益氣活血、溫陽利水是心衰的重要治則。

基本處方為：黨參15～30g，黃芪15～30g，益母草10～15g，澤蘭10g，丹參20g，紅花10g，桂枝6～10g，北五加皮4～10g，制半夏10g。在此方基礎(chǔ)上，根據(jù)不同證型進(jìn)行加減。方中以黨參、黃芪益氣，益母草、澤蘭、丹參、紅花活血利水，桂枝、北五加皮溫陽利水，制半夏化痰止嘔。在臨床上具體可將心衰分為6個證型進(jìn)行論治：

一、氣虛血瘀證

心悸怔忡，胸脅作痛，腹脹痞滿，咳嗽氣短，勞則心悸加重，氣短。兩顴暗紅，口唇發(fā)紺，脅下積塊，舌紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄白，脈沉弱或結(jié)代。治宜益氣活血，健脾利水。處方：補(bǔ)陽還五湯和五苓散加減。用藥：黃芪，當(dāng)歸，丹參，澤蘭，澤瀉，茯苓，白術(shù)，桑白皮，葶藶子。若氣虛明顯，氣短乏力者加黨參。若水腫甚，小便量少者，加車前子，五加皮。

二、氣虛陽虛證

心悸，喘息動則尤甚，脘腹冷痛，四末不溫，下肢水腫，尿少。脅下積塊，觸之即痛，口舌、爪甲紫暗。苔薄白膩，舌胖，脈沉弱。治宜益氣活血，溫陽利水。以真武湯合五苓散加減用藥：黃芪，澤蘭，桑白皮，葶藶子，干姜，桂枝，蒼術(shù)，白術(shù)，紫蘇子，車前子，茯苓。氣虛重者，加生曬參補(bǔ)氣。若水腫重者，加豬苓，澤瀉，五加皮。

三、水泛心肺證

心動悸，靜息狀態(tài)下亦可見，喘息不得臥，咳吐白色泡沫痰。畏寒肢冷，身疲倦怠，腰以下水腫，脅下積塊，觸之即痛，口干不欲飲。唇舌紫暗，爪甲至節(jié)紫暗，苔白膩水滑，脈沉無力或結(jié)代。治宜益氣活血，溫陽利水，化飲定喘。小青龍湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。藥物：麻黃，芍藥，細(xì)辛，干姜，甘草，澤蘭，桑白皮，葶藶子，桂枝，白術(shù)，豬苓，茯苓，車前子，白果，白芥子。兼有氣虛者，加黨參、黃芪等益氣。兼有畏寒肢冷者，加用附子溫陽散寒。若痰濁內(nèi)停于肺，日久化熱，而見咳嗽喘促，痰多黏稠色黃或黏稠痰難咳出者，可用麻杏石甘湯和葦莖湯加減。

四、氣陰兩虛證

心悸氣短，勞則加重，自汗脅下腫塊，下肢水腫按之不起，倦怠嗜臥。盜汗兩顴暗紅，虛煩不眠，五心煩熱。舌暗紅，苔少或剝脫，脈沉細(xì)結(jié)代。治法：益氣活血，育陰安神。生脈飲合炙甘草湯加減。藥物：黨參，麥冬，五味子，黃芪，澤蘭，女貞子，桑白皮，葶藶子，合歡皮，遠(yuǎn)志，酸棗仁，知母。若盜汗明顯，應(yīng)加浮小麥、胡黃連等滋陰斂汗。

五、氣血兩虛證

心悸氣短，動則心悸，神疲乏力，食欲欠佳，食后腹脹，腰酸腿軟，腰以下腫，脅下積塊質(zhì)硬。頭暈眼花，面色無華，記憶力差，不寐多夢。舌暗淡體胖，有齒痕，脈沉細(xì)。治法：益氣養(yǎng)血安神。方以八珍湯合五苓散加減。藥物：黨參，黃芪，當(dāng)歸，赤芍，白芍，雞血藤，桑白皮，葶藶子，澤蘭，遠(yuǎn)志，炒棗仁，茯神木，車前子，桂枝，白術(shù)，茯苓。兼有形寒肢冷，腹中隱痛者，加桂枝，干姜溫中助陽。血虛甚者，加熟地、阿膠、紫河車并重用黃芪益氣生血。

