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以案說(shuō)醫(yī) 丨作者 / 蓮花笙     

這是六吉堂第60篇原創(chuàng)文章

桂枝去皮，四兩(12克)，附子炮，去皮，破八片，三枚(15克)，生姜切，三兩(9克)，甘草炙，二兩(6克)，大棗擘，十二枚。

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

病機(jī)：風(fēng)濕相搏于肌肉關(guān)節(jié)之間。治則：溫陽(yáng)通經(jīng)，祛風(fēng)散寒。

方義：桂枝附子湯，方中桂枝溫陽(yáng)散寒.附子溫壯陽(yáng)氣，驅(qū)逐寒濕，與桂枝相用，振奮陽(yáng)氣，驅(qū)散風(fēng)寒濕。生姜溫陽(yáng)散寒，大棗補(bǔ)益中氣。甘草益氣補(bǔ)中，并調(diào)和諸藥。

若其人大便硬，小便自利，乃風(fēng)去濕存也。因濕困脾胃，津液不運(yùn)，偏滲膀胱之故。當(dāng)去走表化氣之桂枝，而加燥濕健脾之白朮。

傷寒論原文

1．傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)主之。（174）

2．傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)主之。（《金匱要略》第二篇第；十三條）

桂枝四兩（去皮）、附于三枚（炮，去皮，破）、生姜三兩（切）、大棗十二枚（掰）、甘草二兩（炙）。上五味，以水六升，煮取；升，去滓，分溫三服。

柯韻伯：桂枝附子湯，即桂枝去芍藥加附子湯也。彼治下后脈促胸滿而微惡寒，是病在半表，仍當(dāng)以桂枝為君，加附子為佐。此風(fēng)寒濕相合而搏可表，當(dāng)從君君臣臣之制，則桂附并重可知?！侥┰?，初服其人身如痹，三服盡，其人如冒狀，此以術(shù)附并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使然耳，法當(dāng)加桂四兩（《傷寒來(lái)蘇集》）。

胡希恕：本方即桂枝去芍藥加附子湯，不過(guò)增加桂附的用量而已。由于附子除濕痹，桂枝利關(guān)節(jié)，增此二味用員為治風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛而設(shè)，因亦易名為桂枝附子湯，以示與前方主治有別。古方立法之長(zhǎng)如此，學(xué)者官細(xì)尋味（《經(jīng)方傳真》）。而大便硬小便不利，去桂枝加白術(shù)，是因?yàn)榘仔g(shù)附子配合使用，可以振奮機(jī)能沉衰，恢復(fù)膀胱氣化功能，使小便頻數(shù)恢復(fù)正常，（張璐《傷寒纘論》：其小便利，大便堅(jiān)，為津液不足，故去桂枝之辛散，而加白術(shù)健脾，加附子溫寒以助津液氣化生成）使得全身津液代謝輸布正常而大腸得潤(rùn)，大便乃不干燥，小便也得以恢復(fù)正常。

吳安慶：傷寒至身體疼煩，不能白轉(zhuǎn)側(cè)，不特感寒，且風(fēng)與濕合，深入于筋骨肌肉之間。不嘔不渴，里無(wú)熱也；脈浮虛而澀者，表陽(yáng)虛也，故用桂、甘、姜、棗辛甘生陽(yáng)，以祛風(fēng)邪；附子之辛熱雄猛，通行十二經(jīng)，肌肉筋骨，驅(qū)逐寒濕。此方藥味與桂枝去芍藥加附子湯同，而其劑量有異，后癥微惡寒，陽(yáng)氣雖虛而未甚，故附子用一枚，此乃風(fēng)寒濕三氣相合而為患，脈已浮虛而澀，足見其陽(yáng)虛已甚，故用附子三枚，加桂枝50g?！秱贰督饏T》方用附子之多，無(wú)逾于此方者，意在陽(yáng)氣復(fù)辟，不得不借助附子之大力也（附子一枚，準(zhǔn)今5g弱，三枚準(zhǔn)近14g）（《吳安慶醫(yī)案醫(yī)論選》）。

