作者：曹振湯，鞠奕，趙性泉

PPPD發(fā)病機(jī)制尚不清楚，不能歸因于前庭系統(tǒng)的特定結(jié)構(gòu)病變，可能是由于平衡控制和多感覺前庭信息處理的適應(yīng)不良引起。闡述其發(fā)病機(jī)制有助于理解潛在的治療策略。

PPPD通常由急性事件所觸發(fā)，包括前庭危機(jī)、暈厥前狀態(tài)、驚恐發(fā)作等，對(duì)突發(fā)頭暈或感覺到的不穩(wěn)感的生理反應(yīng)是平衡控制的自動(dòng)改變，即采取急性適應(yīng)，包括高風(fēng)險(xiǎn)姿勢(shì)控制策略（如僵硬的站姿、短步幅等）、視覺-軀體感覺依賴（空間定向依賴于視覺和軀體感覺而非前庭輸入）、環(huán)境警覺性提高。正常情況下，姿勢(shì)控制系統(tǒng)會(huì)在一段時(shí)間后重新適應(yīng)（re-adapt）并恢復(fù)正常功能。然而PPPD患者會(huì)形成適應(yīng)不良（maladaptation）的惡性循環(huán)進(jìn)而導(dǎo)致持續(xù)性癥狀（圖1）。增加的自我監(jiān)測(cè)會(huì)干擾自動(dòng)化運(yùn)動(dòng)控制并出現(xiàn)過度代償運(yùn)動(dòng)，可能導(dǎo)致步態(tài)障礙。同時(shí)，對(duì)頭暈和不穩(wěn)感的恐懼會(huì)使感覺傳入信息扭曲和整合異常。近乎跌倒和主觀性頭暈會(huì)加劇跌倒恐懼、焦慮和回避行為，并且出現(xiàn)維持異常姿勢(shì)的控制策略。圖1顯示PPPD適應(yīng)不良的發(fā)病機(jī)制和可采取的相應(yīng)治療方法。

醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問患者病情，識(shí)別PPPD患者的核心臨床癥狀，同時(shí)評(píng)估其常見的合并癥，如頸部僵硬不適、疲勞、功能性步態(tài)障礙、恐慌癥、焦慮癥等，針對(duì)PPPD發(fā)病機(jī)制的不同環(huán)節(jié)采取相應(yīng)的治療方法，進(jìn)而打破適應(yīng)不良的惡性循環(huán)，改善患者頭暈、不穩(wěn)癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前采用的治療方法包括患者教育、前庭康復(fù)治療（VRT）、認(rèn)知-行為治療（CBT）、藥物治療、電刺激及聯(lián)合治療。

患者教育?與結(jié)構(gòu)性疾病相比，患者對(duì)功能性疾病的診斷和潛在機(jī)制的充分了解，對(duì)于治療至關(guān)重要。一項(xiàng)針對(duì)13例PPPD患者的訪談顯示，患者不能很好地理解該疾病，一些患者甚至將“持續(xù)性”理解為“預(yù)后不佳”。因此，與患者的溝通和教育是成功治療的基礎(chǔ)。

首先，醫(yī)生與患者進(jìn)行診斷溝通，建議告知患者疾病診斷名稱，并且注意以下方面：①診斷根據(jù)陽(yáng)性體征，并非僅根據(jù)陰性癥狀和檢查結(jié)果做出的排除性診斷；②雖然觸發(fā)事件會(huì)導(dǎo)致PPPD的發(fā)生，但引起癥狀的并非其事件所遺留的損害，因此，即使檢測(cè)到遺留的前庭功能損害，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)PPPD的可逆性；③心理因素在PPPD發(fā)病中具有重要作用，但某些患者對(duì)涉及“心理”相關(guān)的內(nèi)容較敏感，醫(yī)生應(yīng)避免過度強(qiáng)調(diào)；④可采用舉例或比喻的方式，如類似于站在令人目眩的高度所經(jīng)歷的不平衡的感覺，也可將頭暈的出現(xiàn)理解為大腦“軟件”問題，而非“硬件”故障，治療目的是“訓(xùn)練大腦”，采用一個(gè)典型病例為患者解釋該疾病，也可以通過圖1的展示，使患者充分了解PPPD的發(fā)病機(jī)制，并引入相關(guān)的疾病治療方法；⑤在條件允許時(shí)，盡可能向患者證實(shí)并解釋臨床體征，如可以通過轉(zhuǎn)移注意力減少患者身體擺動(dòng)，通過倒走、跑步等方式使步態(tài)恢復(fù)正常，不僅可向患者提供陽(yáng)性體征，同時(shí)表明癥狀的可逆性，也可為認(rèn)知-行為治療提供依據(jù)；⑥PPPD是可以治愈的，但需考慮患者的依從性和治療時(shí)長(zhǎng)，醫(yī)生在與患者的溝通中，避免過度樂觀，防止患者在初始治療失敗后自信心受打擊。其次，健康的生活習(xí)慣，包括良好的睡眠衛(wèi)生、體育鍛煉和均衡飲食也有助于緩解焦慮和改善心理狀況，間接幫助患者擺脫PPPD適應(yīng)不良的惡性循環(huán)。另外，為了加強(qiáng)患者教育，可將PPPD相關(guān)知識(shí)制作成為印刷版本的簡(jiǎn)報(bào)，這種書面信息可幫助患者逐漸理解該疾病，具體可參考功能性神經(jīng)疾病：患者指南(https://www./dizziness/ 4594358005)。