六、陽氣虛脫證

氣喘吸促，呼多吸少，尿少水腫，煩躁不安，不得平臥，面色蒼白或晦暗，張口抬肩，汗出如油，昏迷不醒，四肢厥逆或昏厥譫妄，舌質(zhì)紫暗，苔少，脈微細(xì)欲絕或沉遲不續(xù)。治法：回陽固脫。方藥：參附龍牡湯加減。用藥：人參，炮附子，煅龍骨，煅牡蠣，麥冬，五味子，山萸肉。若有水腫者，加北五加皮、豬苓、茯苓等利水消腫。若神昏不醒者，加麝香、蘇合香等芳香開竅?？梢陨}注射液及西藥并用以搶救生命。

頑固性心力衰竭患者在治療時常使用大量的利尿藥，極易導(dǎo)致津液損傷、陰液損耗。到晚期更易表現(xiàn)出陰陽俱虛、氣陰不足之征，故可酌情應(yīng)用養(yǎng)心陰、斂心氣的藥物。臨床觀察，用補(bǔ)氣、活血、利水之中藥可降低血液黏稠度，提高脈壓差，改善心功能使氣血運(yùn)行通暢，血瘀水停自除。實(shí)際上，益氣活血、溫陽利水之劑與強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管的西藥有共同的協(xié)同作用，促進(jìn)心肌收縮力、減輕心臟前后負(fù)荷、提高有效循環(huán)血量、改善微循環(huán)、促進(jìn)細(xì)胞代謝，從而縮短了病程，提高療效。

附：秘驗(yàn)方介紹

自擬方

【組成】黨參15g 生黃芪20g 澤蘭15g 葶藶子15g 丹參20g 紅花10g桂枝6～10g 北五加皮4～10g 制半夏10g

【功效】益氣活血、溫陽利水。

【主治】氣虛血瘀、陽虛水泛之心衰。癥見心悸，喘息動則尤甚，脘腹冷痛，四末不溫，下肢水腫，尿少。口舌、爪甲紫暗。苔薄白膩，舌胖，脈沉弱。

【用法】水煎服，每日1劑。

【方解】方中以黨參、黃芪益氣，益母草、澤蘭活血利水，桂枝、葶藶子、北五加皮溫陽利水，制半夏化痰止嘔，丹參、紅花活血化瘀。

【加減】如咳嗽喘息不得臥者，加炙麻黃、蘇子、葶藶子、桑白皮、白果等；水腫明顯伴咳吐稀白痰涎，加白術(shù)、茯苓、豬苓、車前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品；若陽虛畏寒肢冷明顯者，加附子、仙茅、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)腎陽；久服桂枝者易出現(xiàn)咽干口燥之象，可加麥冬以免溫燥；有陰虛表現(xiàn)者去桂枝，加麥冬、五味子；頑固性心衰、心臟擴(kuò)大者，北五加皮用量宜少；有嘔吐者加竹茹、生姜；若見陽脫，可用生脈飲、四逆湯合方以益氣回陽救逆，并配合相應(yīng)的急救藥。

【點(diǎn)評】在心衰的治療中，強(qiáng)調(diào)應(yīng)重用益氣藥，同時注重溫陽藥、活血藥、利水藥、理氣藥、養(yǎng)心陰斂心氣藥的應(yīng)用。因心主血脈，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，故宜重用益氣藥。心氣虛、心陽衰微是心衰的主要病因病機(jī)，日久可致脾腎亦虛，用溫補(bǔ)腎陽、溫通心陽的藥可化氣行水。心氣虛心陽虛衰導(dǎo)致血行不利、血脈瘀阻，在整個治療過程中均應(yīng)注重應(yīng)用活血藥。心陽虛，肺脾腎亦虛，可見水液運(yùn)化不利、氣化不能，最終水液代謝失調(diào)出現(xiàn)水腫、咳喘等癥，利水藥的應(yīng)用對于消退水腫、改善癥狀至關(guān)重要。心氣虛者，多有氣滯血瘀、血脈瘀阻，宜應(yīng)用理氣藥，且理氣藥有助于提高活血利水藥的療效。