陳修園《長(zhǎng)沙方歌括》：前方主桂枝為風(fēng)勝于濕，風(fēng)為天之陽(yáng)邪，主桂枝之辛以化之；后方去桂加術(shù)，為濕勝于風(fēng)，濕為地之陰邪，主白術(shù)之苦以燥之。或?yàn)榭嘣镏?，不更令大便硬小便自利?曰：太陰濕土喜燥而惡濕，濕傷脾土，則不能輸其津液以人胃，師所以去解表之桂，而出補(bǔ)中之術(shù)也。且濕既去而風(fēng)亦無(wú)所戀而自除，經(jīng)方無(wú)不面面周到也。

曹穎甫《金匱發(fā)微》：蓋此證小便色白，故用附子以溫腎，濕痹肌肉，故加白術(shù)以扶脾，但使術(shù)附之力，從皮中運(yùn)行肌表，然后寒濕得從汗解，津液從汗后還入胃中，腸中乃漸潤(rùn)澤，大便之堅(jiān)，固當(dāng)以不治治之。

辨證要點(diǎn)

本方具有溫陽(yáng)散寒止痛之功，大凡全身肌肉關(guān)節(jié)酸脹、疼痛、重著，臨床表現(xiàn)熱象不明顯者，均可酌情選用。

桂枝附子湯與白術(shù)附子湯都可治療陽(yáng)虛痹證。桂枝附子湯主治陽(yáng)虛痹證偏于寒者，病以疼痛劇烈為特點(diǎn)，治療重在散寒；白術(shù)附子湯主治陽(yáng)虛痹證偏于濕者，病以煩痛且重為特點(diǎn)，治療重在除濕。

桂枝附子湯與桂枝去芍藥加附子湯藥味相同，但桂枝多一兩，附子多兩枚。桂枝附子湯用于陽(yáng)虛肌痹證，故重用附子三枚，桂枝四兩，以溫陽(yáng)散寒止痛為主；桂枝去芍藥加附子湯用于胸陽(yáng)虛弱之惡寒脈微證，用桂枝三兩，附子一枚，以溫陽(yáng)散寒為主。

                  臨床醫(yī)案

1、下肢關(guān)節(jié)疼痛。黃某某，女，24歲。下肢關(guān)節(jié)疼痛已年余，曾經(jīng)中西醫(yī)治療，效果不顯。

現(xiàn)病情仍重，尤以右膝關(guān)節(jié)疼痛為甚，伸屈痛劇'行走困難，遇陰雨天則疼痛難忍，胃納尚好，大便時(shí)結(jié)時(shí)爛，面色咣白，苔白潤(rùn)滑，脈弦緊，重按無(wú)力，診為寒濕痹證，處方：桂枝尖30克，炮附子24克，炙草18克，生姜18克，炙草12克，大棗4枚，3劑。（秦伯未醫(yī)案）

復(fù)診：服藥后痛減半，精神食欲轉(zhuǎn)佳，處方：桂枝尖30克，炮附子30克，生姜24克，大棗6枚。連服10劑，疼痛完全消失。（廣東醫(yī)學(xué)·祖國(guó)醫(yī)學(xué)版1964；(6)：30）

按語(yǔ)：本證寒濕痹證而陽(yáng)氣不足，故關(guān)節(jié)疼痛遇陰雨天加重，且面色沖白，苔白潤(rùn)滑（濕寒），脈雖弦緊（有寒疼），但重按無(wú)力，為病在表之寒濕痹。

但細(xì)觀此案用藥，初診為桂枝附子湯加炙甘草，既含有桂枝湯（助脾胃強(qiáng)衛(wèi)氣）加附子之方意，也有桂枝甘草湯止疼之意在內(nèi)，同時(shí)或因重用桂枝附子，加甘草以緩藥力以恐重不能受之意在。但二診時(shí)“因飲食精神轉(zhuǎn)好”，脾胃之氣以增加，所以去掉甘草，轉(zhuǎn)移桂枝附子散寒止疼除去寒濕，以免甘草緩藥力。甘草之一增一減，其義自在期間，當(dāng)細(xì)心體會(huì)。

