺(tái)秘要》記載則主治風(fēng)水，“其人或頭汗出，……腰以下當(dāng)腫及陰，難以屈伸”。總而言之，黃芪主治汗出而腫。白術(shù)苦甘，性溫，入脾胃經(jīng)，為補(bǔ)脾燥濕要藥，生姜既能發(fā)散風(fēng)寒助黃芪固表，又能宣散水氣助防己利水。而大棗及甘草均有調(diào)和藥性之功。本方藥味雖少但藥專(zhuān)效宏，共奏益氣固表利水之功，祛邪而不傷正?；颊咂剿匾赘忻半m此次未見(jiàn)咽痛等感冒癥狀，但仍予蟬衣，蘇葉以解表利咽符合中醫(yī)“未病先防”的治則。水陸二仙丹出自《洪氏集驗(yàn)方》由芡實(shí)，金櫻子兩味藥物組成，方中芡實(shí)甘澀,固腎澀精:金櫻子酸澀,固精縮尿。兩藥合用有益精滋陰，收數(shù)固攝之功，對(duì)蛋白尿及血尿有較好的治療效果。

小結(jié)：防己黃芪湯出自《金匱要略》古代用來(lái)治療風(fēng)水及風(fēng)濕病，是益氣祛風(fēng)利水的良方。防己黃芪湯組成《金匱要略》原文記載：防己一兩，甘草半兩（炒），白術(shù)七錢(qián)半，黃芪一兩一分（去蘆）。上剉，如麻豆大，每抄五錢(qián)匕，加生姜四片，大棗一枚，水一盞半，煎至八分，去滓，溫服，良久再服。中醫(yī)認(rèn)為方中防己能利水消腫，祛風(fēng)止痛；黃芪具有補(bǔ)氣固表、利水退腫、托毒排膿、生肌等功效；白術(shù)具有補(bǔ)中益氣，健脾和胃，燥濕利水及安胎作用。姜、草能調(diào)和諸藥，扶助胃氣。此外以上兩則病案中患者均可見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛癥狀，均加入蘇葉、荷葉能舒展陽(yáng)氣，疏理氣機(jī)的藥物，李東垣稱(chēng)這些藥為風(fēng)藥，這類(lèi)方法運(yùn)用了李東垣散火之法。是余仁歡教授在臨床中對(duì)其“陰火學(xué)說(shuō)”發(fā)展[2]?！督饏T要略》原文記載服用方法“溫服”值得我們思考，借助藥物的溫度以助陽(yáng)氣的發(fā)散，使陽(yáng)氣得舒，而又不致于太過(guò)，濕邪得溫助從汗而解。原文案例中防己黃芪湯加用“風(fēng)藥”并以“溫服”之法，使藥力得以發(fā)揮，病邪去。近十余年本方在臨床上取得較好療效?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究表明，從單味藥看，防己具有利尿、降糖提高免疫力等作用，黃芪具有提高免疫力、利尿及保肝等作用，白術(shù)也具有利尿、降糖及抗菌等作用。從整個(gè)方藥來(lái)看，防己黃芪湯對(duì)腎臟具有保護(hù)作用，檉坤的實(shí)驗(yàn)證明現(xiàn)本方能減少腎病中蛋白尿的排泄，此外俞東容等通過(guò)實(shí)驗(yàn)顯示防己黃芪能夠防治腎間質(zhì)纖維化。無(wú)論是從防己黃芪湯的中藥配伍，還是現(xiàn)代藥理研究，以及導(dǎo)師余仁歡教授的多年臨床實(shí)踐中都表明了本方在治療腎臟病中有較好的療效。