VRT　在直立姿勢(shì)、主動(dòng)/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、視覺刺激下會(huì)加重PPPD患者臨床癥狀，基于PPPD及其前驅(qū)疾病的研究顯示，PPPD患者會(huì)發(fā)生姿勢(shì)控制策略的改變和步態(tài)異常。PPV患者靜止站立時(shí)肌肉收縮增加，行走時(shí)表現(xiàn)為高頻率低振幅的姿勢(shì)擺動(dòng)，步態(tài)表現(xiàn)為“謹(jǐn)慎步態(tài)（cautious gait）”的特征，與健康對(duì)照組相比，其步速、步頻、步幅明顯降低，雙支撐相百分比增加，閉眼狀態(tài)下更明顯。因此，PPPD患者十分有必要進(jìn)行VRT，使姿勢(shì)平衡系統(tǒng)逐漸恢復(fù)。

VRT是一系列物理治療的總稱，旨在有效提高患者的前庭覺、視覺和本體感覺對(duì)平衡的協(xié)調(diào)控制能力，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能，從而緩解或消除患者的頭暈、眩暈和不穩(wěn)癥狀。PPPD患者的VRT是通過凝視穩(wěn)定鍛煉、習(xí)服訓(xùn)練和放松技術(shù)使處于“高度警覺”狀態(tài)的平衡控制系統(tǒng)脫敏。針對(duì)不同的加劇因素，可采用不同的訓(xùn)練方法以提高治療效率，具體如下：①針對(duì)頭暈-警覺-焦慮反應(yīng)的脫敏，可采用放松運(yùn)動(dòng)，例如膈式呼吸或自生訓(xùn)練（autogenic training）；②針對(duì)視覺刺激或運(yùn)動(dòng)敏感的脫敏，可采用頭戴式顯示器或墻壁投影儀進(jìn)行模擬鍛煉，或采用更簡(jiǎn)單的方法，即讓患者坐著旋轉(zhuǎn)帶條紋的雨傘，向上凝視15-30 s，然后停止，站立2 min；也可采用凝視穩(wěn)定訓(xùn)練，將視覺固定在目標(biāo)上，進(jìn)行從水平到垂直的頭部旋轉(zhuǎn)或線性運(yùn)動(dòng)，背景逐漸從空白變?yōu)槠灞P格或移動(dòng)視景；③針對(duì)繼發(fā)的功能性步態(tài)障礙，可從簡(jiǎn)單的步行鍛煉（如平坦地面行走）開始，逐漸增加動(dòng)作難度（如倒走、跑步、滑動(dòng)），也可采取分散注意力（執(zhí)行雙重任務(wù)，如行走時(shí)計(jì)算或描述動(dòng)物、蔬菜的名字等），使PPPD患者步態(tài)逐漸恢復(fù)正常。