2、白術(shù)附子湯證醫(yī)案。韓某某，男，37歲。自訴患關(guān)節(jié)炎有數(shù)年之久，右手腕關(guān)節(jié)囊腫起如蠶豆大，周身酸楚疼痛，尤以兩膝關(guān)節(jié)為甚，已不能蹲立，走路很困難，每屆天氣變化，則身痛轉(zhuǎn)劇。

視其舌淡嫩而胖'苔白滑，脈弦而遲（寒而血不足），問(wèn)其大便則稱干燥難解。辨為寒濕著外而脾虛不運(yùn)（脾被濕困，若為陽(yáng)明病，當(dāng)有熱象）之證。為疏：附子l5克，白朮15克，生姜10克，炙甘草6克．紅棗12枚（劉渡舟醫(yī)案）

服藥后，周身如蟲行皮中狀，兩腿膝關(guān)節(jié)出粘涼之汗甚多，而大便由難變易。轉(zhuǎn)方用：干姜10克，白朮15克，茯苓12克，炙甘草6克。服至3劑而下肢不痛，行路便利。又用上方3劑而身痛亦止。后以丸藥調(diào)理，逐漸平安。（《新編傷寒論類方》）1984：33）

按語(yǔ)：風(fēng)去濕存（無(wú)惡寒等證），內(nèi)困脾氣，脾不健運(yùn)，津液不能還于胃中而大便反硬，用去桂加白朮湯以健脾氣行津液，逐水氣。仲景用藥精妙之處，于本案中可窺一斑。服藥后周身如蟲行皮中狀而癢，即大論所謂“其人身如痹，此正氣得藥力資助，與邪奮爭(zhēng)，濕氣欲出之象。服藥完畢見兩膝汗出粘冷，反映了寒濕邪氣由皮內(nèi)而出，邪退正復(fù)，其病向愈。

3、頭暈（低血壓）：楊某，男，67歲。入夏后勞累過(guò)度，體質(zhì)素弱，心陽(yáng)虛損，不能鼓血上榮，引起嚴(yán)重低血壓癥。刻診：血壓70／40mmHg。全身乏力，頭重腳輕，肢涼脈弱。用能量合劑等療效不顯（劉新華醫(yī)案）。

擬桂枝、制附子、炙甘草各10克，大棗4枚。沖開水，代茶頻飲。5劑后血壓上升至110／70mmHg，頭暈乏力等癥好轉(zhuǎn)，脈亦較前有力。原方劑量減半，加紅棗10克，又5劑善后，復(fù)查血壓穩(wěn)定。（浙江中醫(yī)雜志1991；（5）-"200）

按語(yǔ)：本案低血壓起于高年氣血兩虛，又加勞倦之后，清陽(yáng)不升，血運(yùn)無(wú)權(quán)。治非桂附，不能達(dá)功，取異病同治之理，以辛溫助陽(yáng)通絡(luò)之桂枝附子湯治之。然高年體虛，不任峻劑，故改用開水泡沖之法，重藥輕投，取氣舍味，且頻頻飲服，得使藥力持續(xù)，終獲良效。據(jù)報(bào)導(dǎo)，本方治療低血壓病效果滿意。

4.風(fēng)濕一病者，年37歲。素體陽(yáng)虛，肥胖多濕，春夏之交，淫雨纏綿，適感冷風(fēng)，而病風(fēng)濕。、

癥見：頭痛惡風(fēng)，寒熱身重，肌肉煩疼，肢冷溺澀。診斷：脈弦而遲，舌苔白膩兼黑，此風(fēng)濕相搏之候，其濕勝于風(fēng)者，蓋陽(yáng)虛則濕勝矣。《全國(guó)名醫(yī)類案》