【驗(yàn)案】1．患者，男，52歲。

冠心病史11年，近1年來出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐起后可緩解，自覺發(fā)作時心悸，乏力，雙下肢脹，口唇發(fā)紺，時有氣短，近半月來因勞累諸癥加重?，F(xiàn)癥：精神倦怠，呼吸困難，胸悶氣短，心悸，動則加重，乏力，雙下肢脹，納差，大便秘結(jié)，夜寐不安。查體：血壓113/83mmHg，心率80次/分，兩下肺可聞及細(xì)小水泡音。舌體胖而暗淡，有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)弱。辨證為氣虛血瘀水停。治以益氣活血利水法。處方：黨參15g，生黃芪20g，澤蘭15g，車前子（包煎）15g，豬茯苓15g，葶藶子（包煎）15g，桑白皮10g，丹參20g，紅花10g，桃仁10g，遠(yuǎn)志10g，炒棗仁15g，郁金10g，枳殼10g，赤芍10g。服14劑諸癥平。

【按語】本患為喘癥，因心病日久，心氣虛，心陽衰微，致脾腎陽虛，故活動后則胸悶，心悸，氣短；脾腎陽虛，脾失健運(yùn)，無力腐熟水谷則納差；水液運(yùn)化不利，溫煦不足則四肢發(fā)脹；心主血脈，心氣虛則血脈運(yùn)行不暢形成血瘀見舌質(zhì)紫暗。證屬氣虛血瘀水停。方中以黨參、生黃芪益氣；車前子、豬茯苓、葶藶子、澤蘭、桑白皮健脾瀉肺利水；丹參、紅花、桃仁、赤芍、郁金、枳殼活血通絡(luò)；遠(yuǎn)志、炒棗仁養(yǎng)心安神，療效滿意。

2．李某，男，52歲，1984年11月14日入院。1970年患“風(fēng)濕性心臟病，風(fēng)濕活動”，1972年始出現(xiàn)“心衰”“心房纖顫”，間斷服用地戈辛、利尿劑。1981年心衰加重，每天服用地戈辛片0.25mg，但因用后惡心嘔吐，致心衰加重，遂來求中醫(yī)治療。來時心悸喘息不得臥，咳吐白色泡沫痰，量多，咳時伴大汗出，乏力肢冷，食欲欠佳，口干欲飲，舌質(zhì)紫暗、苔白膩，脈沉細(xì)促。檢查：心率116次/分，心律絕對不齊，強(qiáng)弱不等，二尖瓣區(qū)可聞及Ⅲ級收縮期及舒張期雜音，兩肺底可聞及細(xì)小濕性啰音，肝于肋下1.5cm、質(zhì)中等硬、有觸痛，下肢水腫（++），口唇爪甲紫紺。超聲心動圖證實(shí)為風(fēng)心病、二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，以狹窄為主。心功能測定，PEP/LVET=0.6943。辨證分析：病因久居潮濕之地，加之勞倦過度，而患風(fēng)濕痹證，復(fù)感外邪內(nèi)舍于心，而致心悸，病久脾腎陽虛、脾失健運(yùn)、腎失氣化、水飲內(nèi)停、上犯心肺、外溢肌膚而致病情加重。治當(dāng)益氣活血、溫陽利水、化痰定喘，處以上方加減。服藥3劑后，咳喘減輕，尿量增加。再進(jìn)3劑，已能平臥，不喘，心不慌，食欲大增。

【按語】上方用治心力衰竭，服3～5劑，心衰癥狀基本緩解，病情明顯好轉(zhuǎn)。其主藥為北五加皮，據(jù)研究，北五加皮含有強(qiáng)心苷，其粗苷作用與毒毛旋花子苷K相似，有增強(qiáng)心肌收縮力和減慢心率的作用，但過量易致中毒。臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)體重大小酌情用量，成人體重約50kg者，一般每劑4g，開始服2天后酌情增減。另外，對頑固性心衰、心臟擴(kuò)大，對洋地黃類藥耐受量小者，北五加皮的用量亦小。該藥部分患者服后會惡心嘔吐，故佐制半夏；吐甚者，可加用竹茹、生姜；咳嗽喘息不得臥者，酌加蘇子、白果、麻黃等；若水腫明顯、伴咳吐稀白泡沫痰者，可酌加白術(shù)、茯苓、豬苓、車前子、蘇子、白芥子等，健脾利水、祛痰；若陽虛明顯、畏寒肢冷者，可酌加菟絲子、仙茅、補(bǔ)骨脂等，溫補(bǔ)腎陽，或酌加桂枝，佐以麥門冬；若有陰虛表現(xiàn)者，去附子片，加麥門冬、五味子等；若見陽脫，可用生脈、四逆合方，以益氣回陽救逆。

（馬莎 整理