VRT可減少60%-80%的前庭癥狀，進(jìn)而緩解患者的焦慮和抑郁，為獲得最大效益應(yīng)進(jìn)行至少3-6個(gè)月的治療。Thompson等對(duì)26例患者進(jìn)行包括平衡、視覺運(yùn)動(dòng)刺激、頭部/身體運(yùn)動(dòng)刺激的VRT訓(xùn)練，其中超過50%的患者有效，尤其是針對(duì)頭部/身體運(yùn)動(dòng)刺激的訓(xùn)練。Morsid等比較了42例CSD患者接受VRT前后的動(dòng)態(tài)姿勢(shì)描記圖，發(fā)現(xiàn)其異常率由79%下降至33%，并且79%的患者主訴癥狀改善。Nada等研究顯示66.7%的PPPD患者對(duì)VRT有效，治療無效的患者病程更長(zhǎng)、病情更重、加重因素更復(fù)雜。但應(yīng)注意的是，VRT方案需緩慢進(jìn)行并逐漸增加，過于激進(jìn)的方案可能會(huì)加劇癥狀并影響患者依從性。

CBT　3項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，急性前庭神經(jīng)炎或良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)作期和發(fā)作期后對(duì)頭暈的高度焦慮，可預(yù)測(cè)患者在3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月持續(xù)性頭暈的出現(xiàn)。也有研究顯示通過分散注意力，PPV患者的肌肉收縮和姿勢(shì)控制可恢復(fù)正常。因此，在PPPD演變過程中，對(duì)觸發(fā)事件的高度焦慮是其關(guān)鍵的初始病理生理反應(yīng)，早期有針對(duì)性地進(jìn)行CBT，可以抵消這一效應(yīng)。

進(jìn)行CBT需注意以下方面：①引導(dǎo)患者在生理、情感和社會(huì)心理層面進(jìn)行自我觀察，使患者認(rèn)識(shí)異常的姿勢(shì)控制（如僵硬的站姿、視覺依賴）和對(duì)正常姿勢(shì)的過度反應(yīng)（如自發(fā)性身體晃動(dòng)），可以通過脫敏練習(xí)增加對(duì)不平衡的耐受性，避免采取高風(fēng)險(xiǎn)姿勢(shì)控制策略；②識(shí)別和評(píng)估患者對(duì)頭暈的認(rèn)知-情緒反應(yīng)，通過放松方式指導(dǎo)患者在頭暈時(shí)作出冷靜的反應(yīng)，進(jìn)而減少恐慌和不良心境；③識(shí)別和評(píng)估心理因素，例如跌倒恐懼、社交恐懼和回避行為，可適當(dāng)采用暴露療法進(jìn)行糾正；④治療目標(biāo)應(yīng)是減少殘障和使日常生活正常化，而不僅僅是緩解癥狀。

多項(xiàng)研究表明CBT對(duì)PPPD患者的治療是有效的，尤其對(duì)合并焦慮的患者，但是療效可能不持久。一項(xiàng)研究針對(duì)41例CSD患者，在觸發(fā)事件發(fā)生后的8周內(nèi)進(jìn)行每周1次、連續(xù)3周的CBT后，75%的患者頭暈相關(guān)癥狀和功能殘疾顯著改善，并且在1個(gè)月和6個(gè)月隨訪時(shí)效果仍然顯著。Holmberg等研究表明，接受CBT的患者，結(jié)束治療時(shí)癥狀顯著好轉(zhuǎn)，但隨訪1年后發(fā)現(xiàn)治療作用不能長(zhǎng)期維持。雖然CBT的長(zhǎng)期療效尚不確定，但其有效性已被多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，目前CBT常與VRT、藥物治療聯(lián)合應(yīng)用于PPPD患者。

藥物治療?3/4的PPPD患者合并焦慮，焦慮相關(guān)的人格特質(zhì)或既往焦慮病史可能是PPPD發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素。與非頭暈患者相比，PPPD患者具有高神經(jīng)質(zhì)、低內(nèi)向型的性格，同時(shí)焦慮更嚴(yán)重。正常人的中樞前庭通路與焦慮相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間存在重疊，焦慮相關(guān)的神經(jīng)皮質(zhì)包括杏仁核、島葉、前扣帶回、前額葉皮質(zhì)、額上下回等，這些結(jié)構(gòu)與情緒密切相關(guān)，其功能障礙可影響神經(jīng)傳導(dǎo)通路，進(jìn)而影響人體的前庭反射、姿勢(shì)控制和平衡功能。目前一項(xiàng)功能磁共振成像（fMRI）研究發(fā)現(xiàn)，給予對(duì)內(nèi)向型和神經(jīng)質(zhì)性格的正常人前庭刺激后，其前庭皮質(zhì)和焦慮相關(guān)腦區(qū)之間的功能連接增加。