療法：汗利兼行以和解之，用桂枝附子湯，辛甘發(fā)散為君；五苓散辛淡滲劑為佐，仿仲景徐徐微汗，則風(fēng)濕俱去，驟則風(fēng)去而濕不去也。

處方：桂枝3克、茯苓18克、蒼術(shù)3克、炙甘草2克、淡附片3克、澤瀉4.5克、秦艽3克、生姜3克、大棗3克。效果：1劑微微汗出而痛除，再劑肢溫不惡風(fēng)，寒熱亦止。繼用平胃散加木瓜、砂仁，溫調(diào)中氣而痊。

按：此為桂枝附子湯與五苓散合方，發(fā)汗利小便并行，此發(fā)微汗之法。

5、周身關(guān)節(jié)肌肉疼痛半年有余  該患者中年男性，2020年4月22日初診，患者主訴：周身關(guān)節(jié)及肌肉疼痛半年余。以后背部強(qiáng)（通僵）痛為主，以脊柱部位明顯，疼痛時(shí)難忍，遇寒加重、得溫痛減，患者平素畏寒怕冷。（蘇連華醫(yī)案）

查：舌質(zhì)淡紅、有裂紋，少苔，舌下絡(luò)脈紫暗，脈沉細(xì)無(wú)力。

處方：桂枝18g，附子15g（先煎1小時(shí)），炒白術(shù)20g，干姜15g，生姜10g，

紅棗15g，炙甘草10g，赤白芍各20g，茯苓20g，葛根30g，細(xì)辛3g，當(dāng)歸20g，桃仁10g，川芎10g。7付，水煎服，日1付。（此為桂枝附子湯因項(xiàng)背疼痛加葛根，因舌下絡(luò)脈紫黑為有淤血加當(dāng)歸川芎桃仁，因濕重加白術(shù)，茯苓，干姜，細(xì)辛）

4月29日二診：患者訴背部疼痛減輕，腰酸、下肢乏力，于上方加桑枝15g，桑寄生20g，絲瓜絡(luò)20g（疏經(jīng)活絡(luò)）。7付，水煎取汁300ml，早晚分服。

5月6日三診：患者訴關(guān)節(jié)痛、肌肉痛較前好轉(zhuǎn)，后背疼痛消失，頸項(xiàng)部仍酸痛，怕冷感明顯減輕，雙手抖，遇寒后腹痛、腸鳴，大便稀。查：舌質(zhì)淡暗，舌上有裂紋，少苔，舌下絡(luò)脈紫暗，脈沉細(xì)。

處方：桂枝18g，附子15g（先煎1小時(shí)），生姜10g，紅棗15g，生黃芪30g，人參20g，當(dāng)歸20g，茯苓30g，赤芍20g，白芍10g，川芎10g，桃仁10g，干姜20g，細(xì)辛3g。12付，水煎取汁300ml，早晚分服。（因腹痛腸鳴大便稀加人參而內(nèi)含理中湯意，加黃芪促氣血達(dá)四肢末）

5月20日四診：患者關(guān)節(jié)及肌肉疼痛明顯好轉(zhuǎn)，大便尚調(diào)。給予附子理中丸調(diào)理善后。

按：該患者以“周身關(guān)節(jié)及肌肉疼痛”為主訴，可以把它歸結(jié)為“痙病、“痹病”或“歷節(jié)病”范疇。臨床上常把“桂枝附子湯”、“白術(shù)附子湯”及“甘草附子湯”合在一起應(yīng)用。該患者感受“風(fēng)”、“寒”、“濕”三氣之邪，阻遏正氣，令關(guān)節(jié)肌肉氣血不通，則為痛也。故選用桂枝附子湯以溫通患者陽(yáng)氣，陽(yáng)回氣暖則筋脈柔和。另一方面，患者舌下絡(luò)脈紫暗，兼有瘀血阻絡(luò)。

所以，首診以祛邪為主，方中加用葛根、細(xì)辛疏風(fēng)透邪的同時(shí)，用桃仁、川芎、當(dāng)歸（四物湯之意）活血祛瘀，正所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；二診時(shí)，患者腰酸、下肢乏力，于上方加桑寄生、桑枝、絲瓜絡(luò)以強(qiáng)壯腰膝、疏通經(jīng)絡(luò)；三診時(shí)，患者雙手抖，遇寒后腹痛、腸鳴，大便稀，舌質(zhì)淡暗，舌上有裂紋，少苔。從《傷寒論》六經(jīng)辨證角度分析，兼有太陰脾虛。故處方上加生黃芪30g，人參20g以健太陰之脾，加強(qiáng)扶正的力度。太陰脾氣功能恢復(fù)，則寒濕自除?！半p手抖”為津液不足的表現(xiàn)，脾氣功能恢復(fù)，則津液自生。正所謂“保胃氣、存津液也”；四診時(shí)，改用附子理中丸溫脾善后。以上“隨癥加減”、“隨證治之”，達(dá)到“方證合拍”、“ 藥癥合拍”，正是活用經(jīng)方的具體體現(xiàn)！

而胡希恕先生結(jié)合豐富的臨床實(shí)踐，將桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯融為一爐，而創(chuàng)制桂枝湯加茯苓蒼術(shù)附子湯，用以治療風(fēng)濕痹病，并在講座中一度將該方作為治療風(fēng)濕痹病的標(biāo)準(zhǔn)方。（將另案做專題論述）

6、風(fēng)濕病的疼痛。楊某，女，60歲，四川一農(nóng)民。既往有風(fēng)濕病史。1974年8月初，身覺不適，畏寒、頭昏、身痛。某日正彎腰時(shí)，忽感腰部劇烈疼痛，不能伸直，頭上直冒冷汗，遂倒床不起。邀范老診治，10余日痊愈。

診見腰痛如割，不能轉(zhuǎn)側(cè)，身覺陣陣畏寒發(fā)熱，手腳麻木。面色青暗，唇烏。舌質(zhì)微紅，苔白滑膩，觸雙手背微涼，脈浮虛。

此為太陽(yáng)證，風(fēng)濕相搏，衛(wèi)陽(yáng)已虛。法宜溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。以桂枝附子湯主之。處方：桂枝15g，制附子60g（煎1小時(shí)30分鐘），生姜30g，炙甘草10g，紅棗30g。

連服四劑，諸癥悉減，再服四劑，基本痊愈。從此行走，勞動(dòng)如常。1979年6月追防，患者談及5年前病愈以后，未再?gòu)?fù)發(fā)（《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》）。

按語(yǔ)：此方為桂枝附子湯加炙甘草，又以30克大劑量附子，八劑而痊愈。若遇時(shí)醫(yī)，必加大量補(bǔ)腎壯藥之品，藥味雜沓恐不效。

古方新用

桂枝附子湯本用以治療風(fēng)濕痹，但后世醫(yī)家也有將本方發(fā)揮用于其他疾病的，此當(dāng)仔細(xì)分析，需根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用，切不可機(jī)械化的對(duì)號(hào)入座。

1、《扁鵲新書》載本方治暑天中濕頭痛，發(fā)熱，惡寒，遍身疼痛，汗出。葉天士治療張某，陽(yáng)微不司外衛(wèi)，脈絡(luò)牽掣不和，胃痛，夏秋不發(fā)，陰內(nèi)陽(yáng)外也。當(dāng)冬寒驟加，宜急護(hù)其陽(yáng)，用桂枝附子湯。處方：桂枝，炙草，煨姜，南棗，附子（《雜病治療大法》）。

2、治張某，16歲。暮春感冒，惡寒發(fā)熱，手足厥冷。左手三部脈浮而弱，右手三部脈遲而弱。先生診為傷風(fēng)夾陰，以桂枝附子湯煎成熱服，溫覆取汗。病者服藥后身稍煩躁，即揭去衣被。次日診時(shí)，脈仍浮弱。先生曰：地郁蒸而鬧作，人身內(nèi)煩而汗作，氣機(jī)之動(dòng)也。今四肢陽(yáng)回，將外人之邪驅(qū)向皮毛，不令汗出，營(yíng)衛(wèi)何由得和?風(fēng)寒何自而解?用前藥再進(jìn)，出透汗而愈。天下有服藥不合法，服藥不忌口，宜多而少，宜少而多，反歸咎于方不對(duì)證者，往往類是。