基于上述機(jī)制，目前藥物治療以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）或選擇性5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRI）等抗焦慮、抑郁藥物作為主要選擇。多項(xiàng)前瞻性、開放標(biāo)簽的臨床試驗(yàn)表明，SSRI和SSNRI對(duì)PPPD患者有效，在完成8-12周治療的患者中，85%的癥狀明顯改善，但尚未進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。與許多功能性疾病一樣，1/5的患者可能對(duì)藥物特別敏感，其不良反應(yīng)常導(dǎo)致在用藥期間停藥，因此，此類人群用藥的平均劑量一般低于藥物批準(zhǔn)劑量的50%，且劑量需要緩慢增加，具體藥物劑量見表1。通常從1種SSRI開始，然后在第1種SSRI無效或耐受性差的情況下?lián)Q用第2種SSRI，之后再建議切換到SSNRI。臨床反應(yīng)通常在8-12周后出現(xiàn)，如果有效，藥物應(yīng)持續(xù)至少1年。性別、年齡和疾病嚴(yán)重程度均會(huì)影響藥物治療效果，女性治療效果優(yōu)于男性，按照亞組分析，焦慮程度輕的年輕男性患者的治療效果較好。由于PPPD的康復(fù)依賴于前庭和平衡控制系統(tǒng)的“再適應(yīng)”，因此，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用前庭抑制劑如苯二氮?類藥物和抗組胺藥物。

電刺激?基于體素的形態(tài)學(xué)研究顯示，PPPD患者前額葉背外側(cè)灰質(zhì)體積發(fā)生改變，其可能是慢性前庭癥狀的適應(yīng)不良和調(diào)節(jié)機(jī)制的反應(yīng)。Palm等對(duì)PPV患者進(jìn)行經(jīng)顱直流電刺激（tDCS），刺激部位為左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)，每次30 min，共刺激5 d，治療期間患者頭暈相關(guān)殘障改善，但未進(jìn)行隨訪。最近研究發(fā)現(xiàn)前庭電刺激（GVS）可能有助于識(shí)別前庭感知的閾值并調(diào)節(jié)PPPD患者的前庭-脊髓反射，未來能否用于治療值得探索。

PPPD患者常伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、心率加快和出汗，因此，Eren等選用非侵入性迷走神經(jīng)刺激術(shù)（nVNS）治療難治性PPPD患者，即藥物和CBT均無效者。結(jié)果顯示與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，刺激組患者生活質(zhì)量明顯提高，抑郁水平和頭暈嚴(yán)重程度下降，身體擺動(dòng)減少。但該研究存在一定局限性，未能通過假刺激來避免神經(jīng)刺激的安慰劑效應(yīng)，未納入非難治性患者。

聯(lián)合治療?研究發(fā)現(xiàn)VRT聯(lián)合CBT可以顯著改善PPV患者的頭暈殘障和焦慮抑郁；一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究比較了單用舍曲林和舍曲林與CBT聯(lián)合的治療效果，顯示聯(lián)合治療在改善眩暈殘障、焦慮抑郁方面明顯優(yōu)于單用舍曲林，在4周和8周時(shí)療效依然存在，并可提高患者依從性，降低藥物劑量和不良事件發(fā)生率。采用患者教育、CBT、VRT和抗抑郁藥物聯(lián)合的治療方法，隨訪1年后仍有78%的患者頭暈癥狀有所改善。最近有研究采用接受與承諾療法和前庭康復(fù)聯(lián)合治療PPPD患者，其療效可維持6個(gè)月。以上研究提示，聯(lián)合目前可用的多種治療方法可能有益于患者接受全面的診斷評(píng)估；其次，聯(lián)合治療可能需要數(shù)周至數(shù)月才能取得效果；最后，聯(lián)合治療也許可以使療效持續(xù)。

PPPD是常見的慢性功能性前庭疾病，目前治療主要基于前驅(qū)疾病的小樣本臨床研究，未來需要大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行治療方法的探討，同時(shí)隨著功能影像技術(shù)的發(fā)展，可能為新型神經(jīng)調(diào)控治療提供潛在影像靶點(diǎn)。