3、又治一熊姓友人，咳嗽發(fā)熱，頭背手足惡寒。診得六脈沉弱。傷寒書云：少陰脈沉反發(fā)熱，麻黃附子細(xì)辛湯。今因氣虛脈弱，故不用麻黃細(xì)辛，而用桂枝附子湯，二劑而愈（《尚友堂醫(yī)案》）。

4、謝映廬治一熊姓半歲小兒，肌膚嬌嫩，笑舞愛人。一日患傷風(fēng)小恙，鼻塞咳嗽，醫(yī)以二陳蘇防之屬，因而得汗，即至嗽聲不出，氣急神揚(yáng)，尚以不嗽為效，蓋不知外感，以有嗽為輕，以無(wú)嗽為重。又誤進(jìn)蘇子、枳殼之屬，下咽未久，忽然目珠上瞪，四肢抽掣；又誤進(jìn)鎮(zhèn)驚丸，諸醫(yī)見其小水短少，更與疏風(fēng)之藥，加入淡滲之味。繼因見病急未服，危迫之頃，先自謝罪，忙請(qǐng)先生診。遂疏桂枝附子湯與服，爾時(shí)變證愈出，忙煎灌之，一劑而風(fēng)痙自止，再劑而諸恙悉痊。嗟嗟，藥只一方兩劑，而成功旦夕者，原有自耳，此正分經(jīng)用藥之妙也（《得心集醫(yī)案》）。

5、《藍(lán)軒醫(yī)談》載清川玄道家有中風(fēng)奇藥方，為桂枝附子湯或?yàn)躅^桂枝湯加大黃、棕櫚葉，初發(fā)不論虛實(shí)，皆可用，有奇效。

6、本方和甘草附子湯雖然同為風(fēng)濕相團(tuán)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛而設(shè)，但本方更偏于解表而和營(yíng)衛(wèi)，病邪較輕，屬風(fēng)濕合邪滯于經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣機(jī)不暢而然。所以方取桂枝去芍藥湯加重附子，來(lái)振奮少陰與三焦之元陽(yáng)。從“脈浮虛而澀”，可以看由本方溫陽(yáng)達(dá)表，而重在疏通營(yíng)衛(wèi)。只有其人大便硬，小便自利時(shí)，方可去桂加白術(shù)；

7、甘草附子湯則病邪偏重于里，從“掣痛不得屈伸”和“身微腫”可以看出乃寒濕膠結(jié)，故疼痛較重，甚則有手不可近之態(tài)，屬陽(yáng)虛濕滯關(guān)節(jié)，所以不用姜棗之調(diào)營(yíng)和衛(wèi)，而用大量附子溫陽(yáng)補(bǔ)腎，大劑白術(shù)以健脾散濕。同屬由里達(dá)表，但偏重于充實(shí)脾腎，溫經(jīng)止痛。

8、本方以附子用量為重，所以病人之脈當(dāng)沉細(xì)或尺沉微弱。又加入溫陽(yáng)和血、益氣降沖的桂枝去芍藥湯中，所以其脈也可見到浮而虛澀之象。且從桂枝湯去芍藥加附子湯治療“脈促胸滿，（脈）微，惡寒”來(lái)看，本方不過(guò)增加桂、附的劑量而已。所以本方也可用于治療“胸滿、脈微、惡寒”等心臟病人，而對(duì)伴有肢節(jié)疼脹者，療效更高。

另外，本方合防己黃芪湯加赤芍、地龍等治療下肢冷痛、浮腫，壓之血色回復(fù)不好，或汗出、心煩、局部皮膚發(fā)暗、發(fā)紫的脈管炎、靜脈曲張等患者，有時(shí)療效